Опухолевидные процессы яичников (ОПЯ) составляют 58,8% всех опухолей яичников [5]. Процент оперативных вмешательств по поводу кистозных образований яичников составляет 19,7% [5]. Выявляемость кист яичников при диагностике с применением дополнительных методов исследования, при проведении динамического наблюдения составляет 99,9% [1].

Проблема лечения ОПЯ имеет место в практике акушеров-гинекологов. Некоторые авторы [4, 7] склоняются к мнению, что ретенционные образования яичников лечить не следует по той причине, что при динамическом наблюдении они самостоятельно регрессируют в течение 3 мес. При проведении скринингового обследования у большого числа женщин были выявлены кистозные образования. Судя по размерам кистозных образований и анамнестическим данным, длительность заболевания у обследованных пациенток была от 1 года до 3 лет [5]. Почему одни опухолевидные процессы регрессируют самостоятельно, другие же не поддаются консервативной терапии, рецидивируют после оперативного лечения? Попытки выявить дополнительные факторы данного заболевания были предприняты разными авторами.

Некоторые авторы [3, 5] занимались исследованием гормональных изменений у женщин с ОПЯ. С этой целью проводилось исследование эстрадиола в пунктате кист яичника. Есть сведения о сопутствующих кистам яичника воспалительных изменениях.

У пациенток с ОПЯ возникают изменения иммунной системы, которые в большей степени выражены на локальном уровне, особенно в перитонеальной жидкости. Ее объем увеличивается в 2-3 раза, в ней возрастает количество макрофагов, преимущественно в случаях с выраженным спаечным процессом. Иммунная реакция при этой патологии проявляется в форме хронического стерильного воспаления. В ответ на антигенную стимуляцию происходит увеличение объема перитонеальной жидкости и количества макрофагов. Последние обладают способностью стимулировать рост фибробластов, участвующих в образовании стенки кисты. Оперативное вмешательство само по себе не устраняет иммунные нарушения [4].

Лечение ОПЯ, описанное многими авторами [2], носит противовоспалительный характер. Зачастую такое лечение бывает неэффективным. Объяснено это может быть тем, что в этиологии кистозных образований воспалительный фактор, провоцирующий образование и развитие опухолевидного процесса, не является единственным.

В литературе [2, 4, 6] имеются незначительные сведения о гормональном лечении кистозных образований. При этом нет четких сведений о гормонотерапии при различной нозологии кистозных образований.

Какие кистозные образования следует подвергать оперативному лечению, а какие лечить консервативно? Что включать в план лечения кистозных образований? Эти вопросы освещены в современной отечественной и зарубежной литературе недостаточно.

В условиях современной медицины предпочтение отдается лапароскопической операции [1]. Лапароскопический доступ при опухолях и опухолевидных образованиях яичников в учреждениях, где имеется эндоскопическое оборудование, считается методом выбора, так как такие операции относятся к II-III степени сложности, а само вмешательство более бережное, чем при лапаротомии. Кроме того, при особой сложности в диагностике образований яичников на последнем этапе можно провести лапароскопию с целью их выявления и определения характера образования.

При опухолевидных образованиях яичников производится энуклеация кисты, резекция яичника, в редких случаях - аднексэктомия [8].

Цель исследования - повышение эффективности консервативной терапии кистозных образований, определение показаний к консервативной и оперативной терапии кист яичника.

Для достижения поставленной цели нами обследованы 110 больных. Из этой группы после проведенного комплексного обследования 96 (87,2%) женщин прооперированы. Консервативное лечение проведено 14 (12,8%) пациенткам. Обследование и лечение пациенток выполнялось на базе гинекологических отделений Республиканской клинической больницы.

Наиболее часто (90,9%) пациентки предъявляли жалобы на боли внизу живота. Бессимптомно заболевание протекало у 8,2% пациенток. Возраст женщин в исследуемых группах был от 11 до 55 лет. Длительность заболевания менее 3 мес была у 26,9% женщин. Отсутствие нарушений менструального цикла отмечалось у 45,1% пациенток. Из нарушений менструального цикла имела место гиперполименорея (14,7%), гипоолигоменорея (12,7%), дисменорея (5,9%), нерегулярный менструальный цикл (26,5%). Нерожавших женщин было 7,7%, имеющих единственные роды в анамнезе - 33,8%. Среди обследуемых пациенток 68,1% имели в анамнезе аборты. Бесплодием страдали 15,5% пациенток. Размеры опухолевидных образований от 6 до 8 см имели место у 65,5% женщин. Размер образования до 5 см выявлен у 21,1% пациенток, более 8 см в диаметре - у 13,4% женщин из группы исследования.

Всем пациенткам проводилось лабораторное обследование, включая исследование гормонального статуса, ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрическое исследование, гистероскопию, диагностический соскоб. Оперативное лечение проведено лапароскопическим доступом.

Из лабораторных исследований отклонения от нормы выявлены в гемостазиограмме и гормональных анализах (см. таблицу).

При этом у пациенток в основной группе гиперкоагуляция выявлена у 28,9%. Мы предполагаем, что нарушения в свертывающей системе крови являются дополнительным фактором, провоцирующим развитие кист яичников. Имеющаяся гиперкоагуляция может быть следствием местного воспалительного процесса, развившегося при инвазии патогенной микрофлоры. При этом происходит усиление агрегации эритроцитов и тромбоцитов, отложение фибрина во внесосудистое пространство и сосуды пораженного органа. В дальнейшем усугубляются процессы деструкции в тканях, нарастают нарушения микроциркуляции. При прогрессировании процесса происходит срыв физиологических механизмов адаптации и компенсации. Параллельно с экссудацией в очаге воспаления формируются процессы пролиферации.

Подтверждением предположений о нарушениях на местном уровне являются имеющиеся заключения патоморфологических исследований оперативно удаленных кистозных образований, где описаны нарушения кровообращения в кистах и склероз капсулы кист.

Полученные результаты подтверждают, что гормональные изменения у женщин с ОПЯ существуют.

По нашим данным, чем длительнее срок существования кисты, тем более выражены гормональные нарушения у пациенток.

Нозологическая принадлежность кистозных образований первоначально определялась на основании данных ультразвукового исследования. При этом фолликулярные кисты на сканограммах выявлялись преимущественно как круглые, реже овальной формы образования, расположенные в основном сбоку или кзади от матки. В отдельных наблюдениях они локализовались выше дна матки ближе к одному из ее углов. Внутренняя поверхность кист ровная, гладкая. В наших наблюдениях величина капсулы фолликулярных кист составляла 1-4 мм. Внутреннее строение фолликулярных кист, как правило, однородное и анэхогенное (78,7%). Диаметр кист варьировал от 2,5 до 11 см, однако в подавляющем большинстве случаев их величина составляла 3-8 см. Обычно кисты были одиночными. В крайне редких случаях обнаруживаются две кисты в одном или по одной кисте одновременно в двух яичниках. Иногда могло отмечаться кровоизлияние в полость кисты. В таких случаях внутреннее строение кисты приближалось к кистам желтого тела (21,3%).

Киста желтого тела, по результатам наших исследований, располагалась в основном сбоку и кзади от матки. Стенка их толстая: 2-6 мм. Величина кист колеблется от 3 до 6 см. При трансвагинальной эхографии кисты желтого тела визуализировались как однокамерные образования округлой формы, расположенные в боковых отделах малого таза, внутренний и наружный контур ровный, содержимое - однородное (27,8%). Неоднородное содержимое определялось у 72,2% женщин с кистами желтого тела.

Диагноз параовариальной кисты ставился на основании визуализации тонкостенной высокорасположенной кисты и обоих яичников. Расположение параовариальных кист было сбоку и кпереди от матки. В наших наблюдениях размер параовариальных кист был от 3 до 12 см, толщина капсулы этих образований - 2-6 мм. Неоднородное внутреннее содержимое имело место у 25% пациенток, у 75% содержимое параовариальных кист было однородным.

При проведении допплерометрического исследования у 9 пациенток основной группы с кистами желтого тела визуализировался кровоток в капсуле образования. Длительность заболевания у пациенток с сохраненным кровотоком в капсуле не превышала 5-6 мес.

Что касается фолликулярных кист, то нами практически не зарегистрирован кровоток в капсуле образования. В отдельных случаях отмечался бедный низкоинтенсивный кровоток.

По результатам гистероскопии патологии не выявлено у 47,7% пациенток. Проведение в последующем диагностического выскабливания с его патоморфологическим исследованием позволило вы­явить изменения эндометрия у 63,3% пациенток с ОПЯ. Эндометрит диагностирован у 29,4% пациенток. Различные гиперпластические процессы выявлены в 33,7% случаев. Наиболее часто гиперплазия эндометрия выявлялась у пациенток с фолликулярными кистами. Выскабливание полости матки при имеющемся гиперпластическом процессе явилось в наших наблюдениях не только диагностическим этапом, но и методом лечения, позволяющим повысить эффективность гормональной терапии.

Консервативная терапия проводилась в зависимости от обнаруженных при обследовании пациенток нарушений.

Антибактериальная терапия была назначена только пациентам с III-IV степенью чистоты мазка с учетом чувствительности к антибиотикам.

В плане рассасывающей терапии применяли микроклизмы с 1% раствором калия йодида - 50,0 и 1% тиосульфатом натрия - 50,0. Микроклизмы назначались пациенткам на ночь поочередно. Длительность курса лечения 20 дней.

Учитывая имеющиеся изменения иммунного статуса у пациенток с ОПЯ, в план консерва­тивной терапии был включен препарат виферон. Действие препарата обусловлено входящими в его состав человеческим рекомбинантным интерфероном α, 2β, токоферола ацетатом, аскорбиновой кислотой. Виферон назначался по 150 000 ЕД в течение 10 дней.

С целью улучшения микроциркуляции за счет влияния на тромбоциты и реологические свойства крови в план консервативной терапии включен препарат вобэнзим. Кроме того, вобэнзим оказывает противоотечное, противовоспалительное и вторично аналгезирующее действие.

В соответствии с выявленными гормональными нарушениями проводилась коррекция гормонального статуса.

Из физиотерапевтических методов применяли электрофорез калия йодида - 10%. Курс - 10 процедур. Продолжительность процедуры 15 мин.

Также применяли лазертерапию интравагинально. Курс - 15 сеансов.

Эффект от консервативной терапии наблюдали у 14 пациенток. При этом длительность заболевания не превышала 6 мес. У пациенток с положительным эффектом от консервативной терапии при допплерометрическом исследовании визуализировался кровоток в капсуле образования. При отсутствии кровотока в капсуле образования толщина стенки кисты была не более 1-2 мм. Из нарушений менструального цикла имели место дисменорея, нерегулярный менструальный цикл. Гормональные изменения у женщин в таких случаях либо не выявлялись, либо они были незначительные. Причем коррекция гормонального статуса проводилась после подтвержденного при УЗИ начала регресса кистозного образования. При отсутствии эффекта от консервативной терапии больным проводили оперативное лечение.

Таким образом, на основании наших наблюдений показаниями к проведению консерва­тивной терапии ОПЯ являются: длительность заболевания не более 6 мес, толщина капсулы образования не более 2 мм, наличие кровотока в капсуле образования, размер образования не более 6 см, отсутствие нарушений менструального цикла, отсутствие либо незначительные изменения гормонального статуса. При изменении одного из этих факторов проводить консерва­тивную терапию кистозного образования нецелесообразно ввиду неэффективности.

Объем оперативного вмешательства при ОПЯ в наших наблюдениях определялся в зависимости от возраста женщины, длительности существования заболевания, степени поражения яич­ника, наличия сопутствующей генитальной патологии.

Резекция яичника выполнена в 30,8% случаев. После определения границ поражения яичника производилась резекция яичника в пределах здоровых тканей. При этом кистозное образование полностью удалялось.

Овариэктомия произведена в 6,4% случаев.

Для определения показаний к лечению кистозных образований яичника необходимо проведение лабораторного обследования, включая исследование гормонального статуса, УЗИ в сочетании с допплерометрическим исследованием органов мало­го таза. В план лечения должны быть включены препараты, корригирующие выявленные при об­следовании изменения. В противном случае консервативная терапия не даст эффекта. Проводить консервативную терапию у пациенток с ОПЯ при отсутствии для этого показаний нецелесообразно ввиду излишнего воздействия на организм женщины лекарственных препаратов, а также в связи с повышением материальных затрат пациентки на лечение данного заболевания, что играет немаловажную роль в современных условиях.

При показанном оперативном лечении методом выбора является оперативное лечение лапароскопическим доступом.