Метаболические признаки абдоминального ожирения у больных острым инфарктом миокарда с нормальной и повышенной массой тела

В течение многих лет одной из актуальных проблем кардиологии остается острый инфаркт миокарда (ИМ) [1]. Несмотря на внедрение современных технологий диагностики, лечения и реабилитации, значимого снижения летальности и инвалидизации данной категории больных не произошло [2]. Среди ведущих факторов риска ИМ важная роль отводится адоминальному ожирению [3]. За последние десятилетия популяция тучных людей настолько увеличилась, что эксперты ВОЗ вынуждены констатировать эпидемию ожирения [4]. При сохраняющихся темпах роста численности тучных людей на планете создается реальная угроза увеличения и распространенности ИМ в современной популяции. Вопрос о наличии причинно-следственных связей между формированием абдоминального ожирения (АО), инсулинорезистентности (ИР), сахарного диабета 2-го типа (СД2), дислипидемии и развитием и прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний остается открытым. Совокупность указанных состояний объединяется понятием метаболический синдром (МС) [5].

Ряд авторов [6] полагают, что ИР играет ключевую роль в развитии метаболического синдрома [6]. По мнению других [7], АО не всегда сопровождается ИР и, наоборот, ИР может присутствовать у лиц с нормальной массой тела, но увеличенной окружностью талии (ОТ).

Цель исследования — сравнительная оценка некоторых показателей метаболизма у лиц с нормальным и повышенным индексом массы тела, а также с абдоминальным ожирением при ИМ.

Материал и методы

В исследование были включены 77 мужчин и 24 женщины, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии Кемеровского кардиологического диспансера с диагнозом ИМ. Диагноз острого ИМ подтверждался наличием типичного болевого синдрома продолжительностью более 15 мин, изменениями ЭКГ (подъем ST минимум в двух последовательных отведениях), лабораторными показателями (повышение уровней КФК, КФК-МВ, тропонина Т). В исследование не включались пациенты моложе 50 и старше 80 лет, с наличием сахарного диабета. По ИМТ пациенты были разделены на три группы (табл. 1):

нормальная масса тела (18,5<ИМТ<25 кг/м2) — 1-я группа (n=32); избыточная масса тела (25<ИМТ<30 кг/м2) — 2-я группа (n=42), ожирение (ИМТ>30 кг/м2) — 3-я группа (n=27).

Пациенты получали стандартную антиангинальную и антиагрегационную терапию. Дизайн исследования одобрен локальным этическим комитетом учреждения.

У всех пациентов определяли массу тела (кг), рост (м), индекс массы тела — ИМТ (кг/м2), ОТ и окружность бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США (2000) по диагностике метаболического сердечно-сосудистого синдрома, абдоминальный тип ожирения регистрируется у мужчин при ОТ >94 см, ОТ/ОБ >0,9, у женщин соответственно: >80 и >0,85 см [8].

На 1-е и 12-е сутки ИМ с помощью биохимического анализатора Konelab 30i (Финляндия) и стандартных тест-систем фирмы «Thermo Fisher Sientiic» (Финляндия) у всех пациентов определяли уровни гликемии натощак, общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой (ХС ЛПНП), очень низкой (ХС ЛПОНП) и высокой плотности (ХС ЛПВП) и свободных жирных кислот (СЖК) в сыворотке крови. На 12-е сутки ИМ определяли также постпрандиальные уровни гликемии и концентрации инсулина и проводили тест на толерантность к углеводам со стандартным завтраком [9]. В день поступления для исключения сахарного диабета определялся уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) турбидиметрическим методом с использованием биохимического анализатора Konelab 30i (Финляндия) и стандартных тест-систем фирмы «Thermo Fisher Sientiic» (Финляндия); за норму принимались значения менее 6,0%. Оценка гликемии проводилась в соответствии с критериями Европейской группы по изучению эпидемиологии диабета (2000); за норму принимались значения гликемии натощак <5,6 ммоль/л, через 2 ч <7,8 ммоль/л. Физиологические уровни инсулина натощак: до 25 мЕД/л, после нагрузки — до 28,5 мЕД/л. Чувствительность тканей к инсулину определялась по индексу НОМА [10]: HOMA-IR=[инсулин натощак (мкМЕ/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5. Инсулинорезистентность (ИР) фиксировали при значениях индекса HOMA-IR >2,77. Дислипидемию диагностировали в соответствии с рекомендациями ВНОК 2009 г. (ОХС >5,0 ммоль/л или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин). Компоненты метаболического синдрома оценивались по классификации IDF, 2009 г.: ОТ ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин; уровень ТГ ≥1,7 ммоль/л; уровень ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л для мужчин, <1,3 ммоль/л для женщин; уровень АД ≥130/85 мм рт.ст.; уровень глюкозы в плазме натощак ≥5,6 ммоль/л; ИМТ >30 кг/м².

Полученные данные обработаны с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 с вычислением достоверности различий непараметрическим методом Спирмана; для сравнения трех независимых групп с отличным от нормального распределением признаков использовали ранговый тест ANOVA Краскала—Уоллиса. Количественные признаки, не имеющие приближенно нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентиль). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

При сборе анамнеза артериальная гипертензия (АГ), предшествующая ИМ, выявлена в 1-й группе у 22 (68,8%), во 2-й — у 34 (76,2%), в 3-й — у 24 (74,9%) больных. У большинства пациентов всех исследуемых групп показатели ОТ и ОТ/ОБ превышали верхнюю границу гендерной нормы: в 1-й группе — у 68,8% (n=22), во 2-й — у 83,3% (n=34), в 3-й — у 88,9% (n=24) больных (р=0,06). Эти данные могут указывать на повышение доли висцерального жира в организме не только у больных с ожирением, но и у пациентов с нормальной массой тела (табл. 2),

что согласуется с данными литературы [11].

При поступлении в стационар у большинства пациентов зарегистрирована гипергликемия натощак: в 1-й группе — у 84,4% (n=27), во 2-й — у 80,9% (n=34), в 3-й — у 81,4% (n=22) больных (р=0,06) (табл. 3),

тогда как уровень гликированного гемоглобина не превышал норму ни у одного больного. Это позволило исключить наличие сахарного диабета (СД) до развития ИМ. Полученные результаты соответствуют литературным данным о высокой частоте впервые возникших нарушений углеводного обмена у лиц с острым ИМ. Возможно, эти нарушения обусловлены активацией симпатико-адреналовой системы, повышенным выбросом катехоламинов и кортизола, усилением процессов глюконеогенеза, гликогенолиза и липолиза, а так же развитием ИР [12]. Учитывая, что к периоду рубцевания активность симпатико-адреналовой системы снижается, следовало ожидать восстановления показателей углеводного обмена. Однако, согласно полученным данным, и на 12-е сутки течения ИМ более, чем у половины больных, было зарегистрировано повышение гликемии как натощак: в 1-й группе — у 62,5% (n=20), во 2-й — у 64,5% (n=27), в 3-й — у 74,5% (n=20) пациентов (р=0,05), так и через 2 ч после еды: в 1-й группе — у 18,8% (n=6), во 2-й — у 16,6% (n=7), в 3-й — у 18,5% (n=5) больных (р=0,08). По-видимому, на фоне накопления висцерального жира у больных в предшествующий ИМ период формируется ИР с последующей гиперфункцией, а затем и апоптозом части β-клеток островкового аппарата [13]. Острый стресс, обусловленный ИМ, приводит к срыву компенсаторных механизмов и инициирует нарушение углеводного обмена.

Результаты исследования инсулина подтвердили эти предположения. Так, в 1-е сутки ИМ гиперинсулинемия натощак зарегистрирована в 1-й группе — у 15,6% (n=5), во 2-й — у 12,8% (n=5), в 3-й — у 20,0% (табл. 4).

На 12-е сутки ИМ ни в одной группе пациентов существенной динамики показателя инсулина натощак не выявлено. После стандартного завтрака гиперинсулинемия встречалась значительно чаще — почти у каждого четвертого (25,0%) пациента, в том числе в 1-й группе — у 23,4% (n=7), во 2-й — у 23,7% (n=10), в 3-й — у 36,6% (n=10).

Значительная частота гиперинсулинемии среди больных с ИМ была обусловлена ИР, что подтверждено значениями индекса HOMA-IR. ИР в 1-е сутки диагностирована у 50% (n=16) больных 1-й группы, у 57,1% (n=24) — 2-й и у 62,2% (n=17) — 3-й (р=0,07). На 12-е сутки у большинства больных ИР сохранялась и составила соответственно в 1-й группе — 43,7% (n=14), во 2-й — 45,2% (n=19), в 3-й — 51,8% (n=14) (р=0,08), что позволяет исключить стресс как единственную причину ее возникновения.

Анализ состояния липидного обмена свидетельствовал о серьезных его нарушениях у пациентов с ИМ, независимо от ИМТ (табл. 5).

Достоверные различия установлены только для свободных жирных кислот, уровень которых на 12-е сутки был значительно выше у пациентов с ожирением.

Установленная в ходе исследования высокая частота гиперинсулинемии, нарушений углеводного и липидного обменов у пациентов как с повышенным, так и нормальным индексом массы тела, позволяет считать, что нарушения метаболизма обусловлены не столько увеличением массы тела, сколько накоплением висцерального жира. Так, корреляционный анализ указывает на более сильную связь показателей метаболизма с ОТ, нежели с ИМТ (табл. 6).

Таким образом, проведенное исследование показало, что у большинства больных с ИМ имеются ИР и серьезные нарушения процессов метаболизма как в остром периоде, так и на 12-е сутки ИМ. Установлена более тесная зависимость показателей метаболизма от ОТ, чем от ИМТ. Полученные результаты позволяют считать, что накопление висцерального жира имеет решающее значение в формировании компонентов МС.

Выводы

1. У большей части пациентов с острым ИМ, как с нормальным ИМТ, так и с ожирением, ОТ превышает гендерную норму.

2. При ИМ более чем у половины больных имеются нарушения метаболизма: гипергликемия натощак, дислипидемия, гиперинсулинемия, ИР. Статистически значимых различий в показателях метаболизма у больных с разным ИМТ не выявлено. При ИМ метаболический синдром диагностирован у 65,6% пациентов с нормальным ИМТ, у 85,7% — с избыточной массой тела и у 96,3% — с ожирением, что проявлялось ОТ ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин, наличием ИР, повышением гликемии натощак >5,6 ммоль/л и уровня ТГ ≥1,7 ммоль/л, снижением уровня ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин, а также повышением АД ≥130/85 мм рт.ст.

3. При увеличенных показателях ОТ статистически значимых различий в биохимических маркерах МС у пациентов с нормальным и повышенным ИМТ, а также с ожирением не выявлено.

4. В диагностике МС большей информативностью обладает определение ОТ, чем ИМТ, особенно у больных с нормальным ИМТ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Квиткова, О.Л. Барбараш

Сбор и обработка материала — Д.А. Бородкина, О.В. Груздева, А.А. Силонова, О.Н. Жаркова

Статистическая обработка данных — Д.А. Бородкина

Написание текста — Д.А. Бородкина, Л.В. Квиткова

Редактирование — Л.В. Квиткова, О.Л. Барбараш, О.В. Груздева