Сахарный диабет 2-го типа (СД2) является одной из основных эпидемий XXI века не только в развитых, но и в развивающихся странах. По данным ВОЗ, во всем мире СД2 страдают не менее 6—8% взрослой популяции [1]. Согласно данным проспективных исследований [2], продолжительность жизни пациентов с СД2 меньше, чем у лиц без СД. Это обусловлено не только гипергликемией, но и развитием макро- и микрососудистых осложнений.

В последние годы частота возрастного гипогонадизма также увеличивается, что, вероятно, связано с нарастанием распространенности метаболических нарушений, в том числе СД2 [3, 4]. Чаще всего в качестве связывающего звена между двумя патологиями выступает эректильная дисфункция (ЭД), хотя в отдельных случаях ЭД, будучи проявлением нарушения пенильного кровотока, может развиваться и без гипогонадизма [5—7]. Открытым остается вопрос о роли гипогонадизма в развитии факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у лиц с СД2.

Цель исследования — выявление гипогонадизма и его связи с ЭД и основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) среди лиц с СД2.

Одномоментное клинико-эпидемиологическое исследование выполнено на кафедре внутренних болезней с курсом эндокринологии АМИ и в межрайонном эндокринологическом диспансере г. Шеки (Азербайджан) с 2009 по 2011 г.

Пациенты

В исследование был включен 261 мужчина с СД2 в стадии компенсации в возрасте 40—59 лет. При этом допускалось наличие дополнительных факторов риска, включая АГ (> 40/90 мм рт.ст.), гиперхолестеринемию (общий ХС >5 ммоль/л), абдоминального ожирения (окружность талии >94 см) и курения. Критериями исключения являлись: СД1, приобретенный первичный гипогонадизм (травмы и облучение), лекарственно-обусловленное снижение секреции тестостерона (глюкокортикоиды, антиандрогены, эстрогены), врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом (анорхизм, монорхизм, синдром Клайнфельтера и т.д.), хронический алкоголизм, онкологические заболевания, ССЗ (ИБС, нестабильная стенокардия. острый инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения), хроническая почечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени, операции на органах малого таза, в том числе анатомическое изменение наружных половых органов.

Клинический осмотр и опрос. Анкетирование проводилось с помощью стандартного опросника ВОЗ и включало паспортные данные, статус курения, употребление алкоголя, сведения о наследственной отягощенности по СД, ССЗ и урологическим заболеваниям, физическую активность, питание, перенесенные заболевания и операции, хронические заболевания, а также прием лекарственных препаратов.

Андроген-дефицитное состояние, или гипогонадизм диагностировали при наличии следующих признаков:

— клинические симптомы гипогонадизма,

— 37 баллов по опроснику AMS,

— уровень общего тестостерона <12 нмоль/л и/или свободного тестостерона <0,225 нмоль/л.

Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты «Опросник возрастных симптомов мужчины» (AMS — Aging Males’ Symptoms), состоящей из 17 вопросов с оценкой ответов по 5-балльной шкале [8, 9]. Степень нарушений эректильной функции у больных оценивалась с помощью опросника МИЭФ-5 (краткий вариант Международного индекса эректильной функции), который позволяет оценить 5 компонентов половой функции (эрекция, оргазм, половое влечение, удовлетворение от полового акта и общее сексуальное удовлетворение) [10].

Офисное измерение АД и ЧСС проводилось стандартным сфигмоманометром на правой руке пациента в спокойном положении сидя после 5-минутного отдыха. САД фиксировали при появлении 1-го тона Короткова (I фаза), ДАД — при исчезновении тонов (V фаза). Уровень АД оценивался двукратно с интервалом примерно 2—3 мин; в анализ включалось среднее из двух измерений. За АГ принимали уровень АД >140/90 мм рт.ст. и/или прием больным антигипертензивных препаратов.

Рост оценивался с помощью ростомера, без обуви и верхней одежды, с точностью до 1 см. Масса тела фиксировалась с точностью до 200 г, также без обуви и верхней одежды. Согласно рекомендациям ВОЗ, окружность талии измерялась между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости. Точность измерения 0,1 см. Критерием абдоминального ожирения считалась окружность талии > 94 см (ATP III NCEP). Рассчитывали ИМТ в кг/м².

Лабораторные исследования. Кровь из локтевой вены брали утром натощак после 12-часового голодания с минимальной венозной окклюзией. Сыворотку получали центрифугированием в течение 20 мин при 2500 об/мин и температуре 4 °С.

Концентрацию глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови исследовали глюкозооксидазным методом (глюкометр Эксан-Г) натощак и через 2 ч после глюкозотолерантного теста (ГТТ) с применением 75 г глюкозы. Гликированный гемоглобин (HbA_1с, %) определяли хроматографическим методом на хромографе DiaSTAT фирмы BIO-RAD (США).

Содержание общего ХС и ТГ (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов фирмы «Human» на автоанализаторе ALCYON 160 (серия 14161416). ХС ЛВП (ммоль/л) определяли тем же методом после осаждения из сыворотки ЛПНП и ЛПОНП фосфовольфраматом Na c MgCl₂; уровень ХС ЛПНП вычисляли по формуле: ХС ЛНП (ммоль/л) = общий ХС —(ТГ/2,2 + ХС ЛПВП).

Определение в сыворотке уровней общего тестостерона, а также глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), проводилось радиоиммунологическим методом на анализаторе strategy electronic sr 300 (Германия) с использованием реактивов фирмы «Beckman Coulter» (США). Для анализа использовались пробы крови, взятые в 8—10 ч утра. Уровень свободного тестостерона определялся с помощью электронного калькулятора-конвертера (http://issam.ch/freetesto.htm).

Статистический анализ. Ввод данных проводился с помощью программы Microsoft Exсel 2000 for Windows XP. Редактирование и статистический анализ осуществлялись программой SAS (Statistical Analysis System) в лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ (к.ф.-м. наук А.Д. Деевым). Описательные числовые характеристики исследуемых переменных (средние, частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки) вычислялись с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ с помощью процедур PROC GLM, PROC REG и PROC LOGIST использовался для оценки влияния категориальных признаков на непрерывные (показатели липидного спектра и т.п.). Использовали стандартные критерии значимости: χ², t-тест Стьюдента и критерий Фишера (F-тест). Для оценки шансов в логистической регрессии оценивали 95% доверительные интервалы.

Признаки андрогенного дефицита у мужчин с СД2

Средний уровень глюкозы в венозной крови натощак у мужчин с СД2 составлял 8,9±0,38 ммоль/л, а уровень HbA_1с — 7,6±0,19%. Все пациенты с СД2 получали сахароснижающую терапию, часть пациентов получали антигипертензивную и антиагрегантную терапию.

Средний уровень общего тестостерона у мужчин с СД2 составил 12,6±0,4 нмоль/л, уровень ГСПС — 45,2±2,9 нмоль/л, а уровень свободного тестостерона — 0,22±0,01 нмоль/л. Для оценки андрогенного статуса в группе мужчин с СД2 был определен суммарный балл по опроснику AMS, который составил 35,4±1,3. У 114 (43,7%) мужчин с СД2 выявлен гипогонадизм по всем трем признакам, тогда как по результатам опроса возрастной гипогонадизм оказался больше на 10% и составил 54% (n=114) (табл. 1).

Пациенты с СД2 были распределены на три возрастные группы: 30—39, 40—49 лет и 50—59 лет (табл. 2).

ЭД у больных СД2 с различным андрогенным статусом. Среди мужчин с СД2 ЭД различной степени выявлена у 219 (84%), только у 42 (16%) эректильная функция оказалась в пределах нормы. Средний суммарный балл по МИЭФ составил 16,8±0,6. У пациентов с СД2 и гипогонадизмом суммарный показатель МИЭФ составил 14,2±0,5 балла, а в группе без гипогонадизма — 19,0±0,9 балла (p<0,001) (рис. 1).

У 42 (28,6%) из 147 мужчин с СД2 без гипогонадизма ЭД не выявлена, тогда как все пациенты с гипогонадизмом имели ЭД (рис. 2).

В группе мужчин с СД2 и гипогонадизмом в основном выявлялась ЭД умеренно-легкой (62,6%) и умеренной степени (20,2%); частота легкой и тяжелой степени не достигала 15% (табл. 3).

Связь андроген-дефицитного состояния с факторами риска ССЗ. Одной из задач исследования было выявление связи андроген-дефицитного состояния с отдельными факторами риска ССЗ. Необходимо отметить, что эти факторы играют важную роль в развитии других хронических неинфекционных заболеваний, в том числе урологических.

Согласно данным, представленным в табл. 4,

В настоящем исследовании мы намеревались оценить распространенность андроген-дефицитного состояния, определение его связи с ЭД и основными факторами риска ССЗ среди больных с СД2. Актуальность проблемы обусловлена рядом причин. Клиническими исследованиями было показано, что между СД и низким уровнем тестостерона имеется причинно-следственная связь [11]. С другой стороны, присоединение андроген-дефицитного состояния к СД имеет негативное прогностическое значение [12].

Нами установлено, что среди мужчин с СД2 в 43,7% случаев выявляются все признаки возрастного гипогонадизма. Эти данные согласуются с результатами других исследований [6, 13].

Наши результаты подтверждают обратную корреляцию между возрастом и уровнем тестостерона. Однако при наличии нескольких факторов риска, в том числе СД2, влияние возраста усугубляется.

СД2 и андрогенный дефицит, наряду с возрастом, являются причиной развития ЭД [13]. По рекомендациям Международного общества сексуальных расстройств, Европейского общества урологов и Американской ассоциации сексуальной медицины, у пациентов с ЭД и/или сниженным либидо необходимо определять уровень тестостерона (класс рекомендаций 2а, уровень доказательства А) [8]. Результаты нашего исследования продемонстрировали, что у всех пациентов с гипогонадизмом выявляется ЭД, тогда как у лиц с нормальным уровнем тестостерона ЭД выявляется лишь в 78% случаев. При гипогонадизме увеличивается и степень нарушения эректильной функции. Очевидно, что наличие СД2 увеличивает вероятность развития ЭД [14]. Однако и андроген-дефицитное состояние вносит свой вклад в развитие ЭД.

Выявление связи андроген-дефицитного состояния с основными факторами риска ССЗ среди лиц с СД2 имеет не только диагностическое значение. Это важно и для разработки профилактических мероприятий у пациентов с коморбидной патологией. В исследовании HIM study (США) оценивалась распространенность гипогонадизма (общий тестостерон <300 нг/дл) у мужчин старше 45 лет. В этом исследовании, наряду с изучением гормонального статуса, оценивались демографические показатели и сопутствующие заболевания. Вероятность гипогонадизма среди мужчин возрастала при следующих соматических заболеваниях: АГ (1,84), гиперлипидемия (1,47), СД (2,09), ожирение (2,38), заболевания простаты (1,29), ХОБЛ (1,40) [15]. Результаты настоящего исследования показали, что по ряду факторов риска мужчины с гипогонадизмом и без него не различаются. В обеих группах большинство мужчин курят и ведут малоподвижный образ жизни. Однако среди мужчин с гипогонадизмом САД, ДАД, масса тела, концентрация общего ХС и ХС ЛПНП оказались достоверно выше, чем у мужчин с нормальным уровнем тестостерона. Такие показатели, как окружность талии и концентрация триглицеридов в крови, в обеих группах были повышены практически в равной степени.

Результаты исследования продемонстрировали, что почти каждый второй мужчина с СД2 имеет возрастной гипогонадизм, и с возрастом частота гипогонадизма увеличивается. СД2 увеличивает вероятность развития ЭД. Андроген-дефицитное состояние также увеличивает частоту и степень ЭД. При сочетании СД2 и гипогонадизма выраженность основных факторов риска ССЗ также увеличивается, что грозит развитием осложнений и ухудшает прогноз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.М. Мамедгасанов, Т.В. Мехтиев

Сбор и обработка материала — Т.В. Мехтиев

Статистическая обработка данных — Т.В. Мехтиев

Написание текста — Р.М. Мамедгасанов, Т.В. Мехтиев

Редактирование — Р.М. Мамедгасанов

Конфликт интересов и финансовая заинтересованность авторов отсутствуют