Характеризуя эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-СПИД в России, следует привести данные ФБУН ЦНИИ эпидемиологии [1, 2], согласно которым в 2010 г. общее число ВИЧ-инфицированных составляло 589 581, причем 87,5% приходилось на лиц в возрасте 18-39 лет. Из всех зарегистрированных лиц с ВИЧ-инфекцией 44,4% женщин, из которых 87,8% находились в детородном возрасте.

На 1 ноября 2015 г. общее число лиц с ВИЧ-инфекцией, зарегистрированных в РФ, составило 986 657, а прогнозируемое число ВИЧ-инфицированных пациентов к концу 2015 г. составит уже 1 млн, что вызывает оправданную тревогу специалистов.

Анализируя представленные эпидемиологические данные, необходимо делать поправку на то, что выявленное число лиц, инфицированных ВИЧ, всегда отличается от истинного по ряду причин, главной из которых является нежелание добровольного тестирования определенных групп граждан [2, 4, 5]. Так, хорошо известно, что проверка на ВИЧ выполняется либо по просьбе самого заинтересованного лица, либо при его направлении на лабораторное исследование по тем или иным причинам. Приходится признать, что суммарное число обследованных на наличие/отсутствие инфекции составляет за 1 год в России не более 10-18% от общей популяции жителей [8].

Использование антиретровирусной терапии (АРВТ) дало возможность пересмотреть прежние взгляды на прогноз заболевания, в результате чего ВИЧ-инфекцию теперь рекомендуют рассматривать не как абсолютно фатальное, а как терапевтически контролируемое хроническое заболевание [2, 9].

С учетом успехов, достигнутых в обеспечении длительной выживаемости лиц с ВИЧ-инфекцией, становится актуальным повышение качества жизни инфицированных пациентов, что среди прочего подразумевает возможность реализации у них репродуктивной функции. Следует подчеркнуть, что сегодня отмечается не только распространение инфекции в группах лиц, чье поведение сопряжено с высоким риском заражения, но и ее переход на вполне благополучную социальную категорию, составляющую базис любого общества.

Методы вспомогательной репродукции, по консолидированному мнению специалистов, способны обеспечить реализацию репродуктивной функции ВИЧ-инфицированным пациентам, предотвратив заражение партнера (у дискордантных пар), контаминацию инфекции (у конкордантных пар) и снизить, вплоть до полного нивелирования, риск заражения ребенка [6, 7, 10].

Практически во всех развитых странах, в том числе и в РФ, сформированы Национальные руководства, регламентирующие использование методов ВРТ у ВИЧ-инфицированных (приказ Минздрава России № 107н от 2012). Тем не менее ряд вопросов остаются не до конца решенными. Это касается частоты бесплодия среди ВИЧ-инфицированных, влияния инфекции и ее терапии на репродуктивную функцию, влияния стимуляции яичников на инфекционный статус пациенток и ряд других. Недаром частота наступления беременности (ЧНБ) при использовании ВРТ варьирует в работах ряда исследователей от 10 до 50% на попытку. В серодискордантных парах с ВИЧ-инфицированным мужчиной эффективность ВРТ по показателю ЧНБ в одном цикле лечения, по сообщениям разных авторов, составляет: в циклах с внутриматочной инсеминацией (ВМИ) от 6,7 до 18%; в циклах с ЭКО или ИКСИ от 23,3 до 53,6%; в циклах ЭКО с замороженными эмбрионами 11% [2, 11, 15, 19, 23]. В серодискордантных парах с инфицированной женщиной показатель ЧНБ колеблется от 14,3 до 26,3%, а в сероконкордантных парах не превышает 12% [15, 18, 21].

Медико-социальная значимость ВИЧ-инфекции и немногочисленность исследований, посвященных этой проблеме, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - оценить эффективность и определить особенности проведения программ ЭКО у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Обследованы 47 ВИЧ-инфицированных пар: 27 (58%) - серодискордантные пациенты, инфицирован мужчина; 10 (21%) - серодискордантные пациенты, инфицирована женщина; 10 (21%) - сероконкордантные пациенты, инфицированы оба партнера.

Контролем служили известные данные об эффективности ЭКО у молодых женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Проведено 36 программ ЭКО у 19 супружеских пар: в 11 инфицирован мужчина, в 4 - женщина, в 4 - оба партнера.

Использованы общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования пациентов перед проведением программы ЭКО, регламентируемые приказом № 107н. Инфекционный статус оценивали на основании заключения инфекциониста, в котором была указана стадия заболевания, уровень вирусной нагрузки, СД4+, длительность и характер АРВТ. Стимуляцию яичников в 15 программах проводили по «длинному» протоколу с агонистами (а) ГнРГ, в 11 - по протоколу с агонистами (ант) ГнРГ, в 10 программах произвели перенос консервированных/размороженных эмбрионов. Подготовку и тестирование спермы осуществляли по методике: градиентное центрифугирование→отмыв средой→флотация (swim up). При исходном недостаточном количестве сперматозоидов в эякуляте может быть использована двухэтапная (без swim up) технология их приготовления или модификация D. Anderson и соавт. [16] с применением прерывистого градиента, формируемого внутри пробирки (двойной пробирочный градиент). Полученный супернатант делили на две порции, одну из которых направляли на исследование для определения РНК вируса, другую замораживали. При получении отрицательного результата (вирус не обнаружен в сперме) замороженный экземпляр использовали для оплодотворения; если вирус обнаруживали, оставшуюся часть спермы уничтожали.

Статистическая обработка полученных результатов. Анализ данных проводили с использованием программы Statistica-6, включающей все необходимые методы описательной и вариационной статистики.

Переменные количественные показатели представлены средними значениями (М) ± стандартным отклонением (±SD).

При сравнении средних значений двух групп количественных показателей, имеющих нормальное распределение, использовали стандартный критерий Стьюдента (t-тест). Различия между сравнивавшимися группами по анализируемым количественным или качественным признакам во всех случаях расценивали как достоверные при уровне значимости р<0,05.

Инфекционный статус пациентов: из общего числа обследованных больных (47 пар) инфицированы 37 мужчин и 20 женщин (гендерные соотношения составили 65 и 35% соответственно). 56,5% пациентов имели 3-ю субклиническую стадию заболевания, 34,8% - 4А стадию и 8,7% - 4Б стадию в фазе ремиссии на фоне АРВТ с продолжительностью ремиссии не менее 6 мес.

Инфекционные характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Все инфицированные пациенты получали АРВТ. Итак, ВИЧ-инфицированные пациенты были молодого возраста, имели в основном 3-ю субклиническую стадию заболевания, находились под наблюдением врача-инфекциониста, все получали АРВТ и имели благоприятные инфекционные показатели. Основную долю (65%) обследованных составили ВИЧ-инфицированные мужчины, состоящие в серодискордантных (58%) и сероконкордантных (21%) парах. Большинство исследователей справедливо указывают на увеличение числа молодых женщин среди ВИЧ-инфицированных больных [8, 10]. Тем не менее среди тех, кто обратился для проведения программы ЭКО, большинство составили ВИЧ-негативные женщины, имеющие инфицированного партнера, предохраняющиеся от инфицирования и желающие иметь здорового ребенка. Обращают на себя внимание данные о пути инфицирования больных. Данные литературы [14] указывают на постепенное смещение источника инфицирования от внутривенного (преимущественно наркоманы) к гетеросексуальному (вполне благополучные граждане). Мы получили несколько иные результаты, 73% мужчин были инфицированы внутривенным путем, принимая наркотики, 37,5% женщин также инфицировались при употреблении наркотиков, хотя 62,5% действительно были инфицированы при гетеросексуальном контакте, не подозревая, что партнер ВИЧ-позитивен.

В табл. 2 представлена сравнительная клиническая характеристика женщин, вошедших в исследование.

ВИЧ-позитивные и здоровые женщины были приблизительно одного возраста и имели в основном нормальные показатели овариального резерва, хотя у 25% позитивных пациенток зарегистрированы сниженные показатели овариального резерва, тогда как среди здоровых женщин таких оказалось только 9%. Половина инфицированных пациенток имели беременности, которые были прерваны по желанию женщины, высокая доля внематочных беременностей. ВИЧ-негативные женщины в 36,3% случаев имели беременность, причем ни одна не сделала аборт, хотя частота внематочных беременностей оказалась высокой - 9%. Не удивительно, что все ВИЧ-инфицированные пациентки имели прямые или косвенные признаки трубно-перитонеального бесплодия. Доля таковых среди здоровых женщин составила 16,5%, при этом 20% женщин не подвергались тщательному обследованию. Исследований, оценивающих частоту бесплодия среди ВИЧ-инфицированных женщин, практически нет, и вряд ли они целесообразны при безальтернативном использовании ЭКО. Тем не менее есть указания на неблагополучное гинекологическое здоровье инфицированных пациенток, что может являться косвенным свидетельством возможного формирования бесплодия [3].

Анализ клинических данных и состояния овариального резерва показал, что как здоровые женщины, так и инфицированные являлись перспективными для проведения программы ЭКО. Что касается мужчин, то патозооспермия выявлена у 12,5% ВИЧ-инфицированных пациентов и у 9,0% здоровых мужчин, что достоверно не различалось.

У 20 ВИЧ-инфицированных мужчин, имеющих вирусную нагрузку в пределах менее 40 копий/мл и СД4+ не менее 380 мкл в 1 кл, было проведено тестирование спермы на наличие РНК вируса. В 19 случаях в сперме вирус не обнаружился, что наводило на мысль о спорной необходимости тестировать сперму при благоприятном инфекционном статусе на фоне приема АРВТ. Вместе с тем у одного пациента при исходных благоприятных показателях крови был обнаружен вирус в сперме более 1000 копий/мл. Тщательный расспрос позволил выявить, что мужчина в течение 2 мес по собственной инициативе не принимал АРВТ. Замороженную порцию спермы пришлось уничтожить. Указанный факт подтвердил необходимость предварительного тестирования спермы на наличие вируса, хотя результаты исследования показали, что при минимальной или не определяемой вирусной нагрузке в крови инфицированного мужчины вероятность наличия вируса в сперме практически равна нулю, тем не менее приведенный клинический случай показывает неполную «благонадежность» самих пациентов.

Как было сказано выше, для стимуляции яичников в программах ЭКО были использованы как протоколы с антГнРГ, так и «длинные» протоколы с аГнРГ, что явилось сознательным выбором, позволяющим оценить влияние степени гиперстимуляции яичников на инфекционный статус пациенток. В табл. 3 представлен сравнительный анализ результатов лечения, причем без разделения на группы ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных женщин.

Результаты анализа показали, что эффективность двух видов протоколов по ЧНБ не различалась, составив 19,5 и 20% на попытку соответственно, хотя при использовании протокола с аГнРГ потребовалась большая доза гонадотропинов на курс лечения и больше дней стимуляции, что является известным фактом. В этой связи протокол стимуляции следует выбирать в соответствии с общепринятыми рекомендациями, и учитывая то, что исследуемую группу составили молодые женщины с хорошими показателями овариального резерва, протокол с антГнРГ имеет преимущества для использования. Преовуляторный уровень эстрадиола у ВИЧ-инфицированных женщин колебался от 660 до 3700 пг/мл, что зависело от степени гиперстимуляции яичников и числа полученных ооцитов. При этом в протоколах с антГнРГ количество женщин, имеющих преовуляторный уровень эстрадиола более 2000 пг/мл, было лишь 2%, тогда как при использовании «длинного» протокола стимуляции их было 17%. Тем не менее ни в одном случае мы не зафиксировали снижения уровня СД4+ по сравнению с исходными значениями, что может опосредованно свидетельствовать об отсутствии влияния гиперстимуляции яичников на иммунный статус пациенток.

ЧНБ в нашем исследовании оказалась невысокой - 20% на попытку лечения, что совпадает с данными других авторов, указывающих на низкую ЧНБ у ВИЧ-позитивных пациенток по сравнению с ВИЧ-негативными [22, 24]. Однако ни в одном исследовании мы не встретили доказанных объяснений этого факта. Следует напомнить, что представленные результаты отражают эффективность лечения в общей группе исследования, куда вошли как инфицированные пациентки, так и вполне здоровые женщины из дискордантных супружеских пар. В табл. 4 представлены результаты лечения в выделенных группах исследования.

Вследствие малого числа наблюдений представленные данные нельзя считать статистически доказанными различиями, но меньшую результативность лечения в случаях, когда инфицирована женщина, можно фиксировать как отчетливую тенденцию. Обращает внимание тот факт, что в целом программы можно считать успешными по числу полученных эмбрионов хорошего качества и значительному числу консервированных эмбрионов. Тем не менее ЧНБ оказалась невысокой, особенно если инфицирована женщина. Интересными являются полученные нами данные о высокой результативности циклов с переносом размороженных эмбрионов - 60% беременностей на цикл лечения. Следует ли из этого, что перенос консервированных эмбрионов может быть более эффективен у данного контингента больных или это случайность? Решение обозначенных задач требует дальнейших исследований.

Предварительный опыт проведения программ ЭКО у ВИЧ-инфицированных пациентов показал, что это сложная категория больных, требующая особого внимания и накопления опыта. Основную долю составляют дискордантные супружеские пары, где инфицирован мужчина, причем подавляющее число мужчин имели опыт употребления наркотиков и заразились внутривенным путем. Полученные данные отчетливо демонстрируют различия в ЧНБ в зависимости от того, инфицирована ли женщина. Так, лучшие результаты лечения были получены в группе, где женщина здорова, а мужчина инфицирован - 26,6% беременностей. При наличии инфекции у женщины эффективность лечения резко снижалась до 8,3%. Подобные закономерности были обнаружены в ряде других исследований [11, 15, 21], но сегодня не удалось ответить на вопрос о причинах низких результатов лечения. Одни авторы обсуждают влияние инфекции на гаметогенез, оплодотворение и имплантацию, другие указывают на возможное тератогенное воздействие самой АРВТ на указанные процессы, третьи связывают низкую эффективность лечения с ограничением числа переносимых эмбрионов [12, 17, 22]. Ни одно из указанных предположений не имеет достаточной степени доказательности и требует дополнительных исследований. Вместе с тем состояние репродуктивной системы ВИЧ-инфицированных женщин не изучено. Известно, что ВИЧ-инфицированные женщины могут самостоятельно беременеть, но частота бесплодия среди этого контингента пациенток не определена. Работами Ю.Т. Гафурова [3] показано, что ВИЧ-инфицированные женщины неблагополучны по состоянию гинекологического здоровья, что априори может являться предпосылкой для формирования бесплодия. Тератогенное влияние АРВТ и отдельных препаратов этой группы на гаметогенез не подтверждено и не опровергнуто. Работ на этот счет мало [13, 17, 21]. Признавая медицинскую и социальную значимость проблемы ВИЧ-инфекции и реализации репродуктивной функции у ВИЧ-инфицированных больных, необходимо продолжение исследований в этом направлении.

Конфликт интересов отсутствует.