Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Павлова М.Г.

Кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Глинкина И.В.

Кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Эффективность и безопасность добавления базального инсулина к таблетированным сахароснижающим препаратам у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Результаты наблюдательной программы SOLOS

Авторы:

Павлова М.Г., Глинкина И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2013;59(4): 65‑68

Просмотров : 188

Загрузок: 1

Как цитировать:

Павлова М.Г., Глинкина И.В. Эффективность и безопасность добавления базального инсулина к таблетированным сахароснижающим препаратам у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Результаты наблюдательной программы SOLOS. Проблемы эндокринологии. 2013;59(4):65‑68.
Pavlova MG, Glinkina IV. The effectiveness and safety of the supplementation of therapy with oral hypoglycemic agents by basal insulin in the patients with type 2 diabetes mellitus. Results of the SOLOS observational program. Problemy Endokrinologii. 2013;59(4):65‑68. (In Russ.).

Достижение оптимальных показателей гликемии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) остается серьезной проблемой диабетологии. До недавнего времени лечебная тактика при СД2 основывалась в первую очередь на титрации доз пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) с использованием комбинации двух, трех лекарственных средств в максимальных дозах. Врачи придерживались подобной схемы из-за простоты назначения ПССП, отсутствия необходимости обучать пациентов технике инъекций и, соответственно, экономии времени. Пациенты также с большим удовольствием соглашались продолжать принимать таблетки, а введение инсулина отложить «на потом» [1, 2].

В настоящее время подход к лечению СД2 существенно изменился. Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», принятым советом экспертов Российской ассоциации эндокринологов в 2011 г., пациентам с впервые выявленным СД2 при уровне гликированного гемоглобина (HbA) >9% показано сразу начинать инсулинотерапию [3]. И даже при более низких показателях гликемии предполагается раннее добавление инсулина, если терапия ПССП в течение 6 мес не позволила добиться целевых показателей у конкретного пациента.

Результаты многочисленных клинических исследований убедительно показывают целесообразность раннего начала инсулинотерапии. При индивидуальном подходе к выбору препарата, схемы и режима дозирования она обеспечивает эффективное, надежное и, что очень важно, безопасное достижение целевых значений гликемии [4, 5]. Так, исследование INSIGHT показало значимо лучшую компенсацию углеводного обмена при добавлении к 1—2 ПССП инсулина гларгин по сравнению со стандартным подходом (увеличение дозы или присоединение еще одного таблетированного препарата). За 24 нед у пациентов из группы гларгина уровень HbA снизился на 1,55%, достигнув к концу наблюдения 7,0%, что являлось целевым показателем для большинства участников исследования.

В группе стандартной терапии уровень HbA оказался выше — 7,2% (р=0,0007), снизившись на 1,25%. Аналогичные показатели были получены и для глюкозы плазмы натощак (ГПН) (р=0,0001) [6].

В последнее время активно обсуждается способность различных препаратов замедлить снижение секреторной активности и апоптоз β-клеток и даже стимулировать их пролиферацию. Особый интерес представляет исследование Y. Li, W. Xu и соавт. по оценке эффективности кратковременного назначения базис-болюсной инсулинотерапии 138 пациентам с впервые выявленным СД2 (HbA 10,0±2,2%). Инсулин вводился в течение 14 дней; затем все пациенты переводились на диетотерапию. Срок наблюдения составил 1 год. Через 3 мес в состоянии компенсации (не требующей возобновления сахароснижающей терапии) находились 72,6% пациентов, через 6 мес — 67,0%, через 1 год — 42,3%. Отличительной характеристикой пациентов, сохраняющих удовлетворительный гликемический контроль через 1 год, являлся более низкий уровень ГПН (6,1±1,2 ммоль/л против 6,7±1,1 ммоль/л; р=0,035), а также более высокий уровень инсулина (1,423.4±523,2 мМЕ/л против 1,159.5±476,8 мМЕ/л; р=0,044) и С-пептида (9,9±4,3 пмоль/л против 7,8±3,4 пмоль; р=0,036), и значимое восстановление первой фазы секреции инсулина (р=0,033) [7].

Результаты крупномасштабного исследования ORIGIN [8] доказали, что назначение инсулина гларгин пациентам с впервые выявленным СД2 позволяет добиться стойкого и длительного гликемического контроля без риска гипогликемии и развития сосудистых осложнений, а при нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) — предотвратить ее конверсию в истинный СД.

Для практического врача особый интерес представляют наблюдательные исследования, показывающие эффективность того или иного метода лечения в реальной клинической практике [9, 10]. Один из таких проектов — завершившаяся недавно наблюдательная программа SOLOS, в которой приняли участие врачи-эндокринологи из 300 медицинских центров (поликлиник и стационаров) Российской Федерации. Ее целью было оценить влияние интенсификации сахароснижающей терапии с использованием инсулина гларгин у пациентов, не достигших компенсации на фоне монотерапии ПССП. Помимо этого, оценивалось мнение пациентов и врачей о шприц-ручке Солостар, которую применяли участники исследования для введения инсулина гларгин.

Солостар — одноразовая шприц-ручка, позволяющая вводить от 1 до 80 ЕД инсулина с шагом 1 ЕД. Шприц-ручку Солостар отличает меньшее инъекционное усилие даже в сравнении с шприц-ручками КвикПен и ФлексПен нового поколения, что может стать преимуществом для пациентов, в особенности с нарушениями кистевой моторики [11].

Исходно в программу были включены 1540 пациентов, 1496 из них закончили программу, и их данные использовались для оценки безопасности лечения. Данные 1309 (87,9%) пациентов были отобраны для оценки эффективности проводимой терапии. Помимо изменения уровня HbA оценивали количество пациентов, достигших HbA <7% через 6 мес от начала терапии гларгином, а так же изменение уровня ГПН и дозы инсулина за этот период. Безопасность оценивали по частоте и тяжести гипогликемий.

Средний возраст пациентов исследования составил 59,5±8,8 года, средняя длительность СД2 — 6,9±5,0 года; 177 (13,5%) пациентов находились на комбинации препаратов метформина и сульфонилмочевины (фиксированная комбинация), 821 (62,8%) — на монотерапии препаратами сульфонилмочевины, 310 (23,7%) — на монотерапии метформином. Подавляющее большинство пациентов находились в состоянии выраженной декомпенсации. Средний уровень HbA исходно составлял 9,6±1,5% (от 7,2 до 18,2%), а средний уровень ГПН — 10,7±2,4 ммоль/л. После добавления гларгина было отмечено статистически значимое снижение уровня HbA до 8,1±1,0% (p<0,001) через 3 мес и до 7,2±0,9% (p<0,001) через 6 мес лечения. При этом 532 (40,6%) пациента к концу 6-го месяца достигли уровня HbA < 7%.

Значения ГПН через 3 мес снизились до 7,4±1,4 ммоль/л (p<0,001), а через 6 мес — до 6,3±1,0 ммоль/л и достигли, таким образом, целевых значений для данной группы пациентов (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика основных показателей углеводного обмена.

Согласно предложенному алгоритму, рекомендуемая начальная доза инсулина гларгин (Лантус) составляла 10 МЕ. Препарат вводился подкожно 1 раз в сутки в одно и то же время. Большинство пациентов — 887 (67,8%) — вводили инсулин на ночь, 326 (24,9%) — утром, и только 12 человек предпочли введение препарата в дневное время. Титрация дозы Лантуса осуществлялась на основании уровня ГПН в соответствии с одной из двух существующих схем — 1 раз в неделю или 1 раз в 3 дня [12, 14].

Средняя доза инсулина гларгин, составлявшая в начале исследования 10,6±2,2 МЕ, увеличилась через 6 мес до 23,2±8,6 МЕ (p<0,001). При этом у большинства пациентов отсутствовала прибавка массы тела. Это особенно важно, так как риск прибавки веса считается одним из основных недостатков инсулинотерапии и нередко препятствует ее своевременному началу. Не следует забывать и об обратной зависимости между уровнем HbA на старте инсулинотерапии и ожидаемой прибавкой массы тела. При более низком уровне HbA в момент инициации инсулинотерапии увеличение веса меньше [13—15].

Критерием безопасности лечения служила частота и выраженность гипогликемических состояний. Исходно одну, две, три и четыре симптоматических гипогликемии в течение дня имели соответственно 2,5, 2,4, 1,1 и 1,3% пациентов. Через 3 мес это соотношение 4,0, 1,0, 0,3 и 0,3%, а к концу 6 мес — 3,1, 1,5, 0,1 и 0,5% соответственно (p<0,001), продемонстрировав, тем самым, статистически значимое снижение количества явных гипогликемий на фоне терапии инсулином гларгин (рис. 2).

Рисунок 2. Частота развития симптоматических гипогликемий.

Сходная динамика отмечена и в отношении ночных гипогликемий. Если на старте исследования соотношение пациентов, испытывающих одну, две, три, четыре и более гипогликемии в ночное время, составляло 1,7, 0,5, 0,3 и 0,1%, то через 3 мес их количество уменьшилось до 1,3, 0,2, 0,1 и 0,1% соответственно. К окончанию наблюдательной программы пациентов с тремя и более ночными гипогликемиями зарегистрировано не было, 1,2% больных отметили один эпизод и 0,3% — два эпизода ночной гипогликемии (p=0,005) (рис. 3).

Рисунок 3. Частота развития ночных гипогликемий.
Тяжелые гипогликемии, сопровождавшиеся потерей сознания или потребовавшие посторонней помощи, отмеченные исходно у 8 (0,5%) пациентов, по истечении 6 мес полностью отсутствовали. Итоговое количество гипогликемий на 1 пациента в год было очень низким и составило 3,3±12,7 эпизодов в отношении бессимптомных событий, 0,9±3,6 в отношении симптоматических гипогликемий, 0,2±0,9 в отношении ночных гипогликемий и 0,0±0,1 в отношении тяжелых гипогликемий.

На протяжении всей наблюдательной программы врачи и пациенты оценивали свою удовлетворенность проводимой терапией и удобство использования шприц-ручки Солостар. Через 3 мес 38,5% клиницистов и 37,7% пациентов поставили проводимой терапии оценку «очень хорошо», 52,4% врачей и 54,5% пациентов — «хорошо», 8,9% врачей и 7,5% пациентов — «удовлетворительно». Спустя еще 3 мес ситуация изменилась в лучшую сторону, и уже 56,8% врачей и 56,1% пациентов оценили удобство применения шприц-ручки как «очень хорошо», 38,3% врачей и 40,0% пациентов — как «хорошо» и только 3,7% клиницистов и 2,8% пациентов поставили оценку «удовлетворительно».

Таким образом, результаты наблюдательной программы SOLOS подтвердили эффективность и безопасность добавления к терапии сахароснижающими препаратами инсулина гларгин. Данные, полученные в условиях реальной клинической практики, оказались сопоставимы с теми, что наблюдались в крупных рандомизиованных исследованиях, дизайн которых подразумевал использование принципа «лечение до цели», например в исследованиях LANMET и INSIGHT [6, 15].

Данная программа в первую очередь интересна тем, что демонстрирует возможность безопасного назначения и титрации дозы базального аналога инсулина в условиях реальной клинической практики, в том числе на амбулаторном этапе. Добавление инсулина в большинстве случаев не требовало госпитализации пациентов, а ее результаты и возможность вводить инсулин с помощью одноразовой шприц-ручки Солостар были положительно оценены подавляющим большинством участников исследования как пациентов, так и клиницистов.

В то же время следует подчеркнуть, что большая часть больных имели исходно неудовлетворительные показатели гликемического контроля на фоне приема одного, а чаще — двух ПССП. В начале исследования средний уровень HbA составил 9,6±1,5%. Таким образом, речь идет не о «раннем», и даже не о «своевременном» назначении инсулина. Многим из участников исследования инсулинотерапия должна была быть назначена задолго до их включения в эту наблюдательную программу. Именно такая тактика ведения больных с СД2 предусмотрена «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» ради снижения риска развития и прогрессирования поздних осложнений и увеличения продолжительности жизни пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail