Актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения хронического эндометрита (ХЭ) определяется установленной распространенностью ХЭ у женщин с неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (от 13 до 83,3%) и невынашиванием беременности (от 27 до 42% случаев) [1—3].

Вопросы повышения эффективности программ ЭКО остаются актуальными. В связи с этим сохраняется значимость проблемы изучения Х.Э. Хроническое течение воспалительного процесса в слизистой оболочке полости матки характеризуется постоянством нарастания процессов фиброзирования в строме, нарушением трофики слизистой оболочки, изменением состава иммунных клеток стромы, неизбежным нарушением рецептивности эндометрия [4] и децидуализации стромы [5].

Выделенные ранее две клинико-морфологические формы ХЭ — полипоидный и фолликулярный (лимфофолликулярный) — позволили нам выдвинуть гипотезу о различии их патогенеза, в частности, о важной патогенетической связи фолликулярного эндометрита с аутоиммунными нарушениями как клинико-морфологической формы, требующей индивидуального диагностического и лечебного подхода при выборе тактики диагностики и лечения [6].

Цель исследования — выполнить сравнительный анализ показателей локального иммунного ответа в эндометрии и клинического течения двух клинико-морфологических форм ХЭ у женщин с неудачными попытками ЭКО.

В группу исследования и протокол ЭКО включены 245 женщин (средний возраст 35,7±3,2 года) с двумя клинико-морфологическими формами ХЭ: полипоидным (ХПЭ) — 214 (88,4%) женщин и фолликулярным (ХФЭ) — 31 (11,6%) женщина. Диагноз Х.Э. установлен на основании комплексного гистологического и иммуногистохимического исследования соскобов из полости матки в первой фазе менструального цикла (с 5-го по 9-й день менструального цикла). Установление клинико-морфологических форм ХЭ выполнялось при комплексной оценке гистероскопических и гистологических данных по предложенному ранее алгоритму [6]. Для гистологического исследования соскобы фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине, гистологическую проводку тканевых фрагментов эндометрия осуществляли через серии изопропилового спирта в гистологическом процессоре Leica ASP 200 (Leica Microsystems GmbH, Германия) и заливали в парафин. Срезы толщиной 3—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, заключали в бальзам.

Иммуногистохимическое исследование выполняли в автоматизированном аппарате Bond-Max Leica (Leica Microsystems GmbH, Германия) с использованием полимерной системы NovoLink (NovoLink UK Ltd Company, Великобритания) и моноклональных мышиных антител фирмы (DAKO, Дания). В эндометрии определяли показатели локального иммунного ответа: СD20 (В-лимфоциты), CD138 (плазматические клетки), CD56 (HK-Т-лимфоциты), CD16 (HK-T лимфоциты), HLA-DR II типа (маркер активации иммунокомпетентных клеток) путем прямого подсчета окрашенных клеток с помощью микроскопа Leica DM2000 (Leica Microsystems GmbH, Германия) при увеличении 400 (10×40).

Лечение пациентов проводили по стандартизированной схеме комплексной терапии ХЭ, которая включала антибактериальную терапию в соответствии с рекомендациями CDC: Sexually Transmitted Diseases, 2015 и European guideline for the management of pelvic inflammatory disease, 2012) [7]. Противовоспалительную, метаболическую, иммуномодулирующую терапию (азоксимера бромид, иммуноглобулин человека) сочетали с физиотерапевтическими методиками (лазертерапия, магнитотерапия по стандартной методике, 2 последовательных курса лечения по 10—15 процедур). Для статистического анализа использовали программы Statistica 10 (непараметрический критерий Манна—Уитни), LePAC (интервальное оценивание долей, их разностей, их отношений и отношений шансов за/против).

ХФЭ по сравнению с ХПЭ характеризовался статистически значимым увеличением в эндометрии количества НК-лимфоцитов (CD56, CD16), HLA-DR (II), В-лимфоцитов (СD20) и плазматических клеток (CD138) (тест Манна—Уитни, р<0,001) (рисунок).

После курса проведенной терапии беременность наступила у 12 (из 31) женщин с ХФЭ, при этом у 7 (23%) из них на раннем сроке беременность замерла. Прогрессирующая беременность завершилась родами у 5 (16%) женщин с ХФЭ (таблица). Беременность наступила у 90 (из 214) женщин с ХПЭ и из них у 8 (4%) женщин на раннем сроке беременность замерла, у 82 (38%) пациенток завершилась родами (см. таблицу).

В обеих группах частота отсутствия беременности и прогрессирующей беременности, завершившейся родами, статистически неразличима (p>0,001). Количество случаев замершей беременности в раннем сроке у женщин с ХФЭ почти в 6 раз выше, чем у женщин с ХПЭ (ОР 5,8; 95% ДИ от 1,8 до 15,1; p=0,0004).

При ХПЭ постоянным диагностическим признаком является развитие на поверхности слизистой разрастаний эпителия в виде ворсинок, микрососочков с развитием микрополипоза, что свидетельствует о рецидивирующей воспалительной реакции поверхностного эпителия, его пролиферации в сочетании с фиброзом стромы. Для ХФЭ (прежнее название — лимфофолликулярный эндометрит) характерны отсутствие микрополипоза слизистой оболочки и прогрессирующее фолликулообразование в эндометрии с формированием одиночных или множественных лимфоидоподобных фолликулов из СD20 (В-лимфоцитов), в связи с чем корректно именовать данную форму как фолликулярный эндометрит [6]. Тем не менее морфогенез и значение лимфоидных фолликулов в эндометрии остаются малоизученными, распространенность их варьирует от 9 до 19,5% [8, 9].

Результаты исследования показали, что ХФЭ характеризуется выраженным иммунным ответом. Это подтверждается статистически значимым увеличением в эндометрии количества НК (CD56, CD16)-лимфоцитов, плазматических клеток (CD138), активацией HLA-DR (II)-лимфоцитов по сравнению с ХПЭ. Формирование В (СD20)-лимфоидных фолликулов в эндометрии на фоне лимфоцитарной инфильтрации с активацией HLA-DR (II) в сочетании с фиброзом стромы имеет сходство с аутоиммунными процессами, такими как аутоиммунный тиреоидит [10], ревматоидный артрит [11], экспериментальный аутоиммунный энцефалит [12], что позволяет рассматривать их как патогномоничный признак аутоиммунного воспаления. Выявленные различия клинического течения двух клинико-морфологических форм подтверждаются и результатами ЭКО. Так, наличие у женщин ХФЭ почти в 6 раз увеличивает риск неблагоприятного исхода беременности — замершей беременности.

Таким образом, установленные различия клинического течения и морфогенеза двух клинико-морфологических форм подтверждают различия их патогенеза. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы для теоретического обоснования и практической разработки направленного своевременного лечения женщин с бесплодием, невынашиванием беременности и неэффективностью экстракорпорального оплодотворения.

Авторы выражают благодарность за помощь в статистической обработке данных Н.Н. Хромову-Борисову, ст.н.с. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Участие авторов:

Сбор и анализ клинических данных, реализация программ ВРТ — Д.О., В.К., А.Ф.

Проведение и анализ данных гистологического и иммуногистохимического исследования — В.Э.

Подготовка материала статьи — В.Э., Д.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Эллиниди В.Н. — e-mail: ellinidiv@ramblrer.ru; https://orcid.org/0000-0002-7091-3142

Казанцев А.В. — e-mail: mail@vkazantsev.ru; https://orcid.org/0000-0002-9650-8858

Феоктистов А.А. — e-mail: andrewfeo@mail.ru

Обидняк Д.М. — e-mail: d.m.obidniak@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Обидняк Д.М. —
e-mail: d.m.obidniak@gmail.com