Преждевременные роды (ПР) являются одной из важнейших медико-социальных проблем. В связи с этим перед акушерами стоят следующие задачи: выявление угрожающих преждевременных родов и своевременное лечение во избежание ненадлежащих вмешательств и предотвращения преждевременного рождения детей. Частота П.Р. в развитых странах составляет около 7%, неонатальная смертность — 28% [1, 2]. В зависимости от гестационного срока ПР разделяют на несколько групп: очень ранние ПР (22—27,6 нед), ранние ПР (28—30,6 нед), ПР (31—33,6 нед) и поздние ПР (34—36,6 нед). Известно, что более 40% ПР начинаются с дородового излития околоплодных вод [1, 3, 4]. Причины спонтанных ПР гетерогенны. Важным фактором риска развития ПР является урогенитальная инфекция. В настоящее время большое количество исследований посвящено роли субклинической урогенитальной инфекции в генезе ПР [1, 4—7]. При этом если ранее основное внимание исследователей и клиницистов было направлено на инфекционные заболевания нижнего отдела гениталий, то на современном этапе появляется все больше сообщений о хронической внутриматочной инфекции и ее роли в осложненном течении беременности [4, 7—9]. Внутриматочная инфекция у беременных может быть следствием восходящего инфицирования при наличии инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта, а также персистенции микроорганизмов в эндометрии у женщин с хроническим эндометритом в анамнезе [1, 4]. Известно, что фоновым состоянием для этой патологии является количественное нарушение состава нормальной микрофлоры с развитием дисбиоза влагалища и полости матки, что в дальнейшем можно рассматривать как начальный этап формирования эндогенной инфекции, преимущественно состоящей из условно-патогенной микрофлоры, а именно факультативно-анаэробных бактерий. Концепция современного выявления урогенитальной инфекции включает проведение исследования образцов эндометрия методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Показано, что полость матки у здоровых женщин не является стерильной, как это считалось ранее. Как во влагалище, так и в полости матки в норме преобладают лактобактерии (более 80% от всех бактерий — нормоценоз, 79—20% — умеренный вагиноз, менее 20% — выраженный вагиноз) [8, 9]. Изменение микробиоценоза генитального тракта влияет на исход беременности и развития ПР [8, 9]. Известно, что у женщин с безводным периодом более 7 сут, в отличие от женщин с меньшей продолжительностью безводного периода, увеличивалась частота инфицирования последа, в том числе частота развития плацентарного хориоамнионита, субхориального интервиллузита, мембранита, сосудисто-стромального фунникулита [5]. При этом результаты бактериологического исследования последов не зависели от продолжительности безводного периода. По данным микробиологического исследования, наиболее часто выделялась грамположительная флора: Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis [5].

Цель исследования — определение частоты инфицирования влагалища и полости матки у пациенток группы спонтанных ПР.

Критерии включения в исследование: согласие женщины на проведение исследования; спонтанные ПР в сроке гестации от 22 до 36,6 нед и своевременные роды в сроке гестации от 38 до 41 нед.

Критерии исключения: индуцированные ПР, хронические аутоиммунные заболевания, экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации.

В исследование включены 102 беременные в возрасте 22—45 лет, поступившие на роды в ГБУЗ Москвы «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы в период с 2016 по 2017 г., 90 из которых родоразрешены в сроке 22—36,6 нед (группа спонтанных ПР). Остальные 12 пациенток со своевременными родами в сроке гестации 38—41 нед составили группу сравнения. Проводили сбор жалоб и анамнестических данных пациенток; определяли соматический и гинекологический статус; выполняли клинико-лабораторное, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистологическое исследование последов.

У 24 произвольно выбранных женщин группы спонтанных ПР дополнительно проведен забор отделяемого влагалища (сразу после преждевременного излития вод) и матки (интраоперационно во время операции кесарева сечения) для проведения ПЦР в режиме реального времени. При ПЦР использовали тесты Флороценоз — бактериальный вагиноз и Флороценоз микоплазмы с определением доли лактобактерий из всей бактериальной нагрузки на 10 000 клеток. Выполняли также бактериологическое исследование с целью выявления условно-патогенной микрофлоры, цитомегаловируса и вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов (CMV, HSV-1, HSV-2). Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США). Для оценки непараметрических данных использовали методы — U-критерий Манна—Уитни и коэффициент ранговой корреляции Спирмена; уровень статистической значимости р<0,05.

В зависимости от срока гестации беременные с ПР (n=90) распределены на четыре подгруппы: очень ранние ПР в сроке гестации 22—27,6 нед — 18 (20,0%), ранние ПР в сроке гестации 28—30,6 нед — 8 (8,9%), ПР в сроке 31—33,6 нед — 39 (43,3%) и поздние ПР в сроке гестации 34—36,6 нед — 25 (27,8%) (табл. 1).

Анализ полученных анамнестических данных 90 женщин группы спонтанных ПР показал, что большинство — 64 (71,1%) пациентки — имели осложненный акушерский анамнез (ОАА). Угроза прерывания беременности, неразвивающаяся маточная беременность и самопроизвольное патологическое прерывание беременности отмечены у 28 (31,1%) пациенток, ПР — у 15 (16,7%), операция кесарева сечения — у 15 (16,7%), бесплодие вторичное, женский фактор — у 15 (16,7%), прерывание беременности по медицинским показаниям — у 14 (15,6%), хронический эндометрит и урогенитальная инфекция — у 8 (8,9%), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — у 3 (3,3%), преэклампсия — у 2 (2,2%), антенатальная гибель плода — у 4 (4,4%). ОАА наблюдался в 4,4 раза чаще у женщин возрастной группы 30—39 лет, чем у женщин в возрасте 22—29 и 40—45 лет. Изучена частота развития спонтанных ПР у женщин с ОАА в зависимости от срока гестации (табл. 2).

Во время текущей беременности у 50 (55,6%) пациенток отмечена угроза прерывания беременности. Истмико-цервикальная недостаточность обнаружена у 35 (37,2%) пациенток, при этом 26 пациенткам проводилось лечение (акушерский пессарий — 15, серкляж — 11). Первые роды в 30 лет произошли у 19 пациенток из этой группы. Бесплодие в анамнезе отмечено у 18 пациенток, из них 17 с женским фактором бесплодия проведено ЭКО. Особое внимание при сборе анамнеза у женщин группы спонтанных ПР уделяли перенесенным внутриматочным манипуляциям, включая прерывание беременности по медицинским показаниям. Выяснено, что у 50 (55,6%) женщин в анамнезе были внутриматочные манипуляции, включая прерывание беременности по медицинским показаниям.

По данным анамнеза, у 76 (84,4%) пациенток группы спонтанных ПР отмечены различные гинекологические заболевания (табл. 3).

В зависимости от продолжительности безводного периода пациенток группы спонтанных ПР разделили на четыре подгруппы: до 10 ч (включительно), 11—24, 25—48, 49—76 ч (табл. 4).

Путем операции кесарева сечения родоразрешены 70 из 90 пациенток группы спонтанных ПР.

Большинство пациенток — 67 (74,5%) — родоразрешены в 1-е сутки, 19 (21,1%) — в течение 2-х сут и только 4 (4,4%) пациентки — в период от 49 до 76 ч.

Следующим этапом нашей работы было бактериологическое исследование отделяемого влагалища (сразу при преждевременном излитии вод) и матки (во время операции кесарева сечения), полученного у 24 произвольно отобранных пациенток со спонтанными ПР с помощью ПЦР в режиме реального времени.

Результаты ПЦР отделяемого влагалища и матки в режиме реального времени сопоставили с анамнестическими и акушерско-гинекологическими данными. В качестве группы сравнения использовали образцы от 12 женщин со своевременными оперативными родами в сроке гестации 38—41 нед. Дисбиоз матки выявлен у 18 (75%) пациенток группы спонтанных ПР, бактериальный вагиноз — у 11 (45,8%). В то же время дисбиоз матки обнаружен лишь у 3 (25%) женщин группы своевременных родов, а бактериальный вагиноз не выявлен ни у одной из них (табл. 5).

У 25% женщин группы своевременных родов выявлен дисбиоз в полости матки, у 75% — нормоценоз. При этом у 1 (33,3%) женщины из этой группы дисбиоз связан со снижением количества лактобактерий и наличием в микрофлоре Ureaplasma parvum, у 2 пациенток дисбиоз обусловлен только недостаточным количеством Lactobacillus spp. У 6 (58%) из 9 пациенток с нормоценозом выявлена условно-патогенная бактериально-микотическая микрофлора (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis). У 3 (50%) из 6 женщин бактериальный дисбиоз вызван только бактериальной монокультурой (Gardnerella vaginalis); у 1 (16,7%) обнаружена бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis, S. aureus, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum), еще у 2 (по 16,7%) — бактериально-вирусно-микотическая (Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus и Ureaplasma parvum) и бактериально-микотическая ассоциации (Atopobium vaginae и Ureaplasma parvum) соответственно. У 5 (41,6%) пациенток группы своевременных родов условно-патогенная флора в полости матки не выявлена. У 5 (71,4%) из 7 пациенток условно-патогенная микрофлора представлена монокультурой с низким титром.

У 18 (75%) пациенток группы спонтанных ПР в отличие от пациенток группы со своевременными родами отмечен выраженный дисбиоз матки. У 9 (50%) из 18 пациенток с дисбиозом матки наряду со снижением количества лактобактерий выявлена условно-патогенная микрофлора (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis); еще у 9 (50%) пациенток с дисбиозом условно-патогенные микроорганизмы в полости матки не выявлены. У 11 (45,8%) из 24 пациенток группы спонтанных ПР, обследованных с помощью метода ПЦР в режиме реального времени, выявлена условно-патогенная микрофлора: из них у 9 пациенток отмечен выраженный дисбиоз; еще у 4 пациенток выявлен нормоценоз. У 2 (18,2%) из 11 пациенток бактериальный дисбиоз вызван монокультурой Gardnerella vaginalis, у 1 (9,1%) пациентки обнаружена бактериально-бактериальная ассоциация (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae), еще у 1 (9,1%) — бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis), у 1 (9,1%) — микотическо-микотическая ассоциация (Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma homini), у 1 (9,1%) — микотическая монокультура (Mycoplasma hominis). У 2 (18,2%) пациенток с нормобиозом выявлена микотическая монокультура (Ureaplasma parvum) и еще у 2 (18,2%) — бактериально-микотическая ассоциация (Gardnerella vaginalis и Ureaplasma parvum). Таким образом, у 11 (45,8%) из 24 женщин группы спонтанных ПР обнаружена условно-патогенная микрофлора в полости матки, представленная преимущественно (66,6%) бактериально-бактериальной и бактериально-микотической ассоциациями.

Получив существенную разницу в характеристике урогенитальной микрофлоры пациенток исследуемых групп, мы на следующем этапе проанализировали ряд анамнестических, клинических и лабораторных данных 24 женщин группы спонтанных ПР и 12 женщин группы своевременных родов. У 19 пациенток группы спонтанных ПР в анамнезе отмечено следующее: 10 случаев прерывания беременности по медицинским показаниям, 2 случая самопроизвольного патологического прерывания беременности, 3 случая неразвивающейся беременности и 4 случая антенатальной гибели плода. Указаны в анамнезе также 2 случая ПР и 1 случай выполнения ЭКО.

По данным анамнеза, у 12 пациенток группы со своевременными родами было 3 прерывания беременности по медицинским показаниям. Внутриматочные манипуляции проведены 10 женщинам из группы спонтанных ПР и 3 — из группы своевременных родов. ОАА выявлен у 19 (79,2%) пациенток группы спонтанных ПР и у 3 (25%) — группы своевременных родов (р<0,05).

Патологоанатомическое исследование образцов плаценты выявило выраженные патоморфологические изменения у пациенток группы спонтанных ПР (см. рисунок,

В настоящее время благодаря внедрению в практику определения микрофлоры с помощью ПЦР доказано, что большинство полостей и органов нашего организма не являются стерильными, как это считалось раньше. Так, исследование материалов из полости матки показало наличие различных бактерий, преимущественно лактобактерий, которые поддерживают определенную среду, подобную среде влагалища, однако лактобактерии преобладают не всегда. При изменении нормальной среды (с преобладанием лактобактерий в полости матки) изменяется не только рН, но и иммунный статус эндометрия, который в большей степени влияет на имплантацию плодного яйца и в дальнейшем на течение беременности.

Комплексное исследование показало большое значение влияния состояния микрофлоры генитального тракта на течение беременности и возникновение преждевременных родов. Несомненно, определенную роль в развитии инфекции половых органов играют многочисленные беременности, заканчивающиеся нередко прерыванием по медицинским показаниям, а также осложнения предыдущих беременностей, такие как неразвивающаяся беременность и самопроизвольное патологическое прерывание беременности. Полученные результаты согласуются с современными литературными данными о роли субклинической урогенитальной инфекции в генезе спонтанных преждевременных родов. С целью профилактики осложнения беременности в виде спонтанных преждевременных родов необходимо выполнять бактериологическое исследование отделяемого влагалища и полости матки и при необходимости проводить лечение вагиноза и дисбиоза матки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Б., С.М.

Сбор и обработка материала — С.М., Н.Ш., М.Л., Е.Н., Я.Д.

Статистическая обработка — Р.В.

Написание текста — С.М.

Редактирование — И.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

С.А. Михалев — зав. отделением ГБУЗ Москвы «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории «Здоровье женщины, матери и ребенка» при кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; https://orcid.org/0000-0002-4822-0956

И.И. Бабиченко — д.м.н., проф., зав. кафедрой патологической анатомии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0001-5512-6813

Н.К. Шахпазян — к.м.н., ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия; https://orcid.org/0000-0003-3386-7746

Р.А. Вандышева — ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0002-9253-3044

М.С. Лологаева — аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования России, Москва, Россия; e-mail: milanalologaeva@gmail.com

Е.А. Нурахова — врач акушер-гинеколог ГБУЗ Москвы «Центр планирования семьи и репродукции» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; e-mail: Alenkaaaa.n@gmail.com

Я.М. Джума — студент VI курса педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; e-mail: yasindzhuma@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: С.А. Михалев —
dr.mikhalev@gmail.ru

Corresponding author: S.A. Mikhalev — dr.mikhalev@gmail.ru