Использование современных растворов ГЭК в периоперационном периоде в лечении преэклампсии

Преэклампсия (ПЭ) является тяжелым осложнением беременности, существенно повышающим младенческую и материнскую заболеваемость и смертность. Частота П.Э. составляет 8—16% среди всех беременных, в стационарах высокого риска она равна 30% и более [1, 4, 5, 9]. Согласно статистическим данным, в нашей стране в структуре материнской смертности ПЭ занимает третье место после экстрагенитальных заболеваний и кровотечений [2, 7]. Исследования показали, что ПЭ в 35—40% случаев является основной причиной смерти при кровотечениях и сепсисе, перинатальная смертность при этом заболевании в 5—7 раз превышает среднюю. Кроме того, если материнская смертность от кровотечений и сепсиса снижается, то от ПЭ она остается стабильной. В мире ПЭ осложняет течение беременности в 2,8% случаев и является одной из главных причин заболеваемости и смерти матери и плода, а частота преждевременных родов при этом достигает 15%. Уровень заболеваемости новорожденных на фоне ПЭ колеблется от 64 до 78%, а перинатальная смертность составляет 18—30‰. В Российской Федерации частота заболеваемости ПЭ за последние 10 лет варьирует от 22,2 до 17,8% [1]. По данным ВОЗ, у каждого пятого ребенка, родившегося с ПЭ, нарушается физическое и психоэмоциональное развитие, выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте [1].

Так как ключевую роль в патогенезе ПЭ играет эндотелиальная дисфункция, при которой жидкость из сосудистого русла переходит в интерстициальное пространство, обусловливая снижение объема циркулирующей крови и гиповолемию, то для устранения этого состояния основным направлением в лечении ПЭ является инфузионная терапия. Для восполнения объема циркулирующей крови препаратором выбора остаются растворы ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала), приводящие к улучшению реологических свойств крови, способные связывать и удерживать воду в сосудистом русле, восполнять внутрисосудистый объем, восстанавливать поврежденный эндотелий путем закрытия пор в стенках капилляров молекулами крахмала. Уникальным является их способность к торможению выработки и снижению выброса провоспалительных цитокинов [3, 6—8, 10, 11]. Однако инфузионная терапия может привести к побочным действиям, одним из которых является гипергидратация, приводящая к развитию отека легких и сердечной недостаточности.

Цель работы — оптимизация инфузионной терапии в условиях эпидуральной анестезии при абдоминальном родоразрешении беременных с ПЭ при использовании препарата Волювен.

Проспективно обследованы 100 беременных с ПЭ, родоразрешенных путем кесарева сечения. Основную группу составили 50 беременных, которым проводилась инфузионная терапия с использованием кристаллоидных растворов и гидроксиэтилированного препарата крахмала в условиях регионарной анестезии. Группа сравнения включала 50 беременных, у которых для инфузии использовались кристаллоидные препараты. Контрольную группу составили 20 здоровых пациенток.

В основной группе лечение проводили 6% раствором ГЭК с молекулярной массой 130±20 кД. Он относится к среднемолекулярным ГЭК. Препарат принципиально отличается от других среднемолекулярных крахмалов значительно меньшей выраженностью побочных эффектов. В исследованиях было показано, что препарат увеличивает объем плазмы крови на 100% от введенного объема ГЭК. Длительность эффекта превышает длительность инфузии в 4—6 раз. Клинически важным преимуществом является его более слабое влияние на систему свертывания крови.

Проводились следующие исследования у беременных с ПЭ: клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты); определение параметров системы гемостаза (протромбиновый индекс, активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, фибриноген, количество тромбоцитов, тромбиновое время); анализ биохимических показателей крови (общий белок, билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, калий, натрий, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза) в периоперационном периоде.

Изучали состояние водного баланса (водных секторов организма) с помощью реоанализатора Диамант в динамике в 1-е и на 5-е сутки после родоразрешения методом биоэлектрического импедансного анализа в модификации интегральной двухчастотной импедансометрии, который определяет объемы жидкостных секторов организма (общей, внеклеточной, внутриклеточной жидкости организма) в условиях инфузионной терапии и дает возможность для динамического отслеживания за эквилибрацией жидкости между секторами во времени, оценивая эффективность терапии.

Уровень цитокинов-интерлейкинов (ИЛ)-1β, -6, -10 в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов Интерлейкин 1, 6, 10 — ИФА Вектор БЕСТ, разработанных в ЗАО «Вектор-БЕСТ» (Новосибирск). Измерения проводили методом сандвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью моно- и поликлональных антител, согласно рекомендациям производителей.

Течение беременности характеризуется высокой частотой геморрагических, тромботических осложнений, которые могут проявиться также во время родов и в послеродовом периоде. Причинами развития ПЭ являются гиповолемия, вазоконстрикция, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови.

Эффективность терапии оценивалась по клинической картине, состоянию водных секторов в динамике, дисбаланс которых указывает на эндотелиальную проницаемость и гиповолемию, методике интегральной двухчастотной импендансометрии и цитокиновому профилю в динамике (провоспалительные ИЛ-1β, ИЛ-6 и противовоспалительный ИЛ-10).

При оценке показателей свертывающей системы у беременных с ПЭ получены результаты, которые свидетельствуют об активации общего свертывающего потенциала крови.

У пациенток с ПЭ тяжелой степени выявлено достоверное повышение уровня фибриногена — с 3,17±1,35 до 5,31±0,67 г/л (норма 2—4 г/л; p<0,05). Однако при физиологической гиперкоагуляции уровень фибриногена в крови может повыситься до 6 г/л.

При нарастании тяжести ПЭ отмечен рост протромбинового индекса от 83,2±9,1 до 172,5±9,5% (p<0,05), снижение АЧТВ в 1,4 раза, что способствует развитию коагуляционных сдвигов. Количество тромбоцитов снизилось в 2 раза, отмечено ускорение их деструкции, разрушение их гранул, что приводит к попаданию в кровоток матери продуктов их деградации. Такой каскад изменений оказывает повреждающее действие на эндотелий сосудов и приводит к нарушению функции жизненно важных органов.

В послеоперационном периоде у пациенток основной группы при введении 6% раствора ГЭК в рамках инфузионной терапии отмечены следующие изменения в отличие от группы сравнения: стабилизация коагуляцонных свойств крови за счет тромбоцитарного звена гемостаза — уровня фибриногена, АЧТВ, количества тромбоцитов, протромбинового индекса.

Проводилась динамическая оценка цитокинового профиля на фоне комплексной инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

По результатам исследования в 1-е сутки после родоразрешения при ПЭ умеренной степени в группе сравнения отмечено недостоверное повышение уровня ИЛ-1β (159,6±2,8 пг/мл) в отличие от основной группы (125,1±1,4 пг/мл). Также установлено достоверное повышение уровня противовоспалительных ИЛ в основной группе (р<0,05).

При ПЭ тяжелой степени выявлены недостоверные изменения уровня провоспалительных цитокинов, в то время как уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в основной группе был достоверно повышен по сравнению с группой сравнения: 89,4±2,10 и 64,1±1,2 пг/мл соответственно (р<0,05).

На 5-е сутки после операции при ПЭ умеренной степени в основной группе обнаружено снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1β (117,1±9,1 пг/мл) по сравнению с группой сравнения (155,6±2,6 пг/мл). Параллельно выявлено достоверное повышение уровня ИЛ-10 по сравнению с группой сравнения: 104,5±2,8 и 65,1±9,7 пг/мл соответственно (р<0,05).

К 5-м суткам у обследованных родильниц с тяжелой ПЭ отмечаются недостоверные изменения уровня про- и противовоспалительных цитокинов.

В послеоперационном периоде наиболее высокие показатели концентрации провоспалительных цитокинов установлены при ПЭ умеренной степени, наименьшие — при ПЭ тяжелой степени, что, возможно, связано с развитием так называемого «феномена лейкоцитарной депрессии». Указанный феномен можно считать критерием тяжести патологического процесса. В целом у родильниц с ПЭ отмечалось заметное снижение уровня противовоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми пациентками, что, возможно, связано с истощением систем, регулирующих выработку цитокинов.

Анализ результатов исследования показал благоприятное течение послеоперационного периода в основной группе, где интраоперационно и в 1-е сутки после операции применялся 6% раствор ГЭК, о чем свидетельствует стабилизация состояния водных секторов к 5-м суткам по сравнению с группой, где использовались только кристаллоидные препараты.

Анализ полученных результатов выявил изменения в системе гемостаза при беременности, осложненной П.Э. Данные показатели диктуют необходимость исследования всех звеньев гемостаза у беременных: тромбоцитарного, плазменного, антикоагулянтного и фибринолитического, что позволит выявлять изменения на доклинической стадии П.Э. Применение 6% раствора ГЭК способствует коррекции гиповолемии и восполнению объема циркулирующей крови.

Таким образом, сравнительный анализ результатов клинико-лабораторного обследования доказал эффективность использования ГЭК в периоперационном периоде.

Конфликт интересов отсутствует.