Известно, что атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) является предраковым процессом. Более того, при установлении диагноза АГЭ по результатам диагностического выскабливания или аспирационной биопсии эндометрия имеется вероятность сосуществования АГЭ и рака эндометрия (РЭ), но очаги РЭ могут быть не выявлены из-за того, что не попали в материал соскоба (аспирата) или были «пропущены» при обработке материала в процессе приготовления гистологических препаратов. Поэтому считается оправданным проведение больным с установленным диагнозом АГЭ хирургического лечения в объеме экстирпации матки с придатками. При этом в операционном материале нередко обнаруживается РЭ. По данным литературы [1-3], частота обнаружения РЭ в операционном материале у больных с предоперационным диагнозом АГЭ колеблется от 10 до 50%. Приводятся данные и о более широком разбросе показателей: от 6 до 63% [4]. Такой разброс данных может быть связан с различными причинами. Имеет значение возраст больных, степень выраженности атипических изменений в архитектонике эндометриальных желез и в эпителии, выстилающем железы, локализация очагов АГЭ - в эндометриальном полипе, среди простой (ПГЭ) или сложной (СГЭ) гиперплазии эндометрия без атипии, на фоне атрофичного эндометрия, ошибки в интерпретации изменений эндометрия. При слабой и умеренной степени атипических изменений РЭ обнаружен у 13% больных с предоперационным диагнозом АГЭ, а при тяжелой форме АГЭ - у 50% [4]. Если АГЭ имеется только в полипе, вероятность обнаружения РЭ в операционном материале невысокая. Однако при этом следует иметь в виду, что не обнаруженные при биопсии очаги АГЭ и РЭ могут располагаться вне полипа. По данным K. Mittal и D. Da Costa [5], у 19 из 29 больных с предоперационным диагнозом АГЭ внутри эндометриального полипа при гистерэктомии обнаружены очаги АГЭ и вне полипа, а у 9 из 29 больных - РЭ также вне полипа. Имеет значение и метод первичного установления диагноза АГЭ. Если диагноз установлен с помощью биопсии эндометрия, вероятность «пропустить» РЭ выше, чем при гистероскопии с прицельной резекцией эндометрия. Диагностическая гистероскопия (только осмотр) не является адекватным методом уточнения диагноза. Таким образом, если диагноз АГЭ установлен с помощью биопсии и не планируется гистерэктомия, необходимо провести дополнительное исследование - так называемую оперативную гистероскопию.

В гистологических диагнозах возможны ошибки в сторону как гипердиагностики АГЭ, так и гиподиа­гностики, когда по сумме критериев следовало поставить диагноз РЭ. Ошибочный диагноз АГЭ может быть вызван трудностью интерпретации очага гиперплазии на фоне полипа, эндометрита, артефакта, вызванного нарушением техники приготовления гистологического препарата, очагом плоскоклеточной метаплазии на фоне ПГЭ или СГЭ без атипии. Известные трудности возникают в оценке атипии эндометриального эпителия, в то время как цитологические признаки атипии имеют более важное значение, чем нарушение архитектоники эндометриальных желез. Наличие группы расширенных эндометриальных желез приводит к увеличению отношения «железы/строма», но это еще не является основанием для диагноза гиперплазии эндометрия, если в других участках не обнаруживается сгущения эндометриальных желез без кистозных изменений. Подобная картина может быть расценена как предшественник последующей кистозной атрофии [6-12].

Длительное наблюдение за больными с гиперплазией эндометрия позволило установить, что у 80% простая и комплексная гиперплазия (суммарно) подвергается обратному развитию, а у 1% больных с простой и 3% - комплексной гиперплазией отмечено прогрессирование процесса вплоть до развития АКЭ.

При АГЭ также возможно обратное развитие у 60% больных, однако при этом всегда остается неясным, имеет ли место истинная регрессия АГЭ или при предшествовавшем выскабливании (или аспирационной биопсии) очаг АГЭ был полностью удален, а новый очаг еще не успел сформироваться. Хотя необходимо сознавать, что те причины, которые привели к возникновению АГЭ, не устранены в результате выскабливания и процесс может возобновиться. Риск прогрессирования АГЭ в аденомокарциному эндометрия (АКЭ) значительно выше, чем ГЭ без атипии. В 8% случаев при простой и в 29% - при комплексной атипической гиперплазии наступило прогрессирование в рак [1, 13]. N. Terakawa и соавт. [14] провели контролируемое наблюдение в течение 6 мес за 51 больной с гиперплазией эндометрия. Образцы эндометрия получали с помощью био­псии каждые 4 нед в течение первых 3 мес, а затем в конце наблюдения. У 69% больных никаких патологических изменений не обнаружено, у 17% больных с ПГЭ, у 25% с СГЭ без атипии, у 14% с простой АГЭ, у 80% со сложной АГЭ отмечена персистенция процесса. У 3 больных с ПГЭ отмечено прогрессирование до АГЭ к концу срока наблюдения.

При изучении причин аномальных маточных кровотечений (АМК) по материалам диагностического выскабливания было установлено, что ПГЭ почти одинаково часто является причиной АМК у женщин в детородном возрасте и в пременопаузе и значительно реже у женщин, находящихся в постменопаузе (82, 77, 7% соответственно). В старшей возрастной группе основной причиной АМК явились полипы и РЭ (34 и 35% соответственно). АГЭ и СГЭ без атипии выявлялись одинаково редко (1-6%) во всех возрастных группах, как правило, на фоне других патологических изменений эндометрия. ПГЭ по определению изначально является диффузным процессом с выраженными признаками пролиферации в железах и строме [15-17], тогда как СГЭ и АГЭ изначально возникают как микрофокусы. Можно предположить, что не они послужили причиной АМК и выявились случайно на фоне ПГЭ, полипоза, деструктивных изменений в атрофичном эндометрии. При изучении протоколов гистологического исследования выяснилось, что СГЭ и АГЭ представляли очаги на фоне различных изменений эндометрия, отражающих как явные признаки эстрогенной стимуляции - ПГЭ, пролиферативный эндометрий, так и явные признаки гипоэстрогении - атрофичный эндометрий, часто с признаками деструктивных изменений, полипоз, как правило, на фоне атрофичного эндометрия [18, 19].

Цель исследования - обосновать показания к дифференцированному подходу при лечении больных АГЭ.

Мы изучили результаты хирургического лечения больных с предоперационным диагнозом АГЭ в хирургическом гинекологическом отделении Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения Москвы за период 2005-2008 гг. До операции гистологические препараты всех больных были пересмотрены в патоморфологическом отделении диспансера. Всего были изучены 132 истории болезни. Помимо АГЭ, у больных были и другие гинекологические заболевания, установленные до операции (миома матки, эндометриоз) или имевшиеся в анамнезе (полипоз, ПГЭ и СГЭ без атипии), нередко сочетание указанных изменений. Эти изменения и сами по себе могли быть причиной АМК, что послужило поводом для обследования, позволившего выявить АГЭ. У 18 больных, помимо АГЭ, развившейся на фоне атрофических изменений эндометрия, других патологических изменений половых органов не было. Возрастной состав больных был следующим: до 45 лет - 21 больная, 46-50 лет - 28, 51-55 лет - 21, 56-60 лет - 18, 61-65 лет - 17, 66-70 лет - 17, 71 год и старше - 10. Всем больным была произведена операция в объеме экстирпации матки с придатками.

При патоморфологическом исследовании операционного материала были выявлены следующие изменения эндометрия: РЭ - у 25 (19%) больных, АГЭ - у 46 (35%), ПГЭ и СГЭ без атипии - у 43 (33%), только атрофические изменения эндометрия - у 18 (13%). Отсутствие АГЭ в удаленной матке у 46% больных с предоперационным диагнозом АГЭ вполне объяснимо с учетом приведенных выше данных о том, что АГЭ возникает в виде микрофокусов, которые могли быть полностью удалены при диагностическом выскабливании.

В публикуемой литературе имеются данные о том, что РЭ, обнаруженный у больных с предоперационным диагнозом АГЭ, чаще бывает в пределах эндометрия, когда инвазия опухоли имеется только в строме эндометрия или отмечается поверхностная инвазия миометрия. При анализе нашего материала было установлено, что из 25 больных РЭ у 5 больных опухоль действительно была обнаружена только в пределах эндометрия, у 8 имелась поверхностная инвазия миометрия (1-2 мм), у 9 - глубокая инвазия до ½ толщины миометрия, а у 3 - более ½ толщины стенки матки.

Представляло интерес изучить частоту выявления РЭ в зависимости от возраста больных. Результаты анализа представлены в таблице.

Из таблицы видно, что РЭ и АГЭ чаще были обнаружены у больных старше 50 лет, тогда как ПГЭ и СГЭ без атипии - у больных в возрасте до 50 лет. Отсутствие в удаленной матке АГЭ и РЭ свидетельствовало о том, что эти патологические очаги были полностью удалены при диагностическом выскабливании у каждой второй больной. У каждой третьей больной очаги АГЭ не были удалены при диагностическом выскабливании. Эти данные не следует трактовать как неполноценно выполненное выскабливание матки. При наличии АМК, особенно у больных старше 50 лет, вероятность РЭ довольно высокая. Для подтверждения диагноза РЭ в большинстве случаев достаточно получить поверхностный цуг, чтобы избежать излишней травматизации тканей. Однако отсутствие РЭ в соскобе или аспирате не позволяет полностью исключить этот диагноз. Поэтому с учетом симптоматики, данных УЗИ и гистологического исследования, а также в случае неинформативности полученного материала (скудный соскоб, не содержащий фрагментов эндометрия, выраженные признаки распада тканей) следует провести повторное исследование с тщательным прицельным удалением эндометрия под контролем гистероскопии.

При наличии АГЭ вероятность сосуществования РЭ, не выявленного при диагностическом выскабливании или аспирационной биопсии, достаточно высокая даже у больных моложе 50 лет. Поэтому всем больным следует считать оправданным радикальное хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками. В то же время вероятность полного удаления АГЭ при выскабливании предоставляет возможность выбора между радикальным хирургическим вмешательством и консервативной тактикой ведения больной. В первую очередь это относится к женщинам детородного возраста, категорически настроенным на осуществление детородной функции. Другая группа больных - женщины с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющие высокий риск операционных осложнений. При выборе консервативной тактики следует, прежде всего, убедиться в отсутствии «пропущенного» РЭ. Для чего необходимо произвести контрольное выскабливание эндометрия обязательно с гистероскопией. Наиболее благоприятным результатом исследования является отсутствие и РЭ и АГЭ, что дает основание отказаться от радикального хирургического лечения. Если же выявляется РЭ, имеющиеся противопоказания к операции должны быть пересмотрены.

Однако даже наличие РЭ или АГЭ по результатам контрольного исследования не исключают возможность консервативного лечения. У значительного числа больных отмечена ремиссия, в частности при высокодифференцированной аденокарциноме 1-й стадии у молодых женщин. Чаще всего для лечения применяется прогестинотерапия. Другими вариантами гормональной терапии являются аналоги гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ), селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, ингибиторы ароматазы, внутриматочные прогестины. Обсуждаются варианты назначения тамоксифена в дополнение к прогестинотерапии, ГнРГ в дополнение к тамоксифену, ингибиторов ароматазы в качестве самостоятельного лечения или в комбинации с прогестинами. Изучение молекулярных механизмов канцерогенеза дает основание для дальнейшего усовершенствования гормонотерапии. Подчеркивается необходимость проведения рандомизированных исследований для выработки оптимальных дозировок, режимов и способов введения гормональных агентов. Получение первичного эффекта после проведения гормональной терапии не гарантирует стабильного выздоровления. Поэтому после окончания гормональной терапии необходимо тщательное наблюдение и контрольные исследования [20-22].

Таким образом, отсутствие АГЭ в операционном материале у каждой второй больной с предоперационным диагнозом АГЭ дает основание для консервативной тактики лечения больных с высоким риском радикального хирургического вмешательства. Выбор в пользу консервативной тактики в определенной степени подкрепляется тем, что более чем у половины больных АГЭ не прогрессирует в АКЭ при длительных сроках наблюдения. Для доказательства отсутствия АГЭ и РЭ у больных после диагностического выскабливания необходимо провести дополнительное исследование: выскабливание эндометрия под контролем гистероскопии. При этом в случае выявления РЭ необходимо произвести корректировку плана обследования как до операции, так и во время операции, включая срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследования, учитывая возможное расширение объема операции с выполнением лимфаден­эктомии.