Развитие тяжелой остеомаляции после билиопанкреотического шунтирования по поводу морбидного ожирения: клинический случай

Ожирение признано неинфекционной эпидемией XXI века. Долгосрочные результаты консервативной терапии ожирения остаются неудовлетворительными, и на сегодняшний день наиболее эффективными и надежными методами лечения морбидного ожирения являются хирургические [1, 2]. Различают гастроограничительные операции (направленные на уменьшение объема желудка — бандажирование и продольная резекция желудка) и более сложные, включающие шунтирующий компонент (гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование — БПШ), при которых наряду с резекцией желудка выполняется реконструкция тонкой кишки с целью создания искусственно дозированной мальабсорбции. При БПШ из пищеварения практически полностью выключаются двенадцатиперстная, вся тощая и часть подвздошной кишки.

БПШ, являясь технически сложной операцией, приводит к наиболее выраженному и стабильному эффекту, способствуя потере до 75% избыточной массы тела. Однако при этом, учитывая выключение двенадцатиперстной и проксимального отдела тощей кишки, нормальная абсорбция кальция и витамина D нарушается, что ведет к повышенному риску гипокальциемии [3, 4] и может негативно отразиться на состоянии костной ткани.

Первые описания метаболических заболеваний костей, развившихся после операций на желудочно-кишечном тракте, были опубликованы еще в 70-е годы XX века и рассматривали прежде всего последствия гастрэктомии и тоще-подвздошного шунтирования [5] (сейчас из-за множества побочных эффектов от проведения данных операций отказались). К настоящему времени число публикаций, посвященных этой проблеме, исчисляется сотнями. Причем временные промежутки от даты оперативного вмешательства до момента обследования пациентов варьируют от 8 нед до 30 лет [3, 6—10].

Самые выраженные клинические проявления костной патологии отмечались у пожилых пациентов, оперированных еще в 70-е годы XX века. Эти проявления расценивались как «хронический оксалатовый нефролитиаз» и «тяжелый остеопороз», тогда как на самом деле первопричиной выступала выраженная мальабсорбция, приведшая к метаболическим расстройствам и остеомаляции [10, 11].

Остеомаляция (размягчение костей) — патология костной ткани, возникающая в результате нарушения процессов кальцификации и оссификации органического матрикса кости, приводящая к потере твердости и деформациям скелета. Основным механизмом развития остеомаляции является недостаток витамина D (или его метаболитов) или дефицит неорганического фосфора. Причины остеомаляции различны, постановка диагноза на начальной стадии и поиск причины заболевания иногда значительны, поэтому до сих пор нередки случаи тяжелой инвалидизации пациентов из-за несвоевременной диагностики данного состояния.

Мы приводим пример остеомаляции, развившейся на фоне синдрома мальабсорбции через 6 лет после БПШ на фоне отсутствия регулярного приема лекарственных препаратов и медицинского наблюдения.

Описание случая

В феврале 2011 г. в ФГУ ЭНЦ обратилась пациентка П., 42 лет, с жалобами на невозможность самостоятельного передвижения из-за сильных болей в позвоночнике и области тазобедренных суставов, усиливающихся при ходьбе, судороги в ногах (рис. 1).

Из анамнеза: с детства страдала ожирением. В 18 лет масса тела составляла 100 кг. Пыталась снизить массу тела с помощью диеты, однако длительно удерживать результат не удавалось. Масса тела прогрессивно увеличивалась и к 2004 г. (34 года) составляла 197 кг, ИМТ — 65,8 кг/м², беспокоили боли в суставах, артериальная гипертензия (подъемы АД до 200/100 мм рт.ст. (рис. 2).

В 2006 г. впервые стали беспокоить боли в тазобедренных суставах (больше слева). В 2007 г. появилась «утиная» походка. С 2009 г. присоединились выраженные боли (особенно в вертикальном положении) в позвоночнике, руках и, как следствие, ограничение подвижности. С 2010 г. — деформация позвоночника (появление «горба»), снижение роста на 20 см за год, выраженное ограничение подвижности (передвигается с ходунками).

После проведения БПШ пациентка периодически принимала препараты кальция и витамина D, однако регулярный лабораторный контроль, позволяющий оценить адекватность проводимой заместительной терапии, не проводился, график плановых консультаций больная игнорировала.

Рацион питания пациентки характеризовался недостаточным потреблением белка и молочных продуктов.

При осмотре пациентки в отделении: состояние относительно удовлетворительное. Рост 153 см. Масса 91 кг, ИМТ — 38,9 кг/м², окружность талии — 112 см, окружность бедер — 122 см. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Отмечается выраженный кифоз грудного отдела позвоночника, выраженное ограничение подвижности (больная передвигается на ходунках), гипотрофия спинных и ягодичных мышц, проксимальных отделов конечностей. При пальпации остистых отростков позвонков – резкая болезненность, наиболее выраженная на уровне Тh5—L2.

При биохимическом исследовании крови отмечено стойкое повышение активности щелочной фосфатазы (в 3—3,5 раза) (щелочная фосфатаза — 962,7 Ед/л (норма: 5—240), небольшое снижение фосфора (0,8 ммоль/л (норма 0,87—1,45) и низкий уровень кальция (кальций общий — 1,96 ммоль/л (норма 2,15—2,55), кальций ионизированный — 0,97 ммоль/л (норма 1,03—1,29). Другие показатели (общий белок, креатинин, мочевина, сывороточное железо) не изменены. Скорость клубочковой фильтрации в пределах нормы. Экскреция кальция с мочой снижена (1,80 ммоль/сут (норма 2,5—8).

Уровень паратгормона (ПТГ) в сыворотке значительно повышен — 477,5 пг/мл (норма 9,4—81,6). Выявлен дефицит витамина D 25(OH)D — 4 нг/мл (норма 30—80).

Рентгенография тазобедренных суставов (рис. 3):

Рентгенденситометрия: выраженный остеопороз в поясничном отделе позвоночника (Z-критерий L₂—L₄—4,3) и проксимальном отделе бедренной кости (Z-критерий total hip —4,.4).

УЗИ: околощитовидные железы в местах их типичного расположения.

Больная была осмотрена неврологом, данных за очаговую патологию нервной системы не получено.

Таким образом, в клинической картине на первый план выступали болевой синдром и признаки костной патологии: снижение минеральной плотности костной ткани, наличие компрессионных переломов позвонков и вколоченных переломов шеек бедренных костей. Повышение уровня щелочной фосфатазы крови было расценено как признак костной резорбции. Повышение уровня ПТГ трактовалось как компенсаторное (вторичный гиперпаратиреоз, ВГПТ) на фоне хронического дефицита витамина D и гипокальциемии вследствие мальабсорбции, развившейся после проведения БПШ в отдаленном оперативном периоде в отсутствие адекватной заместительной терапии и врачебного контроля.

Клинический диагноз: ожирение II степени (ИМТ 38,9 кг/м²). Состояние после БПШ по поводу морбидного ожирения в 2004 г. Остеомаляция на фоне синдрома мальабсорбции. Вколоченные переломы шеек обеих бедренных костей, компрессионные переломы позвоночника Th₅—L₂. Вторичный гиперпаратиреоз. Дефицит витамина D.

Проведена коррекция терапии: назначены альфакальцидол 3 мкг/сут, кальций-D3 никомед форте — 4 табл/сут, аевит — 2 капсулы/сут, поливитамины — 1 табл/сут. Рекомендовано питание, богатое белком (не менее 1—1,5 г/кг) и кальцием, а также ношение корсета для предотвращения дальнейшей деформации скелета.

На фоне проводимого лечения, пересмотра пищевого рациона и ношения корсета — выраженная положительная динамика: больная отмечает улучшение самочувствия, исчезновение судорог в ногах, уменьшение болевого синдрома. Через 2 нед от начала терапии зафиксирована нормокальциемия (кальций общий — 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный — 1,1 ммоль/л) и нормофосфатемия (1,1 ммоль/л). Уровни креатинина и мочевины в пределах нормы. Уровень 25(OH)D через 1 мес от начала терапии в пределах нормы (50 нг/мл), уровень ПТГ снизился (401 и 320 пг/мл через 2 и 5 мес лечения). Данная терапия продолжается под контролем биохимического анализа крови и уровней 25(OH)D и ПТГ. Планируется проведение контрольной рентгеноденситометрии через 1 год.

Таким образом, у данной пациентки после перенесенного БПШ вследствие нерегулярного приема препаратов и отсутствия динамического медицинского наблюдения развился ВГПТ, что привело к тяжелой остеомаляции с вколоченными переломами шеек обеих бедренных костей и компрессионными переломами позвонков и в итоге — к инвалидизации больной.

Дефицит витамина D является одной из главных причин остеомаляции у пациентов с нормальной функцией почек, перенесших шунтирующие бариатрические операции.

После БПШ место нормальной абсорбции кальция (двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки) «выключается», что ведет к повышенному риску гипокальциемии [3, 12]. В норме в двенадцатиперстной кишке может всасываться от 80 до 100% поступающего с пищей кальция (витамин D-зависимый активный транспорт). В отсутствие двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки в оставшихся отделах тонкого кишечника кальций всасывается менее эффективно (усваивается лишь 20% кальция пищи). Хорошо известно, что необходимым компонентом всасывание кальция в кишечнике является витамин D. Так, L. Crowley и соавт. [13] показали, что пациенты после гастрошунтирования получают только около 50% рекомендуемой суточной дозы витамина D, что ведет к снижению абсорбции кальция из просвета кишечника. Одним из механизмов, направленных на поддержание нормокальциемии в условиях сниженной абсорбции кальция, является увеличение ПТГ, что непосредственно увеличивает образование 1,25-ОН-витамина D (кальцитриола), и, что важнее, повышает реабсорбцию кальция из костей [12]. Кальцитриол повышает как всасывание кальция в кишечнике, так и резорбтивный эффект ПТГ на кости, т.е. недостаток витамина D в течение длительного времени, ведет к ВГП, что может привести к остеомаляции [8]. С другой стороны, L. Goode и соавт. [4] сообщили, что прием кальция и витамина D после гастрошунтирования пациентами с исходно повышенным уровнем ПТГ не подавляет секрецию ПТГ или костную резорбцию в течение 6-месячного периода, поскольку «парацеллюлярный механизм» всасывания кальция в дистальных отделах тощей кишки и подвздошной кишке не столь зависит от витамина D, как «трансцеллюлярный механизм» (в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей). Таким образом, есть основания опасаться, что назначение кальция и витамина D может оказаться малоэффективным для устранения ВГПТ, а значит, после проведения шунтирующих операций следует ожидать развития ВГПТ, дефицита витамина D и гипокальциемии у значительной части пациентов [3, 14—17].

В целом через 2 года после шунтирующих бариатрических операций дефицит кальция развивается у 10—25% пациентов, через 4 года — у 25—48%, а дефицит витамина D — у 17—52 и 50—63% через 2 года и 4 года соответственно [12, 18—22]. По данным литературы, ВГПТ встречается у 15—69% больных (в зависимости от типа перенесенной шунтирующей операции) [21, 23—27], причем его частота и выраженность увеличиваются с течением времени [22, 28, 29].

Не следует забывать и о том, что ожирение само по себе сопровождается снижением биодоступности витамина D, а снижение уровня 25(ОН)D и повышение уровня ПТГ в сыворотке прямо пропорционально увеличению ИМТ [12, 30]. Дефицит витамина D при морбидном ожирении имеет место более, чем у 60% пациентов — кандидатов на хирургическое лечение [10, 31]. Распространенность повышенного уровня ПТГ в этой группе колеблется от 25 до 50% [10, 32—35]. Следовательно, еще до проведения бариатрических вмешательств большинство пациентов с морбидным ожирением имеют дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз, которые могут усугубиться после оперативного лечения и привести к тяжелым нарушениям костного метаболизма.

В одном исследовании [7] метаболические костные нарушения были выявлены более чем у 70% пациентов, перенесших шунтирующие операции. Другое исследование [10] продемонстрировало значимое увеличение маркеров резорбции кости, начиная с 8-й недели после бариатрического вмешательства (ограничительного или шунтирующего). Наконец, показано [16], что даже после гастроограничительных операций, которые, как считали ранее, не приводят к изменениям костного метаболизма, происходит выраженная потеря костной массы (у 48% больных зафиксировано статистически значимое снижение минеральной плотности костной ткани более чем на 3% спустя 12 мес после бандажирования желудка).

Таким образом, независимо от типа планируемой бариатрической операции все пациенты на дооперационном этапе должны быть обследованы на предмет нарушений обмена кальция и витамина D. Целесообразно определить биохимические параметры крови (общий и свободный кальций, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, фосфор, 25(OH)D и ПТГ сыворотки), а также проводить рентгенденситометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (или при ограничении по весу — предплечья недоминантной руки) [36—40].

При выявлении дефицита витамина D у больных с морбидным ожирением, показана терапия нативным витамином D в дозах не менее 2000—7000 МЕ в сутки [41, 42]. При подтвержденном дефиците витамина D после шунтирующих операций требуется его назначение в дозе 50 000—100 000 МЕ от одного до трех раз в неделю, а при выраженной мальабсорбции до 50 000—100 000 МЕ в сутки [40, 43]. При развитии ВГПТ возможно назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидола) в индивидуально подобранных дозах в дополнение к препаратам кальция (2000 мг/сут) и нативного витамина D, которые такие пациенты должны получать постоянно.

Описанный клинический случай демонстрирует, насколько драматично может быть отсутствие регулярной заместительной терапии и систематического медицинского наблюдения в послеоперационном периоде, приведшее к инвализизации пациентки 42 лет. Именно поэтому всем больным, страдающим морбидным ожирением, планирующим и перенесшим бариатрические операции, необходим тщательный мониторинг состояния костного метаболизма для предупреждения развития подобной патологии.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант №11-04-00946а).