В настоящее время эндометриоз остается сложной и важной не только медицинской, но и социальной и психологической проблемой. Являясь наиболее распространенным гинекологическим заболеванием, поражающим женщин репродуктивного возраста, наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) характеризуется различными клиническими симптомами. Наиболее важным и тяжелым симптомом является боль, которая может быть единственным сигналом, свидетельствующим о поражении органов репродуктивной системы эндометриозом [1-3]. По данным отечественных и зарубежных исследователей [4-7], частота встречаемости тазовой боли, связанной с эндометриозом, составляет от 65 до 80%. Боль, ассоциированная с эндометриозом, имеет весьма вариабельный и изменчивый характер, от умеренной до сильной, длительной и нестерпимой, интенсивность которой может не соответствовать степени тяжести эндометриоза [1, 8-10]. В ответ на длительную болевую стимуляцию при хронической боли в периферической и центральной нервной системе происходит ряд последовательных изменений, приобретающих патологический характер [11-13]. Вызывая активацию гипоталамуса, гипофиза, симпатико-адреналовой системы, лимбической системы, боль сопровождается более сложными и продолжительными изменениями со стороны психики, эмоциональных и поведенческих проявлений, отношения к окружающему миру, негативно влияя на общую деятельность и на качество жизни [8, 14]. Указания на центральные механизмы регуляции болевой чувствительности у женщин с эндометриозом в виде нарушений биоактивности мозга, по данным электроэнцефалографии, имеются в работе Л.В. Адамян [15]. Некоторые исследователи [16-21] полагают, что хронический болевой синдром при эндометриозе в 60-77% случаев приводит к психологическим изменениям и тесно связан с тревожными и депрессивными состояниями, которые значительно влияют на качество жизни женщин. Несмотря на распространенность данного заболевания, взаимоотношения различных психологических факторов и боли при эндометриозе остаются малоизученными.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей болевого синдрома, психоэмоционального состояния и оценка основных категорий качества жизни женщин с болевой и безболевой формами НГЭ.

В исследование были включены 88 женщин репродуктивного возраста, находившихся на лечении в отделении оперативной гинекологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, с лапароскопическим и морфологически верифицированным диагнозом НГЭ II-IV степени распространенности, по данным классификации R-AFS. Более того, нами установлено, что в генезе боли при эндометриозе имеют значение факторы, действующие in situ в зоне локализации очагов эндометриоза, обусловленные развитием воспаления и склероза, инфильтративным периваскулярным, интраваскулярным и периневральным ростом эндометриоидных гетеротопий и образованием неврином [3]. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от наличия и/или отсутствия болевого синдрома: 1-ю группу составили 69 женщин с болевым синдромом различной степени тяжести, 2-ю группу - 19 женщин с отсутствием болевого синдрома. Возраст пациенток 21-41 год, средний возраст в обеих группах достоверно не различался - 30,73±5,47 года. Основными жалобами у пациенток 1-й группы (100%) были боли в области малого таза различной интенсивности, длительности и локализации. Пациентки 2-й группы не имели жалоб на тазовые боли (p<0,001).

У всех обследованных женщин (n=88) по показаниям были выполнены органосохраняющие операции, в объеме иссечения (100%) и коагуляции (94,2%) очагов НГЭ; иссечение эндометриоза ректовагинальной перегородки с иссечением эндометриоза передней стенки прямой кишки в пределах мышечного слоя - у 7,2% (n=5) в 1-й группе; иссечение ретроцервикального эндометриоза - у 18,8% (n=13) в 1-й группе, 15,8% (n=3) во 2-й группе; иссечение ретроцервикального эндометриоза и эндометриоза ректовагинальной перегородки с частичным иссечением передней стенки влагалища; иссечение инфильтративных форм эндометриоза брюшины малого таза и связочного аппарата - у 95,6% (n=66) в 1-й группе, 100% (n=19) во 2-й группе; резекция кишки и аппендэктомия (при полном прорастании эндометриоза в стенки кишечника) - у 5,8% (n=4) только в 1-й группе; резекция яичников как в 1-й группе - у 78,3% (n=54), так и во 2-й группе - у 78,9% (n=15). Во всех случаях (100%) проводилась гистероскопия и диагностическое выскабливание эндометрия. Интраоперационно была оценена стадия распространения наружного эндометриоза (классификация AFS, 1986): в 1-й группе у 3 женщин имела место II стадия, у 34 - III стадия, у 32 - IV стадия распространения наружного эндометриоза, во 2-й группе - у 3, 9 и 7 соответственно.

В обеих группах проведен сравнительный анализ результатов психологического исследования и оценка качества жизни с использованием ряда методик.

Интенсивность боли оценивали в баллах (от 0 до 10) по методике субъективной оценки боли - визуальной аналоговой шкале (ВАШ); E. Huskisson, 1974), представляющей собой отрезок прямой линии длиной 10 см, на одном конце (слева) которого отмечена точка отсутствия боли (0 баллов), а на другом конце (справа) - нестерпимая боль (10 баллов). Для оценки уровня депрессии использовалась шкала депрессии Бека, где суммируется общее число баллов по всем симптомам и на основе получившегося числа дается оценка тяжести депрессии: 0-9 баллов - отсутствие депрессии; 10-15 баллов - легкая депрессия; 16-19 баллов - умеренная депрессия; 20-29 баллов - средняя, выраженная депрессия; 30 баллов и выше - тяжелая депрессия. Уровень тревожности определяли по методике субъективной оценки ситуационной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина, исходя из шкал самооценки: до 30 баллов - низкая, 31-45 баллов - средняя, 46 баллов и более - высокая тревожность. Оценка психоэмоционального состояния (самочувствие, активность, настроение) проводилась методом тест-опросника САН (В.А. Доскин и соавт., 1973). Опросник состоит из 30 пар противоположных характеристик, каждая пара представляет собой шкалу, на которой женщины отмечали степень выраженности той или иной характеристики своего состояния. Для оценки качества жизни применен опросник SF-36, который отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности (физическое и психологическое функционирование) женщин, на которые влияет состояние их здоровья.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 23.

При анализе результатов социально-демографических показателей женщин с болевой и безболевой формами НГЭ установлено, что 48 (69,6%) женщин 1-й группы и 17 (89,5%) женщин 2-й группы состояли в браке и имели детей - 15 (21,7%) и 3 (15,8%) соответственно. В 1-й группе 48 (69,6%) из 69 женщин и во 2-й группе 15 (78,9%) из 19 женщин были трудоустроены. Статистически значимых различий по данным показателям не выявлено. Наиболее часто женщины с болевой формой НГЭ отмечали значительные изменения в сфере труда, в окружении, снижение социальной активности, ухудшение семейных взаимоотношений и занижение самооценки, чем женщины с безболевой формой НГЭ (различия статистически значимы). Недовольство трудовой и профессиональной деятельностью испытывали 31 (44,9%) женщина в 1-й группе и 2 (10,5%) - во 2-й группе (p<0,001). На изменения семейных взаимоотношений с отрицательной динамикой указывали 41 (59,4%) женщина из 1-й группы и 5 (26,3%) из 2-й группы (p<0,05). Значительные изменения и негативное восприятие окружающего мира отмечали 33 (47,8%) женщины с болевой формой НГЭ, что не отмечено в безболевой группе (p<0,001). Наиболее часто женщины с болевой формой НГЭ - 34 (49,3%) высказывались весьма негативно о себе и отмечали ухудшение некоторых качеств характера, чем женщины с безболевой формой НГЭ - 4 (21%) (p<0,05). Чаще всего данные изменения женщины связывали с появлением и прогрессированием болевого синдрома, что подтверждено нами при корреляционном анализе. Выраженность болевого синдрома связана средней силы корреляционной достоверной связью с негативными изменениями, происходящими в сфере труда (r=0,401, p=0,001, n=69), в окружении (r=0,392, p=0,001, n=69), а также внутриличностными изменениями (r=0,333, p=0,005, n=69). В группе с безболевой формой НГЭ корреляции не обнаружено.

Жалобы на боль предъявляли все женщины 100% (n=69) 1-й группы. Во 2-й группе у всех (n=19) женщин болевой синдром отсутствовал. Из 69 женщин 1-й группы - 27 (39,1%) отмечали боль средней степени тяжести и 42 (60,9%) - тяжелой степени. Средние показатели интенсивности боли при НГЭ в 1-й группе по ВАШ значительно выше, чем во 2-й группе (p<0,001), - 7,57±1,63 и 1,79±1,03 балла соответственно (рис. 1).

При целенаправленном опросе выявлено, что 15 (21,7%) женщин впервые отметили появление боли с установлением менархе, подавляющее большинство - 38 (55,1%) женщин - связывали появление боли с эндометриозом, у 5 (7,2%) боль появилась через 6 мес после медицинского аборта и у 1 (1,4%) пациентки после самопроизвольного выкидыша с последующим выскабливанием полости матки. На взаимосвязь стресса и появления боли указывали 25 (36,2%) пациенток. Наиболее часто - 68 (98,5%) пациенток - указывали на боли в области малого таза. Боль в области поясницы и крестца имела место у 26 (37,7%) пациенток, в глубине малого таза - у 20 (28,9%), в области прямой кишки - у 12 (17,4%), в области промежности - у 3 (4,3%), что было наиболее характерно для инфильтративных форм эндометриоза. Две (2,9%) пациентки не смогли описать четкую локализацию испытываемых болей, а 4 (5,8%) отмечали их как диффузную («боли везде»). Боли при половых контактах различной интенсивности отмечали 28 (40,6%) женщин. На боли во время менструального цикла указывали 67 (97,1%) пациенток. У 25 (36,2%) пациенток боли носили иррадиирующий характер.

Хронические боли имели место у 58 (84%) женщин с НГЭ. При этом у 43 (62,3%) женщин длительность болей составила от 7 мес до 3 лет, 15 (21,7%) женщин испытывали боли в течение 4 лет и более. Длительность болевого синдрома до 6 мес имела место у 11 (15,9%) женщин. Характеристика и описание болей пациентками были разнообразными и порой причудливыми. Наиболее часто - 45 (65,2%) женщин - характеризовали свои боли как «тянущие» и 34 (49,3%) - как «ноющие», 12 (17,4%) описывали характер болей как «простреливающие», 10 (14,5%) - как «распирающие», 9 (13%) - как «жгучие» и 7 (10,1%) - как «тупые». В наиболее редких случаях 5 (7,2%) характеризовали боли как «грызущие» и 4 (5,8%) - как «ломящие». У 34 (49,3%) женщин боли имели периодический, у 26 (37,7%) - частый и у 10 (14,5%) - постоянный характер, не связанные с менструацией и/или половыми контактами. Женщины с НГЭ описывали испытываемые боли как «удар электрического тока», ощущения «иголки» в области малого таза или чувство «онемения», «жжения», «покалывания». Следует отметить, что интенсивность болевого синдрома не имела корреляционной зависимости от локализации, наличия или отсутствия инфильтративного роста эндометриоза, а также от количества эндометриоидных поражений. Выявлено также, что интенсивность болевого синдрома не связана с длительностью боли. Но длительность болевого синдрома связана со степенью распространенности НГЭ средней силы корреляционной достоверной связью (r=0,32; p=0,007). У каждой второй пациентки боли сопровождались значительным ухудшением самочувствия, слабостью, нарушением сна, снижением трудоспособности, тревогой и депрессией. Боли возникали или усиливались при эмоциональных напряжениях, стрессовых ситуациях и при высоких физических нагрузках. Также у 29 (42%) женщин отмечено появление или усиление болевого синдрома во время бимануального исследования при пальпации заднего свода влагалища, у 20 (28,8%) - крестцово-маточных связок и прямокишечно-маточного углубления.

Женщины с болевой формой НГЭ отмечали значительное снижение самочувствия, активности, настроения по сравнению с женщинами с безболевой формой, что имеет статистическую значимость (см. рис. 1). Средние значения показателей самочувствия, активности и настроения у женщин с болевой и безболевой формами НГЭ представлены в таблице.

В 1-й группе 17 (24,6%) женщин с болевой и во 2-й группе 7 (36,8%) с безболевой формами НГЭ имели легкий уровень депрессии, 9 (13%) и 2 (10,5%) соответственно - умеренный, 13 (18,8%) и 1 (5,3%) - средний уровень выраженности депрессии. Тяжелый уровень депрессии имели 3 (4,3%) женщины с болевой формой НГЭ, которые были консультированы психотерапевтом для исключения эндогенных психических расстройств (см. таблицу и рис. 1). Каждая вторая женщина с болевой формой НГЭ указывала на взаимосвязь появления боли и усугубления депрессивных состояний. Чаще всего эти состояния проявлялись в виде угнетенного настроения (тоска, апатия, тревога, раздражительность); чувства усталости (повышенная утомляемость, снижение активности, физическая слабость, заторможенность движений или речи, забывчивость, рассеянность), потери интересов, нарушения сна, расстройства аппетита, неспособности справиться с семейными или служебными обязанностями, что приводило к чувству вины, низкой самооценке и социальной изоляции.

Наиболее часто - у 47 (68,1%) и 54 (78,3%) женщин с болевой формой НГЭ и у 12 (63,1%) и 11 (57,9%) женщин без болевого синдрома отмечался высокий уровень ситуативной и личностной тревожности соответственно. Умеренный уровень ситуативной и личностной тревожности отмечен у 20 (28,9%) и 12 (17,4%) женщин с болевым синдромом, а также у 6 (31,6%) и 8 (42%) - без болевого синдрома соответственно. Значительно реже имел место низкий уровень ситуативной тревожности - у 2 (2,9%) в 1-й группе и у 1 (5,3%) - во 2-й группе. Средние величины ситуативной тревожности - 50,75±10,83 балла в группе с болевой формой НГЭ и 46,84±9,27 балла в группе с безболевой формой НГЭ, личностной тревожности - 49,45±8,64 и 46,74±8,97 балла соответственно (см. рис. 1).

В группе женщин с болевой формой НГЭ обнаруженные по большинству шкал опросника SF-36 статистически значимые оценки существенно ниже, что указывает на более низкий уровень качества их жизни, чем у женщин с НГЭ, не испытывающих боли (см. таблицу и рис. 2).

В 1-й группе уровень физического функционирования ниже, чем во 2-й группе (p<0,05), также значительно снижен уровень ролевого функционирования, связанного с физическим здоровьем (p<0,05), боль значительно ограничивает жизнедеятельность пациенток (p<0,001). Женщины с болевой формой НГЭ оценивают общее состояние своего здоровья ниже, чем женщины с безболевой формой, однако статистически значимых различий не выявлено. Значительное снижение жизненной активности отмечается у женщин с болевой формой НГЭ (p<0,005). Пациентки обеих групп оценивают свое социальное функционирование как низкое, при этом в группе с болевой формой эти показатели значительно ниже. Женщины с болевым синдромом, ассоциированным с НГЭ, оценивали свой эмоциональный фон очень низко, чем женщины с отсутствием болевого синдрома (p<0,05). Следует отметить, что женщины во 2-й группе имели ниже уровень психического здоровья, чем женщины в 1-й группе, однако это не имело статистической значимости. Различия по этим шкалам отражаются в различиях по обобщенным оценкам физического (p<0,001) и психического (p<0,05) здоровья женщин обеих групп.

Результаты показывают, что у пациенток с болевой формой НГЭ выше уровень депрессии, ситуативной и личностной тревожности, понижен уровень самочувствия, активности и настроения (p<0,001). Очевидно, что эмоциональное состояние пациенток 1-й группы характеризуется пониженным фоном настроения, их активности и самочувствия. Данное состояние и поведение, несомненно, накладывает отпечаток на «портрет» пациенток, страдающих хроническими тазовыми болями при НГЭ, которые становятся менее активными, более погруженными в свои переживания, со сниженным настроением, что и предопределяет изменение стиля жизни после наступления и развития данного заболевания.

Низкие показатели по всем шкалам опросника SF-36 в группе женщин с болевой формой НГЭ свидетельствуют о существенно низком уровне качества их жизни. Хронический болевой синдром при НГЭ, являясь источником хронического стресса, приводит к развитию тревожно-депрессивных расстройств невротического уровня.

Таким образом, можно заключить, что хронический болевой синдром при НГЭ связан не только с самим патологическим процессом, но и с морфологическими изменениями структур, формируя субстрат боли. При НГЭ хроническая тазовая боль характеризуется стойким болевым синдромом, в основе которого лежит сформированный морфологический субстрат, тяжелые психологические изменения, депрессия, тревога, значительное снижение качества жизни, а также общего самочувствия, активности и настроения. Указанные изменения психоэмоционального статуса связаны с постоянным дискомфортом, безысходностью и чрезмерным вниманием к боли, что становится доминантой в жизни женщин с болевой формой НГЭ, так же как и их неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с социумом задачи, что требует разработки индивидуальных программ комплексного лечения и реабилитации с использованием психотерапевтических методик.

Конфликт интересов отсутствует.