Оценка йодной обеспеченности и влияние на гематологические показатели йодной профилактики у беременных, проживающих в условиях природного йодного дефицита

Решение проблемы профилактики йододефицитных заболеваний среди беременных и кормящих женщин является наиболее существенным шагом в ряду мероприятий по ликвидации дефицита йода. Международным советом по профилактике йододефицитных заболеваний (ICCIDD) в настоящее время рекомендовано в качестве йодной профилактики у беременных и кормящих женщин назначение 250—300 мкг йода в сутки [1—3].

Цель исследования — оценить влияние йодной профилактики, путем использования йодида калия в дозе 200 и 300 мкг в сутки на обеспеченность йодом и гематологические показатели у беременных.

Исследование состояло из двух этапов: первый этап — скрининг (I триместр). Исходя из его результатов, в дальнейшее исследование включали беременных с нормальным объемом щитовидной железы, без клинических и лабораторных признаков нарушения ее функции, с уровнем гемоглобина более 110 г/л.

Второй этап заключался в том, что через 3 мес на фоне приема йодида калия повторно определяли йодурию, гематологические показатели, уровень ФС и ЖС.

Для оценки влияния дозы йодида калия на обеспеченность организма йодом обследованы 100 беременных, проводивших йодную профилактику не менее 3 мес, из них 32 (32,0%) женщины принимали 200 мкг йодида калия в сутки (1-я группа) и 68 (68,0%) — 300 мкг йодида калия (2-я группа).

Для изучения взаимосвязи между уровнем экскреции йода с мочой и гематологическими показателями среди беременных были выделены 2 группы: группа риска — 77 пациенток с йодурией менее 150 мкг/л и группа контроля — 71 с йодурией 150 мкг/л или более.

Комплекс диагностических мероприятий включал осмотр, пальпацию и ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ). При ультразвуковом исследовании ЩЖ оценивали ее структуру и рассчитывали объем по формуле J. Brunn:

V ЩЖ = [( Ш пр × Д пр х Т пр) + (Ш л × Д л × Т л)] × 0,479,

где Ш, Д, Т — соответственно ширина, длина, толщина каждой доли; 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность. Зобом считали увеличение объема щитовидной железы более 18 мл. УЗИ выполняли на базе женской консультации МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» Смоленска (главный врач В.К. Фомин) на аппарате SONOACE 1500 (Южная Корея) с использованием линейного датчика мощностью 7,5 МГц.

Изучение функционального состояния тиреоидной системы и гематологических показателей у обследуемых беременных проводилось в лаборатории клинической биохимии ФГУ Эндокринологический научный центр (руководитель А.В. Ильин). В сыворотке крови беременных методом усиленной хемолюминесценции (на автоматическом анализаторе Architect фирма «Abbott Diagnostics», Лос-Анджелес, США) определялись: концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) (границы нормы для базального уровня — 0,4—4,0 мЕд/л) и свободного тироксина (св.Т4) (границы нормы для базального уровня — 9,0—20,0 пмоль/л). Иммуноферментным методом определялось содержание антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) (границы нормы для базального уровня 0—30 мЕд/л).

Для оценки эпидемиологии латентного железодефицита, по стандартной методике на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi 912 («Roche Diagnostics», Швейцария), определялся уровень сывороточного железа (ЖС, норма: 6,6—26,0 мкмоль/л) и сывороточного ферритина (ФС, норма: 15—150 нг/мл). Диагностика анемии основывалась на результатах клинического исследования крови: уровня гемоглобина (Hb ниже 110 г/л), количества эритроцитов (RBC менее 3,5×10¹² г/л), гематокрита (Ht ниже 33%), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH <24 пг) (ВОЗ, 2001).

Церий-арсенитным методом определялась концентрация йода в моче. Сбор мочи для определения йодурии проводился в одноразовые стаканчики с обязательным условием исключения попадания паров йода в исследуемые образцы. При оценке йодурии исходили из нормативных значений экскреции йода с мочой в популяционных исследованиях для беременных (ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2007) (табл. 1).

Полученные при исследовании результаты подвергали статистической обработке. Рассчитывали Ме — медиану, Min — минимум, Max — максимум. Различия считали достоверными при р<0,05. Вычисляли отношение шансов (ОШ), относительный риск (ОР) и атрибутивный риск (АР).

При расчете меры риска анализировали переменную риска (гематологический показатель). Анализ переменной риска выполняли в зависимости от причинной переменной (уровень йодурии). Гематологический показатель имел две категории: норма и снижен. Йодурия также обладала двумя категориями: йодурия более 150 мкг/л (группа контроля) и йодурия менее 150 мкг/л (группа риска). По таблице сопряженности рассчитывали частоты сниженных и нормальных значений уровней гемоглобина, эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, гематокрита, СЖ, СФ в группе риска и в группе контроля. АР — абсолютная арифметическая разница по частоте неблагоприятных исходов между группами риска и контроля.

Группы беременных были сопоставимы по социальному положению, репродуктивному анамнезу, а также наличию гинекологических и соматических заболеваний. Возраст обследуемых колебался от 19 до 42 лет: моложе 25 лет — 37 (37%) женщин, 25—35 лет — 55 (55%), старше 35 лет — 8 (8%), средний возраст составил 27,2±5,1 года.

По результатам осмотра и пальпации ЩЖ в обеих группах беременных зоба не было. По данным УЗИ, у беременных 1-й группы объем ЩЖ составлял от 5,2 до 16,7 мл, медиана 11,1 мл, во 2-й группе — от 5,2 мл до 17,6 мл, медиана — 10,7.

На этапе скрининга у беременных 1-й группы медиана ТТГ — 0,8 мМЕ/л (0,3; 1,9); медиана св. Т₄ — 13,0 пмоль/л, (8,7; 23,0).Во 2-й группе медианы уровней ТТГ и св.Т₄ составили 0,8 мМЕ/л (0,3; 3,5) и 13,05 пмоль/л (9,0; 17,7).

В 1-й группе АТ-ТПО не были обнаружены у 6 (15,7%) беременных, у 32 (84,2%) АТ-ТПО определялись, но их уровень составил менее 30 ЕД/мл, во 2-й группе АТ-ТПО не обнаружены у 3 (4,4%) беременных и у 65 (95,6%) уровень АТ-ТПО был менее 30 ЕД/мл. Таким образом, данные исследования тиреоидной системы на этапе скрининга свидетельствовали об эутиреоидном состоянии у беременных 1-й и 2-й групп.

У беременных 1-й группы на этапе скрининга уровень экскреции йода с мочой колебался от 25,0 до 478,2 мкг/л (медиана 156,2 мкг/л). Через 3 мес на фоне профилактики йодидом калия 200 мкг/сут йодурия составляла от 100,0 до 352,2 мкг/л (медиана 143,7 мкг/л).

Во 2-й группе беременных на этапе скрининга йодурия колебалась от 7,4 до 590,0 мкг/л (медиана 121,3 мкм/л). Через 3 мес профилактики йодидом калия 300 мкг/сут экскреция йода с мочой увеличилась и составляла от 101,4 до 495,3 мкг/л (медиана 260,9 мкг/л). Таким образом, во 2-й группе по сравнению с 1-й достигнуто более выраженное увеличение медианы йодурии (р<0,05).

На этапе скрининга у 16 (50,0%) беременных 1-й группы йодурия была менее 150 мкг/л, через 3 мес профилактики йодидом калия 200 мкг/сут число женщин с такой йодурией осталось на прежнем уровне — 17 (53,1%).

У беременных 2-й группы на этапе скрининга йодурия менее 150 мкг/л была также отмечена в 39 (57,4%) случаях, но через 3 мес приема йодида калия в дозе 300 мкг/сут число беременных с низкими показателями экскреции йода с мочой уменьшилось в 3 раза — до 12 (17,6%). Число пациенток с умеренно повышенными показателями йодурии увеличилось с 15 (22,0%) до 35 (51,5%) (табл. 2).

Для оценки взаимосвязи между йодной обеспеченностью и гематологическими показателями у беременных составлены были таблицы сопряженности, по которым рассчитывались частоты категорий («норма» и «снижен») показателей (табл. 3—9),

У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана уровня Ht составила 34,7% (23,4; 43,5), при уровне йодурии более 150 мкг/л — 35,0% (26,1; 46,5). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л Ht менее 36% был отмечен в 48 (62,4%) случаях, при йодурии более 150 мкг/л — в 38 (53,5%) (см. табл. 4).

У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана уровня эритроцитов составила 3,79 · 10¹²/л (3,08; 5,5), при йодурии более 150 мкг/л — 3,84 ×10¹²/л (2,95; 4,79). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л уровень эритроцитов менее 3,7 ×10¹²/л был отмечен в 31 (40,3%) случаях, при йодурии более 150 мкг/л — в 24 (33,8%) (см. табл. 5).

Один из лабораторных признаков железодефицитной анемии — снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) менее 27 пг. У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана МСН составила 30,7 пг (22,4; 38,3), у беременных с йодурией более 150 мкг/л — медиана МСН 30,6 пг (26,2; 40,7). В обеих группах беременных наблюдались единичные случаи низкого МСН: у 4 (5,2%) и одной (1,4%) женщины соответственно (см. табл. 6).

У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана уровня ФС составила 23,0 нг/мл (2,5; 212,6), у беременных с йодурией более 150 мкг/л — 29,9 нг/мл (4,4; 218,3). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л уровень ФС менее 15 нг/мл был отмечен в 24 (31,2%) случаях, у беременных с йодурией более 150 мкг/л — в 10 (14,1%) (см. табл. 7).

У беременных с уровнем йодурии менее 150 мкг/л медиана уровня ЖС на фоне йодной профилактики составляла 16,7 мкмоль/л (4,3; 49,8), у беременных с йодурией выше 150 мкг/л — 19,6 мкмоль/л (6,6; 34,9).

1. Индивидуальная йодная профилактика в период беременности является оптимальной при уровне потребления йода в дозе 300 мкг в сутки.

2. В группе беременных с уровнем экскреции йода с мочой <150 мкг/сут чаще отмечаются изменения гематологических показателей, отражающих дефицит железа (снижение уровня ФC — в 2,21 раза, уровня ЖС менее 15,0 мкмоль/л — в 1,62, увеличивается частота снижения МСН в 3,7 раза).