В настоящее время пролиферативная патология занимает ведущие позиции в структуре гинекологической заболеваемости и нарушении фертильности у женщин репродуктивного возраста. При этом эндометриоз является не только особо значимой проблемой в медицинском, социальном и индивидуально-психологическом плане, а становится болезнью века в связи с ростом заболеваемости и тенденцией к прогрессированию и рецидивирующему течению [1, 3, 5, 8]. Поэтому актуальной проблемой является поиск эффективных методов фармакотерапии различных форм эндометриоза.

Важно отметить, что в современных услових женский организм подвергается постоянному стрессу с вытекающими отсюда последствиями [2, 4, 7]. Развитию эндометриоза и его прогрессирующему течению способствует недостаточность приспособительных реакций, возникшая в результате нейроэндокринных расстройств, перенесенных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний [9]. Общеизвестно, что нервная, иммунная и эндокринная системы являются составными частями общей системы адаптации. В настоящее время актуальным является поиск и расширение арсенала лекарственных средств, повышающих эффективность терапии эндометриоза у женщин с психоэмоциональными расстройствами, патогенетическими проявлениями которых служат психонейроиммуногуморальные нарушения [6, 7, 10].

Для лечения эндометриоза в последний год в России активно применяется микронизированный диеногест (Визанна, «Байер Шеринг Фарма АГ», Германия). На современном этапе остается дискутабельным вопрос о наиболее информативном методе неинвазивной диагностики эндометриоза с оценкой степени его распространения и оптимального контроля проводимой терапии. Единственным из перспективных современных направлений в решении данной проблемы является применение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Цель настоящей работы — оценка клинической эффективности терапии эндометриоза микронизированным диеногестом препаратом Визанна.

Работа выполнена в рамках целевой межведомственной научно-практической программы «Здоровье женщины», совместного проекта СибГМУ, НИИ фармакологии РАМН, НИИ психического здоровья РАМН (рук. — проф. Л.С. Сотникова). Клиническое исследование (фаза IV) являлось плацебо-контролируемым, проспективным (параллельные группы), рандомизированным (метод «случай—контроль») и моноцентровым.

В программу исследования вошли 40 пациенток репродуктивного возраста (от 24 до 43 лет, средний возраст 34,2±2,2 года), которые были госпитализированы в гинекологический стационар для выполнения лечебно-диагностической и оперативной лапароскопии и гистероскопии. Диагноз эндометриоза был поставлен в результате осмотра брюшины и органов малого таза на наличие эндометриоидных очагов в ходе эндоскопического исследования с последующим гистологическим подтверждением. Лапароскопию и гистероскопию выполняли по стандартной методике с использованием аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия). В послеоперационном периоде 23 пациенткам (основная группа) с внутренним генитальным эндометриозом (аденомиозом) был назначен препарат Визанна в дозе 2 мг диеногеста ежедневно и непрерывно в течение 6 мес. Группа сравнения (плацебо) была сформирована из 17 пациенток с верифицированным генитальным эндометриозом, однако не получавших консервативного лечения. Все женщины подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Всем пациенткам в начале клинического исследования было проведено МРТ-исследование органов малого таза на 22—26-й день менструального цикла на аппарате Сименс Магнетом, фирмы «Сименс», 1 Тл. Для исследования органов малого таза использовались циркулярно-поляризованные поверхностные катушки Body Array Coil. При этом получены Т1-, Т2-взвешенные изображения (ВИ). Т2-ВИ с помощью импульсной последовательности Turbo SpinEcho с TR/TE=5000—7600/96—136 мс в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщина среза варьировала от 0,3 до 0,6 см, поле зрения — от 32 до 42 см. Для выявления геморрагического компонента применяли импульсную последовательность FLASH (Fast Low Angle SingleShot) c TR/TE=100—250/4,6 мс и углом отклонения 70—90° с получением Т1-ВИ. Геометрия проекций была аналогична использованной для импульсной последовательности Turbo SpinEcho. Для проведения дифференциальной диагностики жирового и геморрагического компонентов Т1-ВИ выполнялось с подавлением сигнала от жира. Для улучшения качества получаемых изображений в протокол МРТ добавлены программы с синхронизацией дыхательного цикла Т2 TSE. Контрольные МРТ-исследования были выполнены после 3 и 6 мес терапии диеногестом.

Выявление и классификация психических расстройств у обследуемых женщин проводились на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в международной классификации болезней, руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний. Психическое состояние больных определялось по диагностическим критериям МКБ-10 [2]. В исследовании использовались также клинико-психопатологический метод и психологические методические инструменты: шкала «Роза качества жизни» (И.А. Гундаров, 1995), шкала социальной адаптации (T. Holmes, R. Rahe; 1967).

У всех пациенток проводилось изучение модулирующего влияния вегетативной и центральной нервной систем, гуморальных и рефлекторных воздействий на ритм сердца (в состоянии покоя и при выполнении экспериментально-клинических проб) на основании спектрального и временного анализа вариабельности сердечного ритма на аппарате ВНС-Микро («Нейрософт», Иваново) с помощью компьютерной программы Поли-Спектр-Ритм, удовлетворяющей Международным стандартам, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электрофизиологии (1996). Спектральный анализ проводился по методу быстрого преобразования Фурье.

Статистический анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, США).

В ходе первичного МРТ-исследования у всех обследованных женщин были выявлены классические симптомы визуальной картины внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза). У 8 (20%) пациенток была зарегистрирована I степень внутреннего эндометриоза. Ее характеризовало неравномерное утолщение переходной зоны, представляющей собой внутренний слой миометрия, более чем на 1,1 см, а также появление трубчатых структур размером до 0,2 см, тянущихся к миометрию (симметрично или асимметрично расположенные). Контуры базального слоя эндометрия были неровные, с эффектом «зазубренности» рельефа переходных зон в местах наличия патологических изменений (рис. 1).

У 26 (65%) обследованных пациенток было выявлено увеличение суммарных размеров матки за счет переднезаднего размера и асимметричное утолщение контралатеральной стенки матки более чем на 0,5 см. Также наблюдалось утолщение переходной зоны (вероятно, за счет пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки). Вышеописанные изменения сочетались с усилением степени неоднородности структуры переходной зоны и увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений, а также с увеличением количества и протяженности патологических зон, очагов и кистозных полостей миометрия в области переходной зоны с неоднородным магнитно-резонансным сигналом (МР), по характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия. Отмечалось нарастание количества и размеров гетерогенных образований миометрия в зоне измененного МР-сигнала с формированием кистозных полостей более 0,3 см, иногда с геморрагическим содержимым на всех уровнях биодеградации гемоглобина в сочетании со снижением дифференциации маточной стенки.

У 6 (15%) пациенток выявлена III степень распространенности эндометриоза. Распространение процесса характеризовалось у них присоединением к вышеописанным изменениям увеличения размеров матки с пенетрацией эндометрия практически на всю толщу миометрия с наличием патологических гетерогенных зон и очагов миометрия различного размера и формы. В зоне гетеротопий миометрия отмечалось усиление неоднородности структуры стенок матки с наличием очагов с участками неоднородного МР-сигнала и формированием множественных мелких кистозных включений от 0,2 см и полостей различного диаметра с наличием геморрагического компонента или признаками обызвествления сгустков крови.

Все обследованные нами женщины с эндометриозом имели сопутствующие психопатологические проявления: доминировала группа (n=28) с пограничными психическими нарушениями, затем следовала группа (n=12) с донозологическими проявлениями, в которой преобладали психодезадаптационные нарушения. При детальном анализе структуры пограничной психической патологии при эндометриозе было выявлено, что нозологии регистра «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (кластер F4 МКБ-10) преобладали у 65% пациенток, нарушения аффективного спектра (кластер F3 МКБ-10) были также достаточно представлены у изучаемой категории больных (30% случаев), относительно незначительную долю (5%) занимали психопатологические нарушения «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами» (кластер F5 МКБ-10) и «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (кластер F6 МКБ-10). Пациентки с эндометриозом имели достаточно низкие показатели качества жизни, ассоциированные (r=–0,352; р=0,0002) с выраженностью психопатологических нарушений в актуальном состоянии. При этом в наибольшей степени уязвимыми являлись физическая, психическая и социальная составляющие качества жизни. Степень выраженности психических расстройств четко коррелировала с продолжительностью заболевания (r=–0,722; р=0,0001) и характером его течения (r=–0,578; р=0,003). В связи с этим оценка критериев психического здоровья и качества жизни является значимым индикатором эффективности проводимого лечения и мониторинга течения болезни.

При первом контрольном исследовании через 3 мес от начала приема препарата Визанна у всех обследованных женщин было отмечено резкое улучшение структуры и строения стенок матки (рис. 2).

При втором контрольном обследовании через 6 мес от начала приема препарата Визанна все перечисленные выше положительные изменения визуальной картины сохранялись с еще более четкой дифференциацией слоев матки (рис. 3).

При анализе динамики показателей выраженности психопатологической симптоматики с применением психометрической оценки степени выраженности психических расстройств с помощью диагностических шкал отмечена практически полная редукция астенических и тревожно-депрессивных расстройств в группе больных, получавших Визанну, с высоким уровнем значимости (р<0,001) по всем исследуемым параметрам по сравнению с группой плацебо.

Изучение спектральных показателей вариабельности ритма сердца выявило достоверное увеличение общей мощности спектра, мощности волн медленного и быстрого периодов, нормализацию баланса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по сравнению с результатами исследования как через 3 мес, так и через 6 мес терапии диеногестом (табл. 1).

Результаты изучения батареи тестов Ивинга после лечения Визанной приблизились к референтным значениям в отличие от группы плацебо (p=0,013). Полученные данные демонстрируют нормальное вегетативное обеспечение деятельности (норма по D. Ewing) после курса приема препарата диеногеста (табл. 2).

Таким образом, препарат Визанна за 6 мес терапии оказал положительное влияние на астеническую и тревожно-депрессивную симптоматику, функциональное состояние вегетативной нервной системы и адаптационные резервы организма пациенток с эндометриозом, что позволило значимо (p<0,05) улучшить их качество жизни (табл. 3).

Терапия эндометриоза диеногестом, по результатам настоящего исследования, является действительно эффективной с достоверным визуальным подтверждением современным методом лучевой диагностики — МРТ. Ранее в ходе многочисленных доказательных исследований было показано, что диеногест (2 мг) является высокоэффективным средством для лечения изнурительных болевых симптомов эндометриоза, нарушающих общее благополучие женщин, и при этом характеризуется более благоприятным профилем безопасности и переносимости по сравнению с другими медикаментозными методами, что позволяет проводить лечение в течение длительного времени.