Введение

DIEP-лоскут (deep inferior epigastric artery perforator flap — перфорантный лоскут глубокой нижней эпигастральной артерии) является предпочтительным в аутологичной реконструкции груди в том случае, если имеется достаточное количество донорской ткани и нет никаких нарушений кровоснабжения передней брюшной стенки в результате предыдущих операций.

В случае недостаточного количества или отсутствия донорской ткани передней брюшной стенки альтернативными аутологичными вариантами являются перфорантный лоскут верхней ягодичной артерии (superior gluteal artery perforator flap — SGAP-лоскут), поперечный кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы бедра (transverse upper gracilis flap — TUG-лоскут), латеральный перфорантный лоскут бедра (anterolateral thigh flap — ALT-лоскут), перфорантный лоскут глубокой артерии (profunda artery perforator flap — PAP-лоскут) и перфорантный лоскут поясничной артерии (lumbar artery perforator flap — LAP-лоскут) [1—5]. В настоящее время лоскут на основе перфорантных сосудов поясничной артерии (LAP-лоскут) является одним из самых популярных альтернативных лоскутов, когда реконструкция с помощью DIEP-лоскута невозможна [6, 7].

В статье N.T. Haddock и соавт. представлены результаты сравнительного исследования DIEP-лоскута, PAP-лоскута и LAP-лоскута с точки зрения удовлетворенности результатами по шкале BREAST-Q. Средние послеоперационные баллы удовлетворенности по шкале Раша BREAST-Q для DIEP-лоскута, PAP-лоскута и LAP-лоскута составили 76,7±15,1, 78,2±10,5 и 79,5±15,0 соответственно. Не было выявлено существенных различий ни в одной из категорий опроса, оцененных между тремя группами (p>0,05), что подтверждает высокую степень удовлетворенности пациенток результатами реконструкции груди LAP-лоскутом [11].

Опыт реконструкции груди с использованием перфораторного лоскута поясничной артерии показал, что даже у худых пациенток можно обнаружить достаточное количество жировой ткани в поясничной области [8]. Поясничные лоскуты прекрасно имитируют молочную железу по форме и податливости и приводят к удовлетворительному эстетическому результату с хорошей проекцией и наполненностью верхнего полюса [9]. Основным показанием в использовании поясничного лоскута является отсутствие достаточного объема передней брюшной стенки у стройных женщин, желающих провести двустороннюю реконструкцию молочных желез. Преимуществами использования поясничного лоскута являются приемлемый донорский рубец (чуть выше ягодицы), хорошая форма лоскута, взятого из области «рукояток любви», и возможность сделать лоскут чувствительным за счет включения в состав лоскута верхних ягодичных нервов. Недостатками поясничного лоскута являются необходимость выполнения реконструкции в несколько этапов при двусторонней реконструкции молочной железы и относительно короткая ножка лоскута [10].

В большинстве зарубежных исследований авторы приходят к выводу о том, что перфоранты L4 и L3 являются наиболее подходящими для забора LAP-лоскута ввиду их анатомических характеристик. Диаметр этих перфорантов варьирует от 1,7 до 2,3 мм, а перфорант L4 имеет наибольший диаметр, по этой причине он считается основным перфорантом. Найти его можно в пределах от 5 до 9 см латерально от позвоночной линии. В отношении анатомической структуры кровеносных сосудов необходимо учитывать также глубину и направление основного перфоранта, а кроме того, точное место его положения для дальнейшего планирования оперативных вмешательств.

В русскоязычной литературе нет оригинальных анатомических работ по LAP-лоскуту; представленное исследование заполняет этот пробел для локальной популяции и практики.

Цель исследования — изучить и оценить сосудистую анатомию поясничного лоскута, длину сосудистой ножки, длину и ширину лоскута, а также определить точное местоположение наиболее оптимального перфорантного сосуда поясничной артерии.

Материал и методы

Были исследованы 20 нефиксированных человеческих трупов женского пола. Возраст умерших составил от 63 до 75 лет (средний возраст 64,1 года). Данное исследование было проведено в соответствии с правовыми аспектами: получен официальный доступ к трупному материалу на базе патолого-анатомического отделения ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения города Москвы». Исследование проводилось в период с ноября 2023 г. по август 2024 г., также обеспечены конфиденциальность и минимальная травматичность кадаверного материала.

Послойная препаровка с контрастированием сосудов жидкими нерентгеноконтрастными красителями (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий) была проведена на 20 кадаверах с двух сторон, что позволило детально изучить особенности кровоснабжения тканей и ангиоархитектонику русла донорской зоны в поясничной области.

Результаты

На 20 кадаверах была выполнена маркировочная разметка поясничных лоскутов при помощи pinch-теста с обеих сторон трупного материала. За ориентиры перфорантной артерии были выбраны crista iliaca по оси «X». По оси «Y» для определения перфоранта L4 были выбраны остистые отростки позвонков, 7—8 сантиметров латеральнее вертебральной линии. Данная точка — наиболее вероятное местоположение перфоранта L4, наиболее подходящего по опыту зарубежных коллег.

В каждом случае было выполнено поднятие перфорантного лоскута поясничной артерии с обеих сторон от латерального к медиальному краю. Перфоранты были выделены до прободения тораколюмбальной фасции, а также глубже для изучения дальнейшего хода между мышечными волокнами. В большинстве случаев перфоранты L4 являлись септокожными в отличие от перфорантов L1 и L2, которые в большинстве случаев являлись кожно-мышечными. В 17 из 20 выделенных лоскутов точка перфоранта L4 совпадала с отмеченной нами на разметке, что подтверждает стабильность анатомии поясничной области. Поясничная артерия L4 уникальна тем, что вместо одного большого перфоранта часто была вторая ветвь, которая проходила латерально.

Поясничные артерии L4 последовательно сопровождались одной или двумя венами на протяжении всего их хода, причем одна из вен обычно имела больший диаметр, чем артерия, а другая — такой же или меньший диаметр, чем артерия.

Нами были выявлены следующие анатомические характеристики после диссекции перфорантов поясничной области: средняя длина сосудистой ножки до прободения тораколюмбальной фасции 7,2 см, средний диаметр артерии 1,3 мм, средняя длина лоскута 16,1 см, ширина 6,2 см. Также была измерена примерная точка перфоранта L4: от 7 до 8 см от позвоночной линии, на 2 см выше crista iliaca. Сводные данные представлены в таблице.

Анатомические характеристики LAP-лоскута на кадаверном материале

В каждом случае диссекции поясничных лоскутов было выявлено состояние поясничного жира: подкожно-жировая клетчатка поясничной области имела мягкую консистенцию, похожую на консистенцию ткани молочной железы, также форма поясничных лоскутов имела конусообразное положение, схожее с формой анатомических имплантатов, как описано в большинстве литературных источников (рис. 1).

Рис. 1. Анатомические характеристики поясничного лоскута на кадаверном материале.

а — измеренная длина (18 см) поясничного лоскута на кадаверном материале; б — измеренная длина (10 см) поясничного лоскута с выделенными перфорантами L3 и L4; в — измеренная ширина (3 мм) сосудистой ножки L4.

В каждом случае нами было выполнено послойное ушивание раны, так как ввиду тугоподвижности поясничной области в литературе описываются сложности в заживлении донорской поясничной области; на 20 кадаверах погружные швы викрилом 1-0 снимали натяжение с кожной площадки. Таким образом, не всегда могут понадобиться progressive-tension sutures, как описано в литературе (рис. 2).

Рис. 2. Разные этапы диссекции поясничного лоскута (LAP-лоскута) на кадаверном материале.

а — разметка поясничного лоскута для двусторонней реконструкции: пунктирными линиями выделены crista iliaca; б — диссекция перфоранта поясничной артерии до уровня прободения тораколюмбальной фасции; в — диссекция сосудистой ножки глубже тораколюмбальной фасции; г — вид дефекта поясничной области с сохранением тораколюмбальной фасции; д — вид поясничного лоскута после диссекции сосудистой ножки (лоскут конусообразной формы, подобной форме груди); е — вид закрытия дефекта поясничной области погружными швами.

Обсуждение

Аутологичная реконструкция молочной железы продолжает развиваться. Большинство достижений направлены на уменьшение количества осложнений после реконструктивных операций и сокращение времени восстановления пациенток, а также на улучшение эстетического результата донорской и реципиентной зон. Значительная часть литературы посвящена абдоминальныму перфорантному лоскуту (DIEP-лоскуту). По мере развития аутологичной реконструкции появляются другие, альтернативные лоскуты, которые позволяют более полно адаптировать выбор донорского участка к индивидуальной реконструкции молочной железы. Лоскут на перфорантах поясничной артерии (LAP-лоскут) появился как дополнительный вариант реконструкции молочной железы.

Текущее исследование включает в себя анализ сосудистой анатомии поясницы с использованием диссекции для изучения поясничной области. Наиболее значимым выводом настоящего исследования является высокая степень изменчивости поясничных артерий и перфорантов с точки зрения их калибра, хода и длины.

Результаты данного исследования на трупах сопоставимы с результатами зарубежных исследований [12]. В большинстве статей сообщается, что диаметры поясничных сосудов имеют тенденцию к увеличению калибра от L1 до L4 [13]. Высокая степень вариабельности сосудов указывает на необходимость использования визуализации для предоперационной подготовки. Мы не измеряли точное количество подкожно-жировой клетчатки в данном исследовании, однако, по различным источникам, наблюдается тенденция к увеличению объема подкожно-жировой клетчатки в нижних поясничных областях, что соизмеримо с увеличением калибра сосудистой ножки в нижних поясничных отделах.

Ход поясничных артерий, как кожно-септальных, так и кожно-мышечных, имеет важное значение при планировании реконструкции молочной железы. Использование кожно-септальных перфорантов, вероятно, может сократить время операции и помочь в выделении более длинной сосудистой ножки. В нашем исследовании перфорант L4 имеет в большинстве случаев кожно-септальный ход, что является важным для планирования реконструкции.

Основным ограничением использования поясничного лоскута, исходя из нашего наблюдения, является длина сосудистой ножки, для выполнения оперативного вмешательства необходимы сосудистые вставки, например интерпозиционный графт из глубокой нижней эпигастральной артерии, однако сообщается об использовании LAP-лоскута изолированно (без применения сосудистого графта) при достаточной длине сосудистой ножки.

Заключение

Проведенное нами кадаверное анатомическое исследование показало, что поясничный лоскут на основе перфорантных сосудов поясничной артерии (LAP-лоскут) имеет устойчивые анатомические характеристики: в большинстве случаев перфорант L4 отличается большим диаметром, септо-кожным ходом и стабильно обнаруживается на расстоянии 7—8 см латеральнее остистых отростков позвонков и на 2 см выше crista iliaca. Медианная длина сосудистой ножки составила 7,2±0,33 см, средний диаметр перфоранта — 1,3±1,85 мм, длина лоскута — 16,1±1,2 см, ширина лоскута — 6,2±1,4 см. С точки зрения чисто анатомических особенностей LAP-лоскут представляет собой потенциально удобный материал для аутологичной реконструкции молочной железы, особенно у пациенток с недостаточным объемом брюшной стенки. В то же время ограничение в длине сосудистой ножки может потребовать использования сосудистых интерпозиционных графтов и более детального клинического изучения. Таким образом, необходимо дальнейшее расширение исследований, включая клинические наблюдения, чтобы определить, насколько LAP-лоскут действительно является предпочтительным вариантом у пациенток, которым противопоказан DIEP-лоскут при реконструкции молочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.