Введение

Инфрамаммарная складка (ИМС) — это анатомическая структура, расположенная в месте перехода купола молочной железы и грудной стенки. Именно она формирует естественный склон молочной железы, а при установке имплантатов выполняет опорную, поддерживающую функцию [1]. Частота, с которой пластический хирург может столкнуться с проблемой разрушения ИМС, зависит от объема выполненной резекции или мастэктомии молочной железы [2]. Также структура ИМС может быть частично или полностью разрушена при эстетических операциях, как случайно, так и намеренно, при изменении ее проекции [3].

V.R. Pennisi и J.J. Ryan были одними из первых, кто описал методы успешной реконструкции ИМС при реконструкции молочной железы в 1980-х годах [4, 5]. С тех пор наше понимание структуры ИМС расширилось благодаря различным гистологическим и анатомическим исследованиям и было предложено множество методов реконструкции: биологическими матриксами и синтетическими сетками, аутологичными лоскутами, укреплением шовными материалами. Предлагаемые методы часто описываются на небольших когортах без тщательного анализа и сравнения с другими методами. Также зачастую отсутствует объективная оценка эстетического результата. Кроме того, многие из этих исследований охватывают короткий период наблюдения, а некоторые вовсе не описывают последующее наблюдение за пациентками [6].

На данный момент не существует консенсуса о «золотом стандарте» реконструкции ИМС. В США более половины всех реконструкций молочной железы выполняется с использованием ацелюллярного дермального матрикса (ADM) [7]. Однако, исходя из выводов литературных и систематических обзоров, можно с осторожностью сказать, что синтетические сетки вызывают меньшее количество осложнений при сопоставимых эстетических результатах и низкой стоимости [8, 9].

В нашем исследовании мы предлагаем использование перфорированной пористой нерассасывающейся синтетической пленки из политетрафторэтилена (ПТФЭ) толщиной 0,2 мм полусферической формы при реконструкции молочной железы с использованием имплантатов. Данный материал широко используется в герниопластике, сердечно-сосудистой, челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии [10, 11].

Материал и методы

Способ реконструкции инфрамаммарной складки защищен патентом Российской Федерации на изобретение №RU2826344C1 [12].

Данное проспективное исследование выполнено на базе кафедры пластической и эстетической хирургии Академии постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства» (Москва) с 2022 по 2025 г. В исследование вошли 50 пациенток (74 молочные железы), которым была выполнена одномоментная реконструкция молочных желез с использованием имплантатов и пленки из ПТФЭ. У всех пациенток был установлен диагноз рака молочной железы I или II стадии, у двух пациенток был выявлен первично-множественный синхронный рак молочной железы. На 22 молочных железах была выполнена субтотальная радикальная резекция или профилактическая мастэктомия в рамках симметризирующей маммопластики при выявлении множественных фиброаденом или соматических мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2. Все пациентки проходили послеоперационное наблюдение не менее 6 мес, медиана наблюдения составила 12,4±5,8 мес. Демографическая характеристика пациенток представлена в таблице.

Демографическая характеристика пациенток

Примечание. M±SD — среднее значение ± стандартное отклонение; ИМТ — индекс массы тела.

В ходе операции выполнялась подкожная, кожесберегающая мастэктомия или субтотальная радикальная резекция по стандартным методикам. При диагнозе рака молочной железы выполнялась биопсия сторожевого лимфатического узла со срочным гистологическим исследованием или лимфодиссекция. Нижний край большой грудной мышцы мобилизовывали для создания субпекторального кармана имплантата. Из полусферической перфорированной пленки из ПТФЭ выкраивали полулунный лоскут, необходимый для закрытия нижнего склона имплантата. Верхний край пленки подшивали к краю большой грудной мышцы непрерывным швом (рис. 1). Грудной имплантат помещали под нижний край большой грудной мышцы. Нижний край пленки подшивали в проекции неоинфрамаммарной складки непрерывным швом (рис. 2). Таким образом, мышца и пленка образовывали закрытый карман для имплантата. Далее устанавливали дренаж в область операции, кожу и подкожно-жировую клетчатку ушивали послойно.

Рис. 1. Этап фиксации перфорированной пористой пленки из политетрафторэтилена к нижнему краю мобилизованной грудной мышцы.

Рис. 2. Перфорированная пористая пленка из политетрафторэтилена подшивается непрерывным швом в проекции неоинфрамаммарной складки.

Результаты

В рамках исследования были выполнены 74 одномоментные реконструкции молочных желез с использованием имплантатов и пленки из ПТФЭ. Из 52 молочных желез с диагнозом рака молочной железы выполнено 50 подкожных мастэктомий и 2 кожесберегающие мастэктомии. Биопсия сторожевого лимфоузла выполнена в 46 случаях, лимфодиссекция — в 6 случаях. Из 22 молочных желез субтотальная радикальная резекция по поводу растущих фиброаденом была выполнена в 20 случаях, по поводу соматических мутаций в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2 — в 2 случаях. Средний объем установленных имплантатов составил 385±75 сс (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка К., 37 лет.

Рак правой молочной железы Т2N0M0 (фотографии слева). Была выполнена подкожная мастэктомия с биопсией сторожевого лимфатического узла, одномоментно установлены имплантат и пленка из политетрафторэтилена. Результат представлен через 6 мес (фотографии справа).

Данные о послеоперационных осложнениях представлены на рис. 4. Серомы регистрировались у пациенток до 14 дней после удаления дренажа и требовали пункций под ультразвуковой навигацией. Гематомы купировали физиотерапевтическими методами и также пункциями при необходимости. Краевые некрозы проявлялись незначительным некрозом краев ареол, что потребовало иссечения под местной анестезией и наложения гидроколлоидных повязок. Один случай инфекционного осложнения был купирован системными антибиотиками. Также у двух пациенток определялась незначительная (менее 1 см) латерализация положения имплантата, что не потребовало хирургической коррекции.

Рис. 4. Частота осложнений у пациенток в послеоперационном периоде.

Однако по одному случаю инфекции, экструзии имплантата и два случая значительной диспозиции имплантата потребовали повторной операции.

Все пациентки через 6 мес со дня операции прошли анкетирование по валидному опроснику BREAST-Q v. 2.0 Reconstruction Module, по шкале Satisfaction with Breasts. Медианный результат анкетирования составил 65±7,4 балла.

Обсуждение

Молочная железа обладает развитым опорным аппаратом — связки и фасции образуют вокруг железы удерживающее кольцо, а также пронизывают ее по всей толщине [13]. Однако при подкожной мастэктомии или субтотальной радикальной резекции часть структур разрушается. Это нивелируется достаточно стабильной формой грудного имплантата. И основную поддерживающую функцию берет на себя ИМС. Однако и она может быть разрушена — как случайно в ходе операции, так и намеренно — при необходимости изменить ее положение в зависимости от объема используемого имплантата. Согласно данным Ag. Rancati и Al. Rancati, при толщине подкожно-жировой клетчатки менее 2 см рекомендовано использование тканевых экспандеров или субпекторальная установка имплантатов с использованием дополнительных биологических или синтетических укрывающих пленок [14].

В нашей работе мы оценили валидность методики применения пленки из ПТФЭ при реконструкции молочной железы с использованием имплантатов. На основании полученных результатов мы можем заявить, что данная методика позволяет стабилизировать ИМС и положение имплантата. При сравнении с данными исследований по применению синтетических сеток при субпекторальной установке имплантатов мы получили сопоставимое количество осложнений, ревизионных операций и сопоставимые результаты по опроснику BREAST-Q [15—17].

Заключение

Методика применения пленки из политетрафторэтилена при реконструкции молочной железы с использованием имплантатов показала высокую эффективность при малом количестве осложнений. На основании наших результатов мы предлагаем дальнейшее использование данной методики при реконструкции молочной железы у пациенток с диагнозом рака молочной железы. Наблюдение за данной выборкой продолжается и в дальнейшем планируется сравнительный анализ с аналогичными методиками.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Карташева А.Ф., Ганьшин И.Б.

Сбор и обработка материала — Карташева А.Ф., Мишин А.С., Охотин В.В.

Статистическая обработка данных — Мишин А.С.

Написание текста — Карташева А.Ф., Мишин А.С., Охотин В.В.

Редактирование — Карташева А.Ф., Ганьшин И.Б.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.