Хронический эндометрит (ХЭ) занимает значительное место в структуре гинекологической патологии, ведущей к бесплодию и невынашиванию беременности. ХЭ встречается у 22,7% женщин репродуктивного возраста с патологией эндометрия и бесплодием [10]. При невынашивании беременности ХЭ диагностирован в 73,1% случаев [13], при неудачах ВРТ - у 73,7% женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия [14].

В настоящее время не вызывает сомнений роль маточной гемодинамики в оценке рецептивности эндометрия [9]. Проведенные нами исследования гемодинамики [12] при ХЭ показали изменения сосудистой сети эндометрия, приводящие к структурным повреждениям слизистой матки, что в свою очередь ухудшает условия для имплантации и является фактором нарушения репродуктивной функции женщины.

В основе физиологического обеспечения функционирования репродуктивной системы женщины и реализации детородной функции лежат процессы циклического ангиогенеза [4]. Доказана роль ангио­генных факторов в патогенезе многих гинекологических заболеваний [2], при которых нарушен баланс анти- и проангиогенных факторов в эндометрии и в сыворотке крови. В исследовании, проведенном в 2010 г. [7], нами показаны изменения системного ангиогенеза, характерные для ХЭ, которые восстанавливаются на фоне импульсной электротерапии.

Многочисленные факторы ангиогенеза, определяемые в эндометрии, экспрессируются преимущественно эндотелиальными и эпителиальными клетками [1]. В эндометрии выявлена экспрессия семейства сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) и рецепторов к СЭФР, которые представлены как pСЭФР P-1 и pСЭФР P-2, принадлежащие к тирозинкиназам. Семейство СЭФР, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2 представляет собой единую регуляторную систему [16, 21]. Связующим звеном, объясняющим взаимосвязь системного и локального ангиогенеза, являются данные о продукции СЭФР интраваскулярными нейтрофилами при эндотелиальной пролиферации в субэпителиальном капиллярном сплетении, функциональном и базальном слоях эндометрия [17, 19].

Исследование цервикальной слизи широко используется для диагностики инфекционных и онкологических заболеваний женской половой сферы в связи с тем, что шейка матки анатомически является частью матки, а цервикальный канал - естественное сообщение не только между полостью матки и влагалищем, но также, косвенно, c брюшной полостью через маточные трубы и влагалищем. В 2006-2009 гг. нами было доказано диагностическое значение маркеров ангиогенеза в цервикальной слизи при аденомиозе [6].

Отсутствие в литературе данных о локальном ангиогенезе и влиянии на него физических факторов у больных с ХЭ предопределило цель настоящего исследования.

Цель исследования - изучить содержание ангио­генных факторов роста в цервикальной слизи и динамику показателей ангиогенеза под действием импульсной электротерапии у больных с ХЭ и нарушением репродуктивной функции.

В проспективном исследовании участвовали 74 пациентки репродуктивного возраста (средний возраст 31,5±3,9 года) с морфологически верифицированным диагнозом ХЭ. Все больные до включения в исследование получали адекватную комплексную противовоспалительную терапию.

В исследование вошли пациентки с неизмененными гормональными показателями и не получающие лечение гормонами. 1-ю группу (основная) составили 54 больные с ХЭ, в том числе 28 пациенток с ХЭ без сопутствующей гинекологической патологии, которым была проведена электроимпульсная терапия (подгруппа 1А) и 26 пациенток с сопутствующими заболеваниями (миома матки и наружный генитальный эндометриоз, не требующие хирургического лечения), которым проводилась интерференцтерапия (подгруппа 1Б). Рандомизированный набор больных в подгруппы осуществлялся путем подбора пар. По основным клиническим критериям группы были статистически однородны. 2-ю (сравнительная группа) составили 20 пациенток с ХЭ, которым физиотерапия не проводилась. Для сравнения нормативных значений содержания ангиогенных факторов в цервикальной слизи у женщин репродуктивного возраста с сохраненной генеративной функцией использовали данные, опубликованные нами ранее [6].

Больным подгруппы 1А был проведен курс импульсной электротерапии с помощью аппарата КАП ЭЛМ-01 Андро-Гин с 5-7-го дня менструального цикла в течение 10 дней без сочетания с медикаментозным лечением, больным подгруппы 1Б - интерференцтерапия, как описано ранее [12].

Всем пациенткам, находившимся под наблюдением, в I и II фазах менструального цикла выполнялось реографическое исследование кровообращения матки и сосудистого бассейна малого таза, эхографическое исследование с допплерометрией сосудов матки с цветовым допплеровским картированием.

Образцы цервикальной слизи были исследованы до (Т0), через 1 (Т1) и 2 (Т2) мес после начала наблюдения в I фазу менструального цикла. Информированное согласие на использование цервикальной слизи было получено у всех пациенток. Цервикальную слизь получали при проведении гинекологического обследования, путем аспирации содержимого цервикального канала с использованием микрошприца в стандартных условиях, как описано ранее [6]. Образцы помещали в стерильные пробирки и хранили до момента исследования при –70 °С.

Иммуноферментный анализ. Содержание ангиогенных факторов роста (СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2) в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов фирмы «R&D Systems» (США) по стандартному протоколу, согласно рекомендациям производителя. Проведение реакций по определению ангиогенных факторов роста в цервикальной слизи осуществлялось проф. В.А. Бурлевым и Н.А. Ильясовой.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы IBM SPSS Statistics 20. Результаты исследования представлены как средние±стандартное отклонение (М±SD). В зависимости от конкретных условий применялись: ANOVA, критерий Вилкоксона, U-критерий Манна-Уитни. Различия между группами считались достоверными при p<0,05.

Клиническая характеристика больных. Среди наблюдавшихся больных 65% пациенток страдали бесплодием, у 40% в анамнезе отмечалось прерывание беременности, из них у 31% наблюдалась привычная потеря беременности, 28% имели в анамнезе неудачные попытки ЭКО и ПЭ. Средняя длительность бесплодия составила 6,9±3,3 года. Кроме нарушений репродуктивной функции, основными жалобами пациенток с ХЭ были периодические боли внизу живота, не связанные с менструацией, - у 30% женщин, перименструальные кровяные выделения из половых путей - у 65%, межменструальные кровяные выделения - у 11%. Жалобы на диспареунию предъявляли 12,1% пациенток до начала физиотерапии. У 55 (74%) женщин диагностирован сопутствующий спаечный процесс в малом тазу.

Состояние локального ангиогенеза в цервикальной слизи в норме и у больных с ХЭ (табл. 1).

Состояние локального ангиогенеза в цервикальной слизи у больных с ХЭ на фоне лечения (табл. 2).

После курса импульсной электротерапии в 1-й группе выявлено статистически значимое снижение концентрации СЭФР-А через 1 мес после начала терапии по сравнению с исходным уровнем (до лечения), однако через 2 мес достоверных изменений не установлено. Отмечено увеличение отношения рСЭФР Р-1/СЭФР и рСЭФР Р-2/СЭФР-А через 1 мес после начала импульсной электротерапии по сравнению с исходным уровнем. Во 2-й группе достоверных изменений показателей ангиогенеза в цервикальной слизи не наблюдалось.

Состояние локального ангиогенеза в цервикальной слизи у больных с ХЭ на фоне лечения двумя видами импульсной терапии (табл. 3).

Корреляционная взаимосвязь показателей локального ангиогенеза в цервикальной слизи у больных с ХЭ. Установлена положительная умеренная корреляционная взаимосвязь показателей рСЭФР Р-2/CЭФР-А и рСЭФР Р-1/СЭФР-А (r=0,7) и отрицательная, умеренная корреляционная взаимосвязь уровня СЭФР-А и концентрации рСЭФР Р-2 (r=–0,76) в 1-й группе через 1 мес после лечения. Через 2 мес после терапии в этой группе выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем рСЭФР Р-2 и концентрацией СЭФР-А (r=–0,7).

Клиническая эффективность лечения. На фоне импульсной электротерапии в подгруппе 1А клиническая эффективность составила 89%, маточная беременность в течение 1 года после терапии наступила у 52% пациенток, восстановление репродуктивной функции отмечено у 83% женщин с невынашиванием беременности в анамнезе. Клиническая эффективность интерференцтерапии в подгруппе 1Б составила 77%, маточная беременность в течение 1 года после терапии наступила у 37% пациенток, восстановление репродуктивной функции отмечено у 80% женщин с невынашиванием беременности. Детальная оценка клинической эффективности импульсной терапии у больных с ХЭ описана нами ранее [7].

Улучшение ультразвуковой структуры эндометрия отмечалось у 93% пациенток 1-й группы. При анализе реографических показателей в обеих подгруппах выявлено снижение периферического сосудистого сопротивления и улучшение транскапиллярного обмена. В подгруппе 1А наблюдалось увеличение амплитуды реографической волны через 2 мес после лечения, в подгруппе 1Б эффекта гиперемизации не отмечено. При допплерометрии сосудов матки с цветовым допплеровским картированием на фоне импульсной электротерапии зарегистрировано восстановление до уровня контроля исходно сниженных показателей конечной диастолической скорости в маточных артериях, снижение повышенных у больных с ХЭ индексов сосудистого сопротивления на всех уровнях сосудистого дерева матки во II фазе менструального цикла.

При оценке субэндометриального кровотока отмечено увеличение процента визуализации базальных и спиральных артерий, симметричности васкуляризации миометрия у 94% больных с ХЭ во II фазе менструального цикла. В течение 1 года после лечения по результатам ультразвукового исследования органов малого таза, допплерометрии сосудов матки с цветовым допплеровским картированием не выявлено отрицательного влияния на течение сопутствующих гормонально-зависимых заболеваний у пациенток подгруппы 1Б.

Детальная клиническая оценка гемодинамических аспектов влияния электротерапии у больных с ХЭ описана нами ранее [12].

Эндометрий является тканью, в которой постоянно происходят процессы физиологического циклического ангиогенеза. Весь каскад факторов, локально влияющих на ангиогенез эутопического эндометрия, создает в конечном итоге основу для нидации и последующего развития плодного яйца или начала нового цикла фертилизации (через систему ингибиторов ангиогенеза эндометрий претерпевает обратное развитие и в период менструаций, получая гипоксический стимул, вновь реформируется). СЭФР-А является наиболее значимым ангиогенным активатором, при отсутствии его влияния в результате различных причин сосуды регрессируют. Система СЭФР и его рецепторов играет важную роль в сосудистом ремоделировании эндометрия для подготовки к имплантации [21].

Патогенез, диагностика и лечение ХЭ остаются до настоящего времени во многом дискуссионной и нерешенной проблемой. Вполне логично предположить, что с учетом анатомических особенностей органов малого таза ХЭ не может быть локализован только в эндометрии, а является следствием воспалительных процессов в сопряженных с ним тканях и органах. Так, при изучении нами воспалительного стресса у больных с рецидивирующим хроническим сальпингоофоритом, верифицированном при лапароскопии, у 68% пациенток выявлены признаки ХЭ. Сочетание хронического сальпингоофорита и эндометрита приводило к наибольшим изменениям показателей системного ангиогенеза, повышению в крови содержания белков острой фазы и продуктов деструкции тканей [3]. При сравнительной оценке состояния воспалительно-ангиогенного стресса у женщин с бесплодием с различными стадиями спаек малого таза установлено возрастание проявления тканевых реакций при увеличении их распространения [5].

Изменения системного ангиогенеза были обнаружены при анализе результатов обследованных больных с ХЭ и нарушением репродуктивной функции на фоне импульсной терапии. Как показали результаты, после терапии наблюдалось наступление беременности и нормализация показателей системного ангиогенеза [7]. Аналогичные данные получены нами и при восстановлении фертильности после комбинированного лечения больных с наружным генитальным эндометриозом. Наступление беременности наблюдалось достоверно чаще у больных с нормализацией системного и локального ангиогенеза [8].

Изменения ангиогенеза в эутопическом эндометрии, миометрии и перитонеальной жидкости при ХЭ могут влиять на содержание локальных маркеров ангиогенеза в цервикальной слизи. Предположительно, изменения показателей ангиогенеза в цервикальном канале не являются локальными, и в случае выделения секрета из матки значения ангиогенных маркеров, измеренные в цервикальной слизи, будут изменяться пропорционально активности и проявлению ХЭ. Это предположение основывается, в том числе, и на результатах диагностического значения маркеров ангиогенеза в цервикальной слизи у больных с аденомиозом [6].

В комплексной терапии ХЭ традиционно используют физические факторы. Ограниченная эффективность гормональных препаратов и высокая медикаментозная нагрузка при лечении пациенток с нарушением репродуктивной функции диктуют необходимость более широкого использования немедикаментозных методов воздействия. Физические факторы используют, в частности, для улучшения состояния эндометрия [11]. Восстановление фертильности, как это было показано в наших исследованиях [7] у больных с эндометриозом, невозможно без ремоделирования ангиогенеза на локальном и системных уровнях.

Увеличение концентрации СЭФР-А в цервикальной слизи у пациенток с ХЭ и нарушением репродуктивной функции свидетельствует об усилении проангиогенного компонента на локальном уровне. Повышение содержания обоих типов растворимых рецепторов к СЭФР-А является компенсаторной реакцией для сохранения баланса про- и антиангиогенных маркеров, приводящей к проявлению стабильности физиологических величин отношения рСЭФР Р-1/СЭФР-А и рСЭФР Р-2/СЭФР-А на локальном уровне. Тем не менее повышение уровня и активаторов, и ингибиторов ангиогенеза у пациенток с ХЭ в цервикальной слизи может служить признаком патологического ангиогенеза [20]. У пациенток подгруппы 1Б более высокий уровень активаторов ангиогенеза, по-видимому, связан с наличием сопутствующих миомы матки и наружнего генитального эндометриоза как самостоятельных заболеваний, сопровождающихся нарушениями баланса ангиогенных факторов.

При распространенном повреждении сосудистых терминалей в результате длительного хронического воспалительного процесса происходит нарушение баланса микрососудов, что приводит к тканевой гипоксии как фактора, стимулирующего выработку СЭФР-А [18]. Нарушение регуляции ангиогенеза вызывает дестабилизацию сосудистой сети эндометрия и неполноценную трансформацию слизистой матки в течение менструального цикла. Доказана роль патологической экспрессии ангиогенных факторов, в частности рСЭФР Р-2, в происхождении дисфункциональных маточных кровотечений [15], что характерно для клинической картины ХЭ. Повышенная продукция ингибитора ангиогенеза рСЭФР Р-2 на локальном уровне, возможно, вызвана его усиленным потреблением для нивелирования влияния проангиогенных факторов. Установлено, что у больных с пролиферативными заболеваниями репродуктивной системы наблюдается увеличение концентрации активаторов ангиогенеза в цервикальной слизи [2].

Вышеизложенные патологические изменения служат основой для возникновения клинических симптомов (нарушение менструальной функции, болевой синдром) и эхографических признаков (нарушение структуры эндометрия, неадекватная перфузия матки на уровне мелких сосудов), изменения условий для успешной имплантации, что приводит к снижению фертильности у больных с ХЭ. Следует предположить патогенетическое значение ангиогенных белков (СЭФР-А, рСЭФР Р-1, рСЭФР Р-2) в цервикальной слизи, влияющих на состояние шейки матки и микрофлору влагалища, так как их высокие концентрации по отношению к нормативным значениям могут негативно влиять на ангиогенез нижних отделов репродуктивного тракта. Это подтверждают данные о том, что из 74 обследованных больных с ХЭ у 53 (71,6%) установлено наличие дисбиоза влагалища.

Наибольший интерес представляют данные, полученные при проведении настоящего исследования, о влиянии импульсной электротерапии на процессы ангиогенеза в цервикальной слизи. В частности, отмечено достоверное снижение исходно повышенной концентрации СЭФР-А в 1-й группе через 1 мес после лечения и, как следствие, кратковременное изменение отношения рСЭФР Р-2/СЭФР-А. Эти изменения отмечены и в подгруппе 1А. В подгруппе 1Б наблюдалось более медленное снижение уровня СЭФР-А только через 2 мес, что, вероятно, связано с сопутствующими гормональнозависимыми заболеваниями репродуктивной системы у этих пациенток и исходно более высокой концентрацией СЭФР-А в цервикальной слизи. Обращает на себя внимание отсутствие изменений уровня ангиогенных маркеров в цервикальной слизи во 2-й группе.

Таким образом, перестройка сосудов матки и эндометрия в ответ на хроническое воспаление и оптимизация параметров гемодинамики на фоне терапии за счет устранения повреждений сосудистых терминалей и ишемии ткани приводит к уменьшению тканевой гипоксии и снижению уровня СЭФР-А в цервикальной слизи. Импульсная электротерапия в изученных вариантах благоприятно влияет на локальный ангиогенез в цервикальной слизи и способствует восстановлению репродуктивной функции у больных с ХЭ. Определение уровня СЭФР-А в цервикальной слизи может служить дополнительным показателем для характеристики ХЭ до и на фоне лечения.

Благодарности. Выражаем благодарность professor Matts Olovsson и сотрудникам Department of Women's and Children's Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden за участие в обсуждениях и поддержку. Финансовая, научная, правовая и политическая помощь осуществлялась Шведской королевской Академией наук, Шведским медицинским исследовательским советом (проект №8683), Университетом Уппсалы, Швеция, Российской академией медицинских наук, ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И. Кулакова» Минздрава России и Министерством здравоохранения России.