Лечение цереброваскулярной патологии во время беременности

Артериовенозные мальформации (АВМ) сосудов головного мозга, каверномы, интракраниальные артериальные аневризмы могут стать причиной внутричерепного кровоизлияния (ВЧК) у беременных, рожениц и родильниц. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) они представлены в соответствующих классах и рубриках: XVII-Q28.2, IX-160−169. По данным литературы [1—3], ВЧК в Японии является второй по частоте причиной смерти у беременных, в США в 5—12% случаев становится причиной смертности во время беременности. Возрастной пик развития ВЧК из-за цереброваскулярной патологии составляет 20—40 лет, что является репродуктивным возрастом для женщин.

АВМ — врожденный сложный сосудистый порок развития. Частота АВМ церебральных сосудов в популяции составляет 0,1% и не имеет генетическую предрасположенность. В подавляющем большинстве случаев это одиночное патологическое (минуя капилляры) соединение артерий и вен в виде клубочков. Лишь в 2% случаев АВМ могут быть множественными. Распространенность этой патологии у лиц обоих полов одинаковая. Они являются главной причиной нетравматического внутричерепного кровоизлияния до 35 лет (репродуктивный возраст). Согласно данным патологоанатомических исследований, только 12% АВМ проявляются клинически. Клинические проявления АВМ могут быть разнообразны: ВЧК (2—4%), судорожный синдром (18—40%), головная боль (5—14%), неврологическая симптоматика (1—40%) [4]. По данным литературы [5], частота ВЧК во время беременности из-за разрыва АВМ возрастает в 8 раз, что настораживает не только нейрохирургов и неврологов, но и акушеров-гинекологов.

Каверномы относятся к группе сосудистых мальформаций, в которую входят и АВМ. Согласно немногочисленным исследованиям, они встречаются у 0,3—0,5% населения и имеют две основные формы — спорадическую (радиоиндуцированный, иммуно-воспалительный генезы) и наследственную (аутосомно-доминантный тип наследования трех генов, мутации которых приводят к образованию каверном: CCM1 (локус 7q21.2), CCM2/GC4607 (локус 7q13−15), CCM3/PDCD10 (локус q25.2-q27). Соотношение мужчин и женщин среди больных с каверномами примерно одинаково. Наиболее типично развитие болезни в возрасте 20—40 лет (репродуктивный возраст). В акушерской практике они также встречаются, осложняя беременность ВЧК. Размеры каверном могут быть самыми разными — от микроскопических до гигантских. Наиболее типичны каверномы размером 2—3 см. Они могут располагаться в любых отделах центральной нервной системы. Клиническая картина заболевания разнообразна: ВЧК, эпилептические припадки, головная боль, очаговая неврологическая симптоматика. Частота кровоизлияний составляет от 0,1 до 2,7% на одну каверному в год [6].

Артериальные аневризмы — выпячивания сосудистой стенки, располагающиеся обычно в местах деления сосудов. Распространенность артериальных аневризм в популяции 0,6%. Частота субарахноидального кровоизлияния (САК) вследствие разрыва аневризм составляет 10—15 на 100 000 населения в год. Артериальные аневризмы являются заболеванием с высокой вероятностью летального исхода или стойкой инвалидизации: при отсутствии хирургического лечения до 70% больных погибают в первый год от начала болезни, 25% выживших остаются инвалидами [6].

Общая распространенность неразорвавшихся артериальных аневризм среди взрослых, по данным японских исследователей [7], составляет 3,2%.

Распространенность этой патологии у женщин выше, чем у мужчин (4,4% против 2,5%) [7]. С возрастом отмечается рост частоты артериальных аневризм у лиц обоих полов. После 50 лет у женщин — 5,4%, у мужчин — 2,8% [7].

По данным одних авторов, достоверного повышения частоты разрыва внутричерепных аневризм во время беременности и в родах не прослеживается. Приэтомотмечаетсяувеличениеколичествакесаревасечения [8]. Есть также сообщения, где указывается повышение риска разрыва внутричерепных аневризм с САК [1].

Различают две формы клинического проявления интракраниальных аневризм:

1. Апоплексическую: внутричерепное кровоизлияние — ВЧК:

— субарахноидальное (САК);

— паренхиматозное (возможно с формированием гематомы);

— внутрижелудочковое;

— сочетание различных видов кровоизлияния.

2. Паралитическую (опухолеподобная).

Наиболее тяжелое течение имеет апоплексическая форма. ВЧК является самым опасным клиническим проявлением перечисленных выше сосудистых заболеваний головного мозга. ВЧК во время беременности, родов и в послеродовом периоде является редким, но грозным осложнением [9]. Так, частота САК, по данным литературы [9], во время беременности составляет от 0,01 до 0,05%, но смертность при этом — 40—83%.

В большинстве случаев, о наличии сосудистой патологии головного мозга можно говорить лишь после клинического проявления заболевания (крайне редко возможна диагностическая находка). Клинически АВМ, каверномы, интракраниальные аневризмы проявляются спустя много времени после их формирования. В последние годы (благодаря доступности проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии — МРТ) отмечается рост выявления неразорвавшихся АВМ, каверном, артериальных аневризм.

Ведение беременных, родильниц и рожениц с цереброваскулярной патологией осуществляется командой специалистов: акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, невролог, нейрохирург, нейрорадиолог, неонатолог-реаниматолог, офтальмолог, реабилитолог.

Современные протоколы обследования беременных с АВМ, каверномой, интракраниальной аневризмой включают: МРТ, магнитно-резонансную ангиографию, мультиспиральную компьютерную томографию с ангиографией, электроэнцефалографию, транскраниальную ультразвуковую допплерографию, церебральную ангиографию (АГ).

Современные методы лечения АВМ, интракраниальных аневризм, каверном у беременных включают:

— хирургическое вмешательство (клипирование шейки аневризмы, иссечение патологического сосудистого пучка);

— эндоваскулярное вмешательство (при лечении аневризм — реконструктивные с сохранением просвета несущей артерии и деконструктивные с окклюзией несущего сосуда с применением микроспиралей и стентов; при лечении АВМ — эмболизация). Применение стентов возможно после родоразрешения;

— комбинированное лечение;

— радиохирургия при АВМ, каверномах (возможно после родоразрешения).

В зависимости от поставленных целей эмболизация АВМ может быть нескольких видов:

1. Полная облитерация АВМ.

2. Терапевтическая эмболизация (стабилизация клинических симптомов — уменьшение STEAL-синдрома и эпилептических проявлений, уменьшение риска повторного кровоизлияния).

3. Целевая эмболизация — окклюзия сопутствующих интранидальных аневризм, уменьшение интракраниальной венозной гипертензии.

4. Предхирургическая — с целью облегчения прямого иссечения АВМ.

5. Предрадиологическая — уменьшение функционирующей части АВМ для оптимизации облучения при радиохирургии и радиотерапии.

Клинические проявления цереброваскулярной патологии могут быть во время беременности, родов и послеродового периода. Время и метод лечения нейрохирургической патологии определяются нейрохирургом. Если ВЧК произошло при благоприятном для плода гестационном сроке, то нейрохирургическое лечение проводится после экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. По данным литературы [1], нейрохирургическое лечение может быть проведено на фоне развивающейся беременности. В тяжелых клинических случаях предлагается прерывание беременности или малое кесарево сечение.

Так как причиной нетравматического ВЧК могут быть осложнения самой беременности (преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром), то основной задачей акушера-гинеколога является тактика ведения беременности. Она формируется индивидуально в зависимости от клинической ситуации. Акушеру-гинекологу необходимо вовремя выявить клинико-лабораторные маркеры тяжелой преэклампсии, эклампсии, HELLP-синдрома для решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности или обоснования показаний для преждевременного родоразрешения.

Лечение и родоразрешение беременных с цереброваскулярной патологией необходимо проводить в многопрофильных клиниках с родильным домом с детской реанимацией, с отделениями лучевой диагностики, нейрореанимации, нейрохирургии с рентгеноперационной, неврологии, офтальмологии, реабилитации.

Конфликт интересов отсутствует.