Введение

Малоинвазивный безрубцовый метод формирования инфрамаммарной борозды при реконструкции груди и ее эстетической коррекции, применяемый разными хирургами, показал свою клиническую эффективность. Существует множество методов нитевого формирования контуров молочной железы. Так, M. Hamdi и соавт. (2017) описывают применение метода при реконструкции молочной железы путем проведения рассасывающейся полидиоксаноновой нити 2/0 из шести точек, первая из которых располагается в подмышечной области. Нить проводят в сторону инфрамаммарной складки в глубоких слоях мягких тканей боковой поверхности грудной стенки, где пропускают ее в субдермальных слоях с использованием проводника и возвращают через глубокие ткани области грудины в подключичную область и затем под большой грудной мышцей к подмышечной впадине, где начинался трек нити и где вяжется узел [1].

M.H. Abboud и соавт. (2021) предлагают при реконструкции молочной железы выполнять претуннелирование как области пятна молочной железы, так и передней брюшной стенки в проекции инфрамаммарной борозды. Проведение петель происходит без фиксации к большой грудной мышце и представляет собой двойной кисет, который позволяет собрать мягкие ткани с боковой поверхности грудной стенки и передне-боковой поверхности живота в области пятна молочной железы [2, 3]. R. Khouri и соавт. (2015—2016) показывают отличные результаты как петлевого формирования инфрамаммарной складки, так и сборивания в область пятна молочной железы окружающих тканей при реконструкции груди с использованием систем наружной тканевой экспансии [4, 5]. При этом технически методы Khouri и Hamdi практически идентичны.

Также в литературе описана техника G. Viscotti и M. Salgarello (2019), которые для подчеркивания инфрамаммарной борозды используют двойную нить с насечками, фиксируя ее к мышечно-фасциальным структурам по краям инфрамаммарной складки и пропуская под кожей [6].

Все описанные выше методы проведения нити при методах формирования инфрамаммарной борозды являются малоинвазивными и представляют собой слепое проведение в анатомических слоях. Понимание градиента проведения нити, а также топографии трека и анатомии якорных точек относительно анатомических слоев позволит более детально оценивать показания к применению петлевого метода. Известно, что в пекторальной области послойная анатомия представлена кожей, поверхностной фасцией (в расщеплении которой располагается молочная железа), слоями подкожно-жировой клетчатки, глубокой, или собственной, фасцией тела, образующей фасциальный футляр большой грудной мышцы. Важной анатомической единицей является плотная ключично-грудная фасция, которая покрывает малую грудную мышцу.

Цель данной работы — описание плоскостной анатомии пекторальной области при проведении нити для формирования петли.

Материал и методы

Анатомическое исследование было проведено на 5 женских трупах, которым выполняли проведение петли с использованием плетеной нити 0 длиной 110 см и металлического проводника длиной 35 см и диаметром 3 мм в мягких тканях, окружающих молочную железу, по подходу авторов: справа — с возвратом нити в подмышечную область, создавая дополнительную фиксацию за большую грудную мышцу через четыре доступа [7], слева — с сохранением узла в подключичной области из шести доступов. После проведения нити осуществляли анатомическую препаровку мягких тканей, сохраняя трек нити, и оценивали ее положение относительно покровных и подлежащих структур. Липосакция передней брюшной стенки как обязательное условие для правильного формирования контуров молочной железы в проекции инфрамаммарной борозды на биологическом материале не выполнялась, так как производили оценку именно отношения нити к анатомическим слоям с учетом градиента проведения.

Результаты

От точки входа в подключичной области нить проходила в глубоких слоях между поверхностной и глубокой фасциями в подкожно-жировой клетчатке (рис. 1).

Рис. 1. Проведение нити от подключичной области к срединной линии на границе нижней и средней третей грудины (а); препаровка трека нити, показывающая ее положение между поверхностной и глубокой фасциями (б).

В области нижней трети грудины нить проходила по срединной линии с фиксацией за глубокие фасциальные слои области грудины. Множественные фиброзные перемычки данной области хорошо удерживают нить, препятствуя ее медиализации, и выполняют якорную функцию стернальной порции петли (рис. 2).

Рис. 2. Проведение нити под глубокой фасцией по средней линии в области нижней трети грудины (а); плотная фиксация проводника за глубокую фасцию и визуализация вертикальных фиброзных перемычек области грудины (б).

Затем нить по градиенту уходила в поверхностный субдермальный слой либо на всем протяжении субмаммарной борозды, либо с разрывом данного трека: формированием дополнительного разреза длиной 3—4 мм по сосковой линии. При препаровке нити прослеживалось ее анатомическое субдермальное расположение в поверхностных слоях между поверхностной фасцией тела и кожей. При этом длинный трек нити обуславливал более неравномерный по плоскости ход нити по сравнению с прерыванием трека в середине (рис. 3).

Рис. 3. Проведение нити в проекции инфрамаммарной борозды.

а, б — проведение нити с прерыванием трека по сосковой линии; в — проведение нити единым треком в субдермальных слоях; г — препаровка субдермального расположения нитевого трека над поверхностной фасцией тела.

После этого нить по градиенту уходила в глубокие слои мягких тканей, под глубокую фасцию, и поднималась по боковой поверхности грудной клетки до подмышечной области (рис. 4).

Рис. 4. Проведение нити по боковой поверхности грудной стенки.

а — проведение нити; б — препаровка трека нити, расположенного в глубоких слоях мягких тканей, между поверхностной и глубокой фасциями.

Затем нить проводили под большой грудной мышцей. При рассечении последней определяли трек нити, лежащий между сухожилиями большой и малой грудных мышц (рис. 5).

Рис. 5. Проведение нити под большой грудной мышцей (а); рассечение массива большой грудной мышцы с позиционированием нити на ключично-грудной фасции, покрывающей малую грудную мышцу (б).

Затем выполняли либо завязывание узла в подключичной области и погружение его в массив подкожно-жировой клетчатки, либо возврат нити в подмышечную область с целью создания дополнительной петли вокруг большой грудной мышцы и формирование узла в аксиллярной складке (рис. 6).

Рис. 6. Фиксация узла петли в подключичной области (а); обратный ход нити в подмышечную впадину с формированием дополнительной петли под большой грудной мышцей (б); визуализация обратной петли при рассечении большой грудной мышцы (в).

Обсуждение

Петлевой способ является перспективным направлением в хирургии груди. На этот факт указывает описание в литературе множества техник, каждая из которых в итоге выполняет несколько задач: перемещение мягких тканей всей парапекторальной области в пятно и очерчивание контура молочной железы, формирование инфрамаммарной борозды, включение дополнительного объема в нижний склон и увеличение его проекции, что особенно важно при тубулярной деформации груди. Обязательным требованием при применении любой из техник является выполнение агрессивной липосакции передней брюшной стенки каудальнее инфрамаммарной борозды на 10—15 см для создания мобильности кожно-жирового лоскута верхних отделов передней брюшной стенки, а также разрывание/рассечение мягких тканей под молочной железой краниальнее инфраммамрной борозды с помощью канюли или острой иглы для свободного смещения лоскута при затягивании петли с формированием большой плоскости сращения. Стабильность формы при этом определяется отсутствием натяжения тканей по ходу петли в нижней полуокружности молочной железы.

Градиентное проведение нити между поверхностной и глубокой фасциями в разных областях трека формирования петли является важным фактором достижения эстетичного результата с плавными медиальным и латеральным переходами инфрамаммарной борозды. Фасциальные структуры — поверхностная и глубокая фасции, мышечные элементы являются важными опорными структурами, обуславливающими стабильность петли на каждом этапе ее проведения. Большая грудная мышца и глубокие фасциальные слои мягких тканей области грудины являются наиболее прочными опорными точками при проведении нити, что обеспечивает соответствие главному правилу любой нитевой методики, требующему наличия зон фиксации и мобильности.

Малая грудная мышца, покрытая ключично-грудной фасцией — плотной и толстой структурой, не может быть повреждена проводником, который скользит по ней без сопротивления в рыхлом слое, и нить проходит точно между грудными мышцами.

При проведении нити в проекции грудины нужно позиционировать трек нити по срединной линии, так как при препаровке трупного материала нами было отмечено сужение нижней части грудины у астеничных людей. Отклонение от срединной линии даже на 1 см может способствовать соскальзыванию проводника и травме межреберного промежутка в области стернокостального угла в 6-м или 7-м межреберье.

Важно отметить особенности архитектоники ветвей чувствительных нервов боковой поверхности грудной стенки, которые отходят от межреберных нервов перпендикулярно и косо кнаружи, они обладают довольно высокой подвижность в связи с экскурсией грудной клетки. При проведении двух нитей с целью дополнительной надежности петли описанные выше нервы могут попасть между треками и с учетом стабильности петли при ее затягивании и особенностей подвижности грудной стенки давать клинику неврита как при активных движениях верхней конечности, так и при глубокой экскурсии грудной клетки. Чтобы избежать сдавления описанных структур, стоит проводить либо одну нить, либо двойную нить на одном проводнике.

Авторы используют собственные модификации проведения петли как в эстетической, так и в реконструктивной хирургии, схема которых представлена на рис. 7.

Рис. 7. Схема проведения петель для формирования инфрамаммарной борозды в реконструктивной и эстетической хирургии (подход авторов).

ПЖК — подкожно-жировая клетчатка; БГМ — большая грудная мышца.

Заключение

Формирование инфрамаммарной борозды петлевым методом является важным инструментом в хирургии молочной железы, так как позволяет малоинвазивно создать стабильную структуру, сформировать торакомамммарный угол необходимой глубины, обеспечивая при этом прирост тканей пятна молочной железы. Необходимость детального понимания трека проведения нити в анатомических слоях для получения конечного клинического результата имеет высокую актуальность для пластических хирургов, занимающихся как эстетической, так и реконструктивной хирургией молочной железы. Проведенное исследование позволило определить оптимальную позицию лигатуры в различных отделах и слоях грудной области для получения стабильных эстетических результатов при формировании инфрамаммарной борозды петлевым методом.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.