Особенности гемодинамики у больных с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом в разных возрастных группах

Вопрос о влиянии субклинического гипотиреоза (СГ) на сердечно-сосудистую систему остается открытым. Хотя сама возможность развития кардиоваскулярных нарушений при СГ установлена [1, 2], их выраженность и значимость оценивают по-разному [3—7]. В связи с этим показательны данные о влиянии СГ на риск сердечно-сосудистых событий и смертность пациентов. С одной стороны, для всей когорты больных СГ доказано увеличение сердечно-сосудистых рисков и смертности [8, 9], с другой — выявлены категории пациентов с особой реакцией на легкую тиреоидную недостаточность, в частности, имеются данные о снижении смертности у больных СГ в возрасте >85 лет [10]. Таким образом, у пациентов старшей возрастной группы небольшая степень тиреоидной недостаточности может оказывать даже положительное влияние. Если влияние СГ на смертность зависит от возраста больных, то и другие проявления тиреоидной недостаточности могут быть разными в разных возрастных диапазонах. Вместе с тем основные работы, подтверждающие роль СГ в развитии кардиоваскулярных нарушений, проводились среди лиц 55—60 лет и старше.

Цель настоящего исследования — оценить особенности структурно-функционального состояния сердца и сосудов у пациенток с аутоиммунным тиреоидитом (АТ) и СГ в разных возрастных группах.

Наблюдали 95 женщин в возрасте 20—50 лет с пальпаторным увеличением щитовидной железы (ЩЖ), которым на основании высоких титров антитиреоидных антител и типичной ультразвуковой картины ЩЖ был поставлен диагноз АТ. Критериями исключения из исследования служили узловой зоб, манифестный гипотиреоз, манифестный и субклинический гипертиреоз, явная сердечно-сосудистая патология и тяжелые сопутствующие заболевания. У 47 пациенток диагностирован СГ (ТТГ >4 мкЕд/мл при нормальных показателях свободного тироксина (свТ4), у 48 женщин нарушений функции ЩЖ не было (контроль).

Пациентки были разделены на три возрастные группы (до 30 лет, до 40 лет и до 50 лет) и внутри каждой группы сопоставлены по принципу «СГ против контроля». В группу «до 30 лет» вошли 25 женщин: 12 — с СГ (основная подгруппа) и 13 — с нормальной функцией ЩЖ (контроль). Между основной и контрольной подгруппами не было различий (р>0,05 для всех параметров) по возрасту (25,7±4,19 и 24,1±4,04 года), по ИМТ (24,3±5,64 и 24,0±2,89 кг/м²) и по содержанию свT4 (13,7±3,25 и 15,3±3,03 мкмоль/л), но различались уровни ТТГ (6,6±3,46 и 1,9±0,65 мкЕд/л, р<0,001). В группу «31—40 лет» вошли 22 пациентки: 12 — с СГ и 10 — с эутиреозом. Основная и контрольная подгруппы также были сопоставимы (р>0,05) по возрасту (36,2±4,22 и 33,6±4,04 года) и ИМТ (26,0±5,64 и 25,2±2,53 кг/м²), но различались по уровню свT4 (12,5±2,32 и 16,5±4,16 мкмоль/л, р=0,029) и ТТГ (6,5±2,52 и 2,01±0,57 мкЕд/л, р<0,001). Группу «41—50 лет» составили 48 женщин: 23 — с СГ и 25 — без нарушений функции ЩЖ. Обе подгруппы были близки (р>0,05) по возрасту (47,3±4,90 и 46,0±3,40 года), ИМТ (28,3±6,77 и 27,9±6,1 кг/м²), уровню свT4 (13,5±2,16 и 14,3±2,70 мкмоль/л), но различались по содержанию ТТГ (6,7±2,02 и 2,3±1,10 мкЕд/л, р<0,001).

У всех больных оценивали структуру и функцию сердца методами стандартной эхокардиографии (ЭхоКГ) и тканевой миокардиальной допплеровской ЭхоКГ (ТМДЭхоКГ) в импульсно-волновом режиме на сканере Toshiba-Aplio. Определяли конечные диастолический и систолический размеры левого желудочка (КДР и КСР ЛЖ), рассчитывали массу миокарда ЛЖ по формуле Devereux (1986), оценивали глобальную диастолическую функцию ЛЖ методом ТМДЭхоКГ по движению митрального кольца путем определения соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения Em/Am. Для оценки локальной диастолической функции ЛЖ измерения проводили в каждом из 16 сегментов (согласно схеме Американской ассоциации эхокардиографии), в каждом сегменте определяли миокардиальные пиковые скорости и их соотношение e/a. Критериями диастолической дисфункции считали соотношение пиков миокардиальных скоростей е/а <1 и изоволюмическое время релаксации (IVRT) >85 мс. Подсчитывали число сегментов ЛЖ с признаками диастолической дисфункции. Кроме того, ультрасонографически оценивали жесткость артериальных стенок по эластическому модулю Юнга.

При статистической обработке полученных данных использовали критерий Манна—Уитни для сравнения количественных показателей в двух группах, критерий Краскелла—Уоллеса ANOVA для множественных количественных сравнений. Для описания выборок применяли среднее и его стандартное отклонение. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

В возрастном диапазоне до 30 лет подгруппа СГ по сравнению с контролем характеризовалась большей выраженностью локальных нарушений релаксации миокарда в покое, что подтверждается статистически значимым увеличением числа дисфункциональных сегментов в ЛЖ (см. таблицу).

Среди женщин среднего возраста в подгруппе СГ имел место больший систолический размер ЛЖ, тогда как остальные структурные характеристики, равно как и показатели глобальной и сегментарной диастолической функции, были сопоставимы с контролем (см. таблицу). Различия в артериальной жесткости, судя по модулю Юнга, также сохранялись.

В старшей возрастной группе не было различий по показателям структуры и диастолической функции сердца, а также и по показателям артериальной жесткости (см. таблицу).

Таким образом, у самых молодых пациенток с СГ выявлены нарушения диастолической релаксации миокарда, сдвиги в сторону увеличения артериальной жесткости и, в меньшей степени, изменения некоторых структурных параметров ЛЖ, что в целом подтверждает факт негативного влияния СГ на состояние сердца и сосудов. У пациенток среднего возраста с СГ наблюдались менее значительные отклонения эластичности артерий и структурных показателей от контроля, что позволяет предполагать определенный вклад СГ в увеличение сердечно-сосудистого риска. Среди женщин старшего возраста кардиоваскулярные параметры мало отличались от контроля, и СГ, вероятно, играет меньшую роль, чем другие факторы сердечно-сосудистого риска.

Количество дисфункциональных сегментов по ТМДЭхоКГ в обеих подгруппах (СГ и контроль) и всех возрастных групп представлены на рисунке. При переходе в каждую следующую возрастную группу этот показатель увеличивается как при СГ, так и в контроле, но разница между подгруппами уменьшается.

На основании полученных данных можно заключить, что возраст существенно влияет на характер и выраженность сердечно-сосудистых сдвигов у пациенток с СГ; у лиц молодого возраста эти изменения выражены в наибольшей степени, что может иметь значение при решении вопроса о заместительной терапии.

1. У лиц молодого возраста СГ ассоциируется с более значимыми по сравнению с контролем нарушениями глобальной и сегментарной диастолической функции и эластичности артерий; у лиц старшего возраста кардиоваскулярные сдвиги проявляются в меньшей степени, и роль СГ как фактора сердечно-сосудистого риска, по-видимому, менее значительна.

2. Возраст пациента может иметь существенное значение при решении вопроса о заместительной терапии при СГ.