Введение

Увеличивающая маммопластика остается одной из наиболее часто выполняемых эстетических операций, а реконструкция молочной железы с использованием имплантатов сохраняет актуальность в восстановительной хирургии после мастэктомии [1]. Несмотря на совершенствование имплантатов, техники формирования ложа и периоперационного ведения, осложнения, связанные с эндопротезированием, по-прежнему остаются существенной причиной повторных вмешательств. Одним из наиболее клинически значимых осложнений является мальпозиция имплантата, которая приводит к нарушению контура молочной железы, асимметрии, функциональному дискомфорту и снижению удовлетворенности пациентки результатом операции [2, 3].

Под мальпозицией мы понимаем смещение имплантата относительно запланированного анатомического положения в пределах сформированного ложа. В клинической практике такие деформации обычно классифицируются по направлению смещения, включая нижнюю, латеральную, медиальную, верхнюю и комбинированную мальпозицию [4—6]. Реальную частоту смещения имплантатов оценить непросто. Данные исследований сильно разнятся вследствие неодинаковых определений этого осложнения, различий в плоскостях установки имплантата, специфики первичных и повторных вмешательств, а также разных сроков наблюдения. Частота повторных операций из-за неправильного положения имплантатов составляет 1,5—8% после первичного увеличения груди и приблизительно 10% после вторичной аугментации [2, 3, 7, 8]. Эта статистика относится только к выраженной мальпозиции, которая сопровождается значительным нарушением формы и контура молочной железы и приводит к выраженному эстетическому дефекту. С учетом всех степеней тяжести частота неправильного положения грудных имплантатов может быть существенно выше, но этому вопросу посвящено небольшое количество работ. По данным E. Strasser, признаки мальпозиции выявляются в 94% случаев через 7 лет после установки имплантатов [9].

Мальпозиция — это не моноосложнение с общим патогенетическим механизмом, а целая группа деформаций, которые различаются по этиологии и клиническим проявлениям. В одних случаях они связаны с техническими ошибками формирования ложа, в других — с состоянием мягких тканей или проблемами с инфрамаммарной складкой, а иногда добавляется несоответствие размеров имплантата или влияние мышц. Из-за этого внешне похожие случаи могут иметь разный патогенез, и необходим дифференцированный подход к профилактике и лечению [4, 6, 10, 11].

Цель обзора — систематизировать данные о причинах, факторах риска, классификации, профилактике и хирургическом лечении мальпозиции имплантатов молочной железы, а также определить ограничения современной доказательной базы.

Материал и методы

Настоящая работа представляет собой тематический обзор литературы, посвященный мальпозиции имплантатов молочной железы после эстетической аугментационной маммопластики, повторных корректирующих вмешательств и реконструктивных операций с применением имплантатов. Выбор такого дизайна обусловлен характером доступных публикаций, которые в подавляющем большинстве представлены ретроспективными клиническими исследованиями, описаниями хирургических методик и обзорными статьями.

Поиск литературы проводили в базах PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar и eLibrary.ru. Он ориентирован на публикации об этиологии, факторах риска, классификации, методах хирургической коррекции, осложнениях, рецидивах и отдаленных результатах лечения. Дополнительно анализировали библиографические списки релевантных источников.

В обзор включали публикации, непосредственно посвященные мальпозиции имплантатов и содержащие клинически применимые данные. Приоритет отдавали первичным клиническим исследованиям; обзорные работы и главы профильных изданий использовали ограниченно. Количественный синтез не проводили ввиду выраженной неоднородности литературы; выполнен качественный анализ результатов.

Результаты

Причины, факторы риска и профилактика мальпозиции

Мальпозицию имплантатов молочной железы следует рассматривать в первую очередь как следствие несостоятельности ложа имплантата. Практическое значение такого подхода состоит в том, что направление деформации обычно отражает преобладающую зону утраты опоры: медиальную или латеральную стенку ложа, инфрамаммарную складку, верхний полюс либо мышечно-капсулярный комплекс [2, 4, 5, 11].

Данные литературы наиболее достоверно указывают на зависимость мальпозиции от технических особенностей первичной операции.

Выбор слоя установки имплантата не гарантирует профилактику мальпозиции. По данным J. Namnoum и соавт., частота выраженного смещения эндопротезов при подмышечном расположении ниже по сравнению с субгландулярным (относительный риск (ОР) 0,68) [12]. Однако при подмышечном или двухплоскостном расположении следует учитывать сокращение большой грудной мышцы, которое вызывает дополнительное смещение имплантата. C. Moliver и соавт. показали, что медиальная мальпозиция может быть обусловлена не только чрезмерной медиальной диссекцией, но и давлением большой грудной мышцы [13]. По данным обзора D. Guillier и соавт., во всех описанных 109 случаях синмастии имплантат располагался подмышечно [14]. E. Strasser сообщает о выявлении признаков мальпозиции в 94% случаев через 7 лет после субпекторальной аугментации [9]. При субгландулярном положении чаще развивается каудальная мальпозиция [2, 15]. Большинство авторов полагают, что деформация «двойной пузырь» характерна только для подмышечного или двухплоскостного расположения имплантата [15—17].

Краниальная мальпозиция чаще возникает при подмышечном доступе (ОР 3,72 по сравнению с субмаммарным) вследствие недостаточной подготовки большой грудной мышцы. Каудальное смещение более вероятно при периареолярном доступе (ОР 1,62), что обусловлено возможным отрывом паренхимы от складки во время диссекции [12, 17].

Состояние инфрамаммарной складки имеет особое значение. Ее повреждение, недостаточное сохранение или неадекватная реконструкция создают предпосылки для нижней мальпозиции и других деформаций, связанных с утратой опоры. Неточная предоперационная разметка инфрамаммарной складки и ее ослабление при субмаммарном доступе обусловливают развитие вертикального смещения [10, 17, 18].

Нарушение горизонтальной геометрии ложа вызывают латеральный и медиальный варианты мальпозиции, включая телемастию и синмастию [11, 13]. S. Kalaria и соавт. акцентируют понятие «ятрогенная синмастия» [19].

Не меньшее значение имеют индивидуальные анатомические особенности пациенток. При недостаточной толщине покровов, сниженной эластичности, перерастяжении кожно-жирового чехла и после повторных вмешательств ткани хуже удерживают имплантат в заданном положении, что создает условия для постепенного расширения ложа [2, 3, 20]. Патолого-анатомические исследования, проведенные E. Sanchez и соавт., показали, что у некоторых лиц большая грудная мышца может истончаться до 3—4 мм в зоне прикрепления к грудине, а это значительно повышает риск медиальной мальпозиции и синмастии после субмускулярной маммопластики [13, 21].

Предполагается, что изменение веса, беременность и атрофия мягких тканей могут способствовать неправильному положению с течением времени [2, 15].

Индивидуальные особенности ткани перипротезной капсулы также играют существенную роль в развитии мальпозиции. Фиброзная капсула постоянно испытывает давление имплантата, обусловленное действием силы тяжести и мышечными сокращениями; со временем это может приводить к постепенному истончению капсулы и утрате ее способности удерживать имплантат в заданном положении [22].

Несоответствие между размерами имплантата и возможностями тканевого покрытия является дополнительным фактором риска. Слишком крупные имплантаты приводят к перерастяжению ложа, паренхимы и кожи молочной железы, что создает условия для развития мальпозиции. Поэтому алгоритмы подбора имплантатов не утрачивают свою актуальность [2, 11]. При этом рутинные измерения параметров молочной железы дают результаты, сопоставимые с данными 3D-визуализации [23].

С целью предотвращения смещения разработаны текстурированные имплантаты, и долгое время считалось, что фиксация текстурированной поверхности к тканям гарантирует отсутствие мальпозиции даже при избыточно большом ложе. По данным J. Namnoum и соавт., частота мальпозиции текстурированных имплантатов статистически значимо ниже по сравнению с гладкими имплантатами (ОР 0,29) [12, 24, 25].

Установленная связь между текстурированными имплантатами и повышенным риском развития анапластической крупноклеточной лимфомы (BIA-ALCL) привела к значительному ограничению их применения [26]. В связи с этим все чаще используются имплантаты с минимально шероховатой поверхностью. Однако отсутствие соединительнотканного адгезивного слоя между имплантатом и капсулой повышает его подвижность [27].

Послеоперационные факторы, по-видимому, имеют вспомогательное значение. Серома, гематома и ранние механические нагрузки могут способствовать вторичному изменению конфигурации ложа, однако исследователи убедительнее связывают развитие мальпозиции с особенностями первичной операции, состоянием тканей и параметрами имплантата [2, 11, 20].

Классификация мальпозиции

Классификация мальпозиции имплантатов молочной железы имеет не только описательное, но и практическое значение, поскольку выбор ревизионной тактики определяется не самим фактом смещения имплантата, а его направлением, анатомической зоной несостоятельности ложа и предполагаемым механизмом деформации [4, 5]. Поэтому мальпозицию целесообразно рассматривать как многоуровневое состояние, включающее направление смещения, утраченный опорный элемент ложа и факторы, поддерживающие деформацию.

Наиболее удобной и широко применимой остается классификация по направлению смещения. Мальпозиция имплантата молочной железы может проявляться смещением в любом направлении, вместе с тем в клинической практике традиционно выделяют четыре основных варианта: нижний (каудальный), медиальный, латеральный и верхний (краниальный), а также ротационную мальпозицию [28].

При нижней мальпозиции имплантат опускается ниже запланированного уровня инфрамаммарной складки, что клинически проявляется удлинением расстояния от ареолы до складки, перерастяжением тканей нижнего полюса и формированием двойного контура. Латеральная мальпозиция характеризуется смещением имплантата кнаружи, увеличением межгрудного расстояния и ослаблением медиального наполнения; медиальная — сопровождается чрезмерным сближением имплантатов и, в тяжелых случаях, приводит к синмастии; верхняя (краниальная) — встречается реже и обычно связана с некорректным положением ложа или выраженной капсулярной контрактурой [4, 5].

Такое деление удобно на этапе первичной оценки, однако его недостаточно для выбора способа коррекции. На практике важно установить, какая именно часть ложа перестала выполнять удерживающую функцию. Без этого внешнее описание деформации остается неполным, тогда как для хирургического решения имеет значение именно зона утраты опоры [4, 5]. Горизонтальные варианты мальпозиции следует рассматривать отдельно. Несмотря на внешнее сходство нарушения пропорций, хирургическая тактика в этих случаях может существенно различаться [19, 29].

В этом контексте представляет интерес классификация, предложенная M. Pacifico и соавт., которая ориентирована на повышение объективности и воспроизводимости оценки мальпозиции имплантатов. Помимо осей смещения, авторы ввели количественные метрические критерии для оценки степени выраженности деформации: от минимального смещения (<1 см), обычно не имеющего показаний к хирургической коррекции, до выраженного смещения (>3 см), при котором оперативное лечение рекомендуется во всех случаях [4].

Хирургическое лечение

Повторные операции по коррекции мальпозиции характеризуются повышенной технической сложностью и более высокой частотой рецидивов по сравнению с первичным увеличением груди [7]. Цель хирургического лечения состоит не просто в перемещении имплантата, а в восстановлении стабильного имплантационного ложа, способного сохранять заданную геометрию в отдаленном периоде [2, 11, 28—32]. По результатам систематических обзоров, в настоящее время нет единого общепринятого метода лечения данной патологии, а публикации отличаются низким уровнем доказательности и выраженной неоднородностью методов [3, 20].

Способы хирургической коррекции можно разделить на две основные группы: коррекция существующей или создание новой полости для имплантата. В обоих вариантах возможно применение дополнительных материалов для стабилизации и укрепления ложа [3, 30]. Ведущим фактором мальпозиции является несоответствие размеров ложа и имплантата, поэтому основная задача ревизии — приведение их в оптимальное соотношение [2].

Капсулорафия остается наиболее распространенным методом коррекции ложа имплантата [31, 32]. Первые результаты ее применения при мальпозиции опубликовали S. Spear и J. Little: капсулорафия признана простой, безопасной и надежной [33], однако из-за слабости капсулы в зоне швов сохранялся риск рецидивов. Более стабильные результаты получены при выполнении инвертированной капсулотомии с усилением зоны швов, предложенной P. Chasan и C. Francis [31]. Получили популярность методики с предварительной термообработкой капсулы: C. Randquist и R. Cohen — «попкорн капсулорафия» [34], R. Harris и соавт. — термокапсулорафия [35], M. Calobrace и соавт. — расширенная «попкорн капсулорафия» [36], C. Awaida и соавт. — аргон-плазменная коагуляция капсулы [37] и другие, которые позволили уменьшить риск повторных ревизий до 6—8%. Для повышения стабильности рекомендуется дополнительное ушивание коагулированной зоны нерассасывающимися швами [34—37].

Применение капсулорафии наиболее оправдано при ограниченном перерастяжении капсулы и удовлетворительном качестве окружающих тканей. Однако при выраженной слабости покровов, множественных повторных операциях, значительном несоответствии между размерами имплантата и структурно-анатомическими возможностями тканей, а также при диффузной нестабильности ложа надежность изолированной шовной коррекции снижается, что повышает риск рецидива [2, 20, 28—32]. В таких ситуациях возможно использование лоскутов перипротезной фиброзной капсулы. Такие лоскуты выполняют поддерживающую функцию, перераспределяя нагрузку с линии швов. Однако эффективность этого подхода ограничена качеством и толщиной капсулы [20, 38, 39].

Заслуживает внимания концепция «смены положения без смены плоскости», предложенная G. Maxwell и A. Gabriel, при которой имплантат перемещается в прекапсулярное пространство — «неопекторальное ложе» [40]. Метод не устраняет исходно неправильное положение мышцы, и его выполнение может быть затруднено при тонкой капсуле [41].

Смена плоскости имплантации наиболее целесообразна в случаях, когда мальпозиция поддерживается не только дефектом капсулы, но и биомеханикой исходного ложа [42—45]. Переход в субгландулярную плоскость из субмускулярной дает результаты, близкие к первичной субгландулярной маммопластике, устраняя влияние большой грудной мышцы [43]. Однако при недостаточном покрытии мягкими тканями возможны контурирование, видимость и пальпируемость имплантата, а также риск рецидива мальпозиции и капсулярной контрактуры [3, 41]. И наоборот, переход в подмышечное пространство способствует лучшему покрытию имплантата, уменьшает его визуализацию [45, 46].

Вместе с тем перемещение имплантата в новую плоскость не гарантирует стойкий результат, если одновременно сохраняются недостаточность нижней или медиальной опоры, нарушение инфрамаммарной складки либо параметры имплантата не соответствуют возможностям тканей [42, 43, 45].

При нижней мальпозиции и деформациях, связанных с утратой инфрамаммарной складки, ключевое значение имеет реконструкция нижней границы ложа [10, 47]. В этих случаях задача операции состоит не только в подъеме имплантата, но и в создании устойчивой инфрамаммарной складки, способной противостоять повторному каудальному смещению. Для этого применяют различные варианты капсулорафии, капсульных и дермальных лоскутов, а также внутреннего укрепления ложа [39, 47, 48]. Как показали В.И. Шаробаро и соавт., выбор метода должен определяться не названием деформации, а соотношением между состоянием мягких тканей, особенностями паренхимы, характеристиками имплантата и распределением нагрузки на ткани молочной железы [38].

Отдельного внимания заслуживают малоинвазивные методы коррекции каудальной мальпозиции. С.И. Федосов и соавт. описали технику чрескожного наложения циркулярного возвратного блокирующего шва, которая позволила выполнить коррекцию без прямого доступа к имплантационному ложу и без замены имплантата. Авторы отметили лишь 1 случай несостоятельности шва, отсутствие рецидивов в период наблюдения и повышение удовлетворенности пациенток по данным опросника BREAST-Q [49]. Полученные результаты представляют интерес, однако данный метод пока следует рассматривать как экспериментальный.

Внутреннее укрепление ложа с использованием ацеллюлярных дермальных матриц или сетчатых материалов описано как вспомогательный метод в ситуациях, когда собственные ткани не обеспечивают достаточной механической поддержки [30, 41, 50, 51]. По данным А.Х. Исмагилова и соавт., ацеллюлярные дермальные матрицы позволяют укрепить нижний полюс, улучшить контроль инфрамаммарной складки и уменьшить количество повторных коррекций, однако их применение сопровождается серомой, инфекционными осложнениями и некрозом кожных лоскутов, а качественная проспективная доказательная база остается ограниченной [50].

Важно понимать, что ни один из предложенных методов не является универсальным. Изолированная капсулорафия не всегда обеспечивает долговременную стабильность, капсульные лоскуты зависят от качества капсулы, а смена плоскости имплантации и внутреннее укрепление ложа не устраняют необходимости точного анализа механизма деформации. Поэтому хирургическое лечение мальпозиции должно основываться не на «стандартном» подходе, а на причине проблемы [41—50].

Обсуждение

Главный вывод настоящего обзора состоит в том, что мальпозиция имплантата — это не однородное осложнение, которое можно свести к единому алгоритму лечения. В клинической практике ее традиционно описывают по направлению смещения, но такой подход сам по себе слишком поверхностный и недостаточный для выбора тактики лечения. Гораздо важнее понять не «куда сместился имплантат», а какая именно опорная структура ложа оказалась несостоятельной и почему это произошло [4, 5, 19, 29].

Оценивать эффективность хирургической коррекции затруднительно. Публикации представлены ретроспективными исследованиями, техническими описаниями операций и обзорами, где каждый автор использует свои критерии, свои сроки наблюдения и свою классификацию [3, 52—54]. Как отмечают В.И. Шаробаро и соавт., отсутствие систематизированных алгоритмов и единых критериев исходов делает прямое сопоставление методик весьма условным [38].

Представленные в публикациях данные убеждают в одном: мальпозиция — это почти всегда следствие нарушенного равновесия между геометрией ложа, качеством окружающих тканей и характеристиками самого имплантата. Такой взгляд объясняет, почему простое восстановление правильного положения имплантата не всегда обеспечивает стойкий результат. Если во время операции не устранена первопричина нестабильности, вмешательство фактически становится временным изменением положения имплантата, а не реконструкцией условий его удержания [2, 11, 28, 38, 42, 43].

Поэтому в современной литературе гораздо больше доверия вызывают не восторженные отзывы об отдельных приемах, а повторяющиеся из статьи в статью базовые принципы профилактики: точное формирование ложа, бережное сохранение субрамаммарной складки, разумный подбор размера имплантата и обязательный учет мышечного компонента. Эти принципы имеют большее значение, чем последующая попытка компенсировать уже сформировавшуюся деформацию [2, 11—13]. В то же время даже этот вывод не следует формулировать чрезмерно категорично, поскольку он основан преимущественно на ретроспективных данных, обзорах и клинической логике [3, 20].

Обсуждая хирургическое лечение, необходимо признать, что распространенность капсулорафии в клинической практике не эквивалентна ее универсальности. Публикации показывают, что этот метод наиболее оправдан при локальном дефекте стенки ложа и сохранных тканях, но его надежность закономерно снижается по мере увеличения количества предшествующих вмешательств, истончения покровов и несоответствия между имплантатом и тканевым покрытием [28—32]. Следовательно, слабость капсулорафии заключается не в самой методике, а в попытке использовать ее вне таких условий, для которых она действительно подходит.

Та же логика относится и к более сложным реконструктивным решениям. Капсульные лоскуты, смена плоскости имплантации и внутреннее укрепление ложа не должны рассматриваться как более сильные методы сами по себе. Их преимущество проявляется только тогда, когда они соответствуют механизму деформации. В частности, смена плоскости оправдана не потому, что технически радикальнее, а потому, что в определенных ситуациях позволяет отказаться от функционально несостоятельного ложа [38—50]. Однако даже такая тактика не гарантирует успеха, если одновременно не восстановлена нижняя или медиальная опора и не устранен дисбаланс между объемом имплантата и тканевыми возможностями пациентки.

Отдельного обсуждения заслуживает применение ацеллюлярных дермальных матриц и других материалов для внутреннего укрепления ложа. Их использование выглядит логичным при дефиците мягких тканей и повторных вмешательствах, когда собственные структуры уже не обеспечивают достаточной поддержки [41—51, 55]. Однако именно здесь особенно заметно расхождение между клинической привлекательностью метода и ограничениями доказательной базы. Значительная часть данных получена в реконструктивной хирургии, тогда как в эстетической ревизионной хирургии прямых сопоставимых наблюдений меньше [46, 50, 52, 53, 56]. Поэтому утверждать, что такие материалы улучшают результаты коррекции мальпозиции в целом, пока преждевременно.

Похожая ситуация наблюдается и в отношении малоинвазивных методов. Представленные результаты чрескожной коррекции каудальной мальпозиции демонстрируют потенциальную возможность уменьшения травматичности ревизионного вмешательства при сохранении клинической эффективности [49]. Однако в порядке дискуссии важен не столько сам факт хороших результатов, сколько границы применимости этого подхода: пока речь идет об ограниченной группе пациенток с относительно узким вариантом деформации.

Существенным ограничением данных литературы остается отсутствие единого понимания, что такое «успешная коррекция». В одних работах успех означает восстановление положения имплантата, в других — улучшение контура, в-третьих — удовлетворенность пациентки. Между тем эти конечные точки не тождественны. Отсутствие единых критериев исхода, различия в сроках наблюдения и редкая регистрация рецидивов затрудняют прямое сопоставление методов [20, 28—32, 41—50, 52—54].

Наиболее неприятными исходами после коррекции остаются повторное смещение имплантата, заметная асимметрия, контурные дефекты, несостоятельность швов или опорных структур, а при использовании укрепляющих материалов — серома и инфекционные осложнения [49—51, 55].

Таким образом, обсуждаемые данные не позволяют выделить универсальный метод хирургической коррекции мальпозиции, но последовательно показывают, что устойчивость результата зависит от того, насколько полно хирург устраняет механизм нестабильности ложа [2, 11, 32].

Заключение

Мальпозиция имплантатов молочной железы представляет собой многофакторное осложнение, обусловленное не только направлением смещения имплантата, но и несостоятельностью отдельных границ его ложа, морфофункциональными особенностями и соотношением параметров имплантата и структурно-анатомических характеристик окружающих тканей. Данные исследований показывают, что устойчивость результата хирургического лечения мальпозиции имплантатов молочной железы определяется точностью распознавания механизма деформации и адекватным восстановлением опорных структур ложа. Наиболее последовательные сведения, представленные в литературе, относятся к методам профилактики, тогда как данные о хирургическом лечении остаются преимущественно ретроспективными и неоднородными. В связи с этим выбор метода коррекции должен быть строго индивидуальным, а дальнейшие исследования направлены на стандартизацию оценки результатов и накопление сопоставимых данных об осложнениях и рецидивах.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.