Введение

Молочные железы являются значимым биосоциальным маркером, традиционно ассоциирующимся с концептами женственности и сексуальности, что детерминирует их ключевую роль в формировании телесного самовосприятия и уровня самооценки [1]. Антропометрические параметры молочных желез (симметрия, объем, морфология и топография) коррелируют с психоэмоциональным статусом пациенток. При этом врожденные или приобретенные морфофункциональные изменения данной анатомической области могут выступать этиологическим фактором развития психологического дистресса и нарушений социальной адаптации [2].

Пациентки с врожденными генетическими и эндокринными патологиями развития пола имеют анатомические особенности строения передней грудной стенки. Как правило, она развита по мужскому типу: широкая грудная клетка, дефицит развития паренхиматозной и жировой ткани в области грудных желез, латеральное положение сосково-ареолярного комплекса, хорошо развитая большая грудная мышца, высокое расположение инфрамаммарной складки (малое расстояние от сосково-ареолярного комплекса до инфрамаммарной складки), плотный кожный покров [3, 4]. Соответственно, при планировании хирургической коррекции встают вопросы выбора оптимального доступа и создания кармана для установки имплантата, понижения и фиксации инфрамаммарной складки в новом положении, подбора имплантатов.

В качестве хирургического доступа, как правило, используется инфрамаммарный доступ. Этот подход обеспечивает оптимальную визуализацию формируемой полости и анатомических структур, снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде, а также позволяет достичь более эстетичных результатов [5]. Установка имплантата через подмышечную впадину требует применения дополнительного оборудования, что усложняет процедуру.

В вопросе выбора плоскости размещения имплантата специалисты из разных стран предлагают как надпекторальное, так и ретропекторальное размещение, каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам надпекторального размещения можно отнести: возможность полной визуализации сформированного кармана, снижение риска развития анимационной деформации, послеоперационных гематом и выраженного болевого синдрома в период реабилитации [6—8]. Но методика надпекторального размещения уступает методике ретропекторального размещения в вопросе повышения риска развития капсулярной контрактуры и контурирования имплантата по периферии [9].

При формировании инфрамаммарной складки используются различные методики. B.S. Atiyeh и соавт., описывая свой метод фиксации, рекомендуют выполнять разрез в области новой инфрамаммарной складки под углом 45°, в результате чего образуется кожно-жировой лоскут по верхнему краю разреза, который затем подшивают при помощи прочного шовного материала (обычно Vicryl 0) к глубоким тканям передней грудной стенки на уровне V—VI ребра [10]. C.F. Campbell и соавт. предложили три точки фиксации. Они фиксируют поверхностную фасцию кармана молочной железы к поверхностной фасции подгрудного пространства и к глубокой фасции в проекции предполагаемой инфрамаммарной складки, используя швы (Vicryl 3-0) с интервалом в 1 см [11]. Y. Nakajima и соавт. выполняют 5—6 небольших разрезов скальпелем №11 в области складки с интервалом в 1 см, после чего накладывают горизонтальные П-образные швы (Vicryl 3-0), фиксируя верхний кожно-жировой лоскут и поверхностную фасцию к глубокой фасции и при возможности к реберной надкостнице [12].

В описанных исследованиях удовлетворенности пациенток после операции указывается, что оптимальный объем устанавливаемых имплантатов составил 300—400 мл (удовлетворенность 91%). Риск неудовлетворенности повышается в 4,7 раза при нереалистичных ожиданиях пациенток [13]. E. Swanson в своем исследовании указывает, что средний объем имплантатов, удовлетворяющих запрос пациенток, был 340 мл [14]. R.M. Fakin и соавт., основываясь на двадцатилетнем опыте, представили серию клинических случаев и провели сравнительный анализ подбора имплантатов. Согласно их данным, в 66,9% случаев устанавливались круглые имплантаты с низкой проекцией. За время исследования авторы отметили тенденцию к увеличению объема выбираемых имплантатов. Основной причиной повторных операций было желание пациенток увеличить объем груди, при этом средний объем имплантата при ревизии увеличивался на 107,0 мл по сравнению с первичными имплантатами [15].

Материал и методы

Нами была выполнена серия аугментационных маммопластик по оригинальной методике у 40 пациенток европеоидной расы в возрасте от 20 до 42 лет с диагнозом врожденной генетической и эндокринной патологии развития пола.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению по состоянию здоровья; соответствие критериям диагноза: Q83.8 Врожденная гипоплазия молочных желез. Диагноз был известен из анамнеза или выставлялся на этапе проведения данного клинического исследования на основании физикального осмотра и анамнеза, результатов ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез. Также из анамнеза было известно, что исследуемые пациентки отмечают данное состояние с подросткового возраста, многие из них имели дополнительные симптомы, связанные с недостатком половых гормонов.

Критерии исключения из исследования: возраст моложе 18 лет; наличие острых соматических заболеваний; наличие воспалительных изменений в области молочных желез.

Пациентки были разделены на две группы по 20 человек в каждой. Пациенток 1-й группы мы прооперировали с применением классических методик аугментационной маммопластики. Использовался доступ по субмаммарной складке и ретромаммарная установка имплантата. Оперируя пациенток 2-й группы, мы использовали модифицированную методику. На данную методику был получен патент №RU2832126C1. Все операции были выполнены нами на клинических базах ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России. До выполнения нами аугментационной маммопластики данным пациенткам не выполнялись никакие иные вмешательства в области молочных желез, в том числе инъекции боди-филлеров и прочих синтетических веществ.

Предоперационное обследование пациенток помимо обязательных лабораторных и клинических исследований включало УЗИ молочных желез. Гормонотерапию отменяли за 4 нед до операции и возобновляли после полного заживления области оперативного вмешательства при условии отсутствия осложнений и противопоказаний. Временная отмена гормонотерапии была обусловлена профилактикой тромбозов, а также была необходима для адекватного заживления ран.

Предварительную разметку выполняли пациенткам в положении стоя. Важными ориентирами являются положение сосково-ареолярного комплекса, инфрамаммарной складки, ширина пятна молочной железы. Уровень новой инфрамаммарной складки, как правило, отмечали на 5 см ниже существующей инфрамаммарной складки.

Оценку качества жизни и результатов лечения проводили путем анкетирования пациенток. Предложенные анкеты-опросники были разработаны нами на основании прошедших валидацию общепринятых анкет оценки качества жизни и результатов лечения. Анкету на предмет оценки качества жизни пациенты заполняли до операции и через 10—12 мес после операции. Опросник включает в себя шесть вопросов, разделенных на четыре блока: состояние здоровья, физическая активность, психоэмоциональный статус, оценка внешнего вида. Анкету на предмет удовлетворенности результатом лечения пациентки заполняли на сроке 12 мес после операции. Данный опросник включает в себя пять вопросов. Для всех вопросов предложены варианты ответа от 1 до 5, где: 1 — неудовлетворительно, 5 — отлично. Интерпретация результатов проводилась по сумме баллов. Полученные данные были статистически обработаны.

Особенности хирургической техники

По предварительной разметке мы выполняем разрез 4 см в области предполагаемой инфрамаммарной складки. Далее тупым и острым способом производим диссекцию в ретромаммарном пространстве, осуществляем доступ к фасции большой грудной мышцы. Пекторальную фасцию рассекаем монополярным ножом по срединной линии, медиальную ее порцию мобилизуем (рис. 1). В латеральной и нижней части молочной железы, по верхнему своду сформированного кармана, делаем насечки, рассекая глубокий листок поверхностной фасции и частично ткань молочной железы (рис. 2). Этот прием способствует большему растяжению латеральных квадрантов груди. После чего в сформированную полость устанавливаем имплантат. Далее для фиксации новой инфрамаммарной складки формируем дупликатуру пекторальной фасции с частичным включением мышечных волокон большой грудной мышцы (рис. 3). Подшиваем к дупликатуре глубокий листок поверхностной фасции, тем самым укрываем имплантат. После послойно ушиваем вышележащие ткани (рис. 4). Дренажи с активной аспирацией мы не устанавливаем.

Рис. 1. Интраоперационная разметка линии разреза пекторальной фасции.

Рис. 2. Выполнение насечек в области верхнего свода сформированного кармана при помощи электроножа.

Рис. 3. Фиксация новой инфрамаммарной складки.

Рис. 4. Схематическое интраоперационное изображение.

а — сформированный карман с установленным в него имплантатом и фиксированной в новом положении инфрамаммарной складкой; б — область выполнения насечек на глубоком листке поверхностной фасции и железистой ткани.

Период нахождения пациентки в стационаре — одни сутки. В реабилитационном периоде пациентки в течение 1—1,5 мес носят компрессионное белье и соблюдают другие рекомендации, данные при выписке, по ограничению физической нагрузки и уходу за послеоперационной областью.

Результаты

Мы наблюдали наших пациенток на протяжении 12 мес после операции. В процессе выполнения данных операций никаких интраоперационных хирургических осложнений не отмечали. В раннем послеоперационном периоде у пациенток наблюдали незначительную болезненность в области оперативного вмешательства, послеоперационный отек и подкожные гематомы. Данные симптомы, как правило, регрессировали на сроке 2 нед — 3 мес после операции.

На сроке 10—12 мес после операции мы проводили фотопротоколирование и опрос на предмет удовлетворенности пациенток качеством жизни и результатом лечения (рис. 5, 6). Сравнение послеоперационной удовлетворенности между группами проводилось с использованием U-критерия Манна—Уитни. Согласно полученным результатам, пациентки 2-й группы (прооперированные по оригинальной методике) продемонстрировали значимо более высокие баллы (M=5) по сравнению с пациентками 1-й группы (M=3; U=157) (p=0,0002). Точный критерий Фишера подтвердил значимость различий (p<0,0001). Неудовлетворенность пациенток 1-й группы в основном была связана с несоответствием полученного результата лечения их ожиданиям.

Рис. 5. Фото пациентки в стандартных проекциях до операции.

Рис. 6. Фото пациентки в стандартных проекциях через 1 год после операции.

Обсуждение

В рамках проведенного исследования была разработана и апробирована новая хирургическая методика увеличения молочных желез у пациенток с врожденными генетическими и эндокринными нарушениями, сопровождающимися атипичным (по мужскому типу) строением передней грудной стенки. Необходимость создания данного подхода была обусловлена ограниченной эффективностью существующих техник, часто не позволяющих достичь оптимального эстетического результата ввиду специфических анатомических особенностей пациенток данной когорты. А именно: коррекция положения сосково-ареолярного комплекса, его медиализация в предложенной нами методике достигается путем создания гибридного кармана для расположения имплантата и выполнения насечек на поверхностной фасции и железистой ткани в нижних и латеральных отделах молочной железы. Также данная методика включает простой и эффективный способ фиксации инфрамаммарной складки в новом положении. Предлагаемая методика базируется на принципах общепринятых реконструктивно-пластических вмешательств и интегрирует дополнительные этапы, направленные на коррекцию анатомических особенностей, что обеспечивает улучшение эстетического результата.

Заключение

Особенности анатомического строения передней грудной стенки у пациенток с врожденными генетическими и эндокринными патологиями развития пола определяют необходимость индивидуализации подхода в вопросе хирургического лечения. На основании описанных нами данных можно сделать вывод, что предложенная методика проведения аугментационной маммопластики в отличие от традиционных подходов обеспечивает более высокий уровень удовлетворенности эстетическим результатом операции у пациенток с врожденными генетическими и эндокринными патологиями развития пола, что существенно влияет на улучшение качества их жизни и на их социальную адаптацию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Истранов А.Л., Решетов И.В.

Сбор и обработка материала — Истранов А.Л., Исакова Ю.И.

Статистическая обработка данных — Исакова Ю.И.

Написание текста — Исакова Ю.И.

Редактирование — Истранов А.Л., Решетов И.В.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.