Введение

Абдоминопластика — одна из наиболее популярных пластических операций, частота выполнения которой за последние 5 лет увеличилась на 25% и составляет более 1,15 млн в год [1]. Выделение значительного по площади кожно-жирового лоскута обусловливает более высокий уровень осложнений по сравнению с другими операциями [2]. Наиболее частым осложнением является образование сером, частота которых, по данным литературы, достигает 30% [3].

Не подлежит сомнению, что как можно меньшая травматизация тканей и полноценный гемостаз при мобилизации кожно-жирового лоскута являются залогом улучшения результатов. К сожалению, рутинные методы выделения тканей в пластической хирургии не всегда дают адекватный результат, удовлетворяющий хирурга, при этом использование диатермокоагуляции сопровождается достоверно большей частотой осложнений, чем при иссечении скальпелем [4]. Конечно, каждая новая методика или научно-техническое новшество являются еще одним шагом вперед, позволяющим разрешить ту или иную проблему на данном этапе, и, несомненно, должны обладать преимуществами перед существующими методами. На то он и прогресс, чтобы иметь всегда поступательное движение вперед.

Естественно, может возникнуть вопрос: почему мы решили использовать углекислотные лазеры именно при этой операции — абдоминопластике.Этому есть несколько причин:

— во-первых, с учетом многоэтапности операции, обширности раневой поверхности и необходимости строгого контроля гемостаза и стерильности применение высокочастотных лазеров на основе CO₂, которые удовлетворяют всем этим требованиям, имеет прямые показания;

— во-вторых, данная операция включает все основные принципы эстетической хирургии, такие как отсепаровка и формирование лоскутов, иссечение избытков тканей, наложение косметического шва, при соблюдении гемостаза и стерильности раневых поверхностей;

— в-третьих, это возможность показать преимущества углекислотного лазера и метода фотогидравлической препаровки при обширных операциях перед диатермокоагуляцией и скальпелем [5].

В связи с этим авторы поставили цель исследования — оценить клиническую эффективность применения высокоэнергетического лазера при абдоминопластике.

Материал и методы

В статье обобщены результаты проведения абдоминопластики в период с 2015 по 2023 г. В исследование были включены 69 женщин с избытками мягких тканей передней стенки живота в возрасте от 22 до 56 лет (средний возраст 27,6 года). Пациенток разделили на две группы (табл. 1): основную — 35 человек, у которых применили высокоэнергетический CO₂-лазер; контрольную — 34 оперированных с использованием только диатермокоагуляции, т.е. традиционным методом.

Таблица 1. Распределение пациенток по возрасту в изучаемых группах

Хирургическая техника

При выполнении абдоминопластики в 63 случаях использовали горизонтальную технику по Pitanguy—Radwanski, так как в косметическом отношении эти доступы являются оптимальными. В 3 случаях при ограниченной подвижности верхнего лоскута применили инвертированный Т-образный разрез, в 3 — минилифтинг при незначительных избытках мягких тканей брюшной стенки [6—8]. Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом.

Техника операции с использованием CO₂-лазера

По всей ранее намеченной нижней горизонтальной линии кожу и подкожную клетчатку рассекали скальпелем до мышечной фасции (апоневроза). При этом обращали внимание на крупные сосуды в паховых областях. A. epiqastrica superficialis и a. circumflexa iliaca superficialis обычно прошивали и перевязывали. Мелкие ветви a. pudenda externa коагулировали CO₂-лазером. Рассекаемые лимфатические сосуды коагулировали сфокусированным лучом лазера. Поврежденные лимфатические узлы удаляли, чтобы уменьшить возможность возникновения послеоперационного лимфостаза. Края верхнего лоскута захватывали зажимами Кохера и проводили его отсепаровку до уровня пупка с помощью сфокусированного луча CO₂-лазера. При этом использовали мощность от 25 до 35 Вт, диаметр сфокусированного луча 1—1,5 мм, плотность мощности составила 0,3—1,3 кВт/см² (рис. 1). При отсепаровке лоскута следили, чтобы не обнажать поверхность апоневроза, а оставлять на нем тончайший слой клетчатки. Это уменьшает кровопотерю, способствует лучшему рассасыванию тканевого отделяемого под лоскутом и препятствует образованию гематом.

Рис. 1. Этап отсепаровки верхнего лоскута CO₂-лазером.

Пупок вырезали по линии разметки в виде горизонтального эллипса. Длинный диаметр эллипса не должен превышать 2 см. Для обеспечения адекватного кровоснабжения и жизнеспособности пупка на пупочном канатике оставляли умеренное количество клетчатки. Затем лоскут рассекали по средней линии от нижнего края до пупка, что открывает хороший доступ для последующей его отсепаровки в верхних отделах брюшной стенки. Отсепаровку лоскута продолжали в центре до мечевидного отростка, а по бокам на 2—3 см выше реберного края. Сосуды диаметром >2 мм полностью коагулируются лучом лазера после сдавления их зажимами типа москит. Отсепаровка лоскута происходит бескровно.

Избыток ткани между пупком и нижним краем раны резецировали по линии предварительной разметки так, чтобы оставшимся лоскутом можно было закрыть рану. Длина края верхнего лоскута должна соответствовать длине нижнего края раны во избежание появления «ушей». Дополнительный гемостаз и асептичность в ране осуществляли обработкой всей раневой поверхности расфокусированным лучом лазера. При диаметре расфокусированного луча лазера на раневой поверхности от 2 до 3 см при той же выходной мощности поверхностная плотность мощности составляла 2,5—30 Вт/см² (рис. 2).

Рис. 2. Обработка раневой поверхности расфокусированным лучом CO₂-лазера.

Существующий диастаз между прямыми мышцами устраняли ушиванием апоневроза погружными швами. Швы накладывали узлами внутрь так, чтобы узлы не пальпировались через кожу. Для этой цели мы использовали нейлоновую нить 2/0. Затем обе половины верхнего лоскута смещали вниз с одинаковым усилием. Для удержания лоскута в новом положении накладывали наводящий шов в центре лобка с захватом подлежащей фасции. Симметричность тракций обеих половин верхнего лоскута контролировали по предварительно нанесенным на кожу вертикальным меткам. Лобковый край раны всегда несколько тоньше, поэтому жир с верхнего лоскута частично срезали для профилактики нависания после заживления верхнего края раны. Затем узловыми швами адаптировали верхний и нижний края раны. Под кожный лоскут вводили два силиконовых дренажа, которые выводили через отдельные проколы в области латеральных углов раны или в волосистой части лобка. Дренажи способствуют удалению из-под лоскута сукровицы и тканевой жидкости в течение первых 24 ч после операции. Рану ушивали послойно. Сначала подшивается верхний кожный лоскут к перепончатой пластине, чтобы обеспечить его прочную фиксацию и предотвратить стягивание кожи лобка и паховых областей вверх. Подкожную клетчатку ушивали дексоном 3/0. Кожу ушивали интрадермальным непрерывным швом проленовой нитью 3/0—4/0.

Через кожу пальпировали пупок и в его проекции по средней линии делали поперечный разрез длиной до 1,5 см. Закруглять разрез нет необходимости, так как натяжение кожи превращает поперечный линейный разрез в эллипсовидный разрез. Пупок фиксировали узловыми швами (пролен 4/0) к коже.

Результаты и обсуждение

Абдоминопластика представляет собой сложное хирургическое вмешательство, сопровождающееся высоким риском развития различных осложнений, начиная от незначительных «неудач» до более серьезных последствий. Их можно разделить на две группы: ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения. К первой группе относятся такие осложнения, как гематомы, серомы, некроз кожи, расхождение краев раны, нагноение, некроз пупка, тромбофлебиты и эмболии легочной артерии [2].

Образование гематомы и серомы является наиболее частым осложнением абдоминопластики, лучший способ их профилактики — тщательный гемостаз. Применение сфокусированного луча CO₂-лазера для рассечения тканей и расфокусированного луча для проведения гемостаза обеспечивает практически сухое операционное поле, сокращает время операции, улучшает условия асептики и уменьшает травматизацию тканей. Морфологическими исследованиями доказано, что глубина некротических изменений тканей после воздействия CO₂-лазера в 2,5 раза меньше, чем после воздействия электроножа [5, 9].

Большие гематомы, которые образовывались в результате соскальзывания лигатуры с крупного сосуда или некроза сосудистой стенки после электрокоагуляции или лазерной коагуляции, следует немедленно удалять во избежание ишемии и некроза кожного лоскута. Такие гематомы обычно возникают в первые 24 ч после операции и проявляются нарастанием болей, припухлостью и кровоизлиянием. Диагностика их обычно не представляет затруднений.

В контрольной группе пациенток (оперированных с использованием диатермокоагуляции) мы отмечали образование гематом в 3 (8,8%) случаях, а в основной группе пациенток (оперированных с использованием CO₂-лазера) — в 1 (2,9%). Объем геморрагического отделяемого в среднем составлял от 35 до 45 мл.

В 2 случаях (в контрольной группе) купировать распространение гематом пришлось оперативным путем, методом роспуска швов и осуществления дополнительного гемостаза, в остальных случаях обошлись консервативными мероприятиями, такими как дренирование, локальный холод, кровоостанавливающая терапия.

Хорошей профилактикой гематом является интраоперационное дренирование. Хотя дренажи не предотвращают образования гематомы, эвакуация серозно-сукровичного отделяемого в первые 24—36 ч после операции способствует адгезии лоскута, объективному контролю за отделяемым и его количеством и снижает риск нагноения.

Мы дренировали послеоперационные раны во всех 69 случаях. Причем было отмечено, что серозно-сукровичного отделяемого в основной группе было в 1,5—2 раза меньше, чем в контрольной группе, его объем составил в среднем 25—70 и 35—120 мл соответственно в 1-е сутки после операции. Поэтому в основной группе в большинстве случаев (у 33 пациенток) дренажи удаляли через 24 ч, а в контрольной группе — лишь в 8 случаях. Это, конечно, связано с большим термическим воздействием на ткани диатермокоагулятора, поэтому и ответная реакция жировой ткани на его воздействие более выраженная, чем на воздействие CO₂-лазера.

Образование сером обычно наблюдается через 3—5 сут после операции, их объем обычно достигает 100—150 мл. Лимфа из пересеченных лимфатических сосудов в паховой области и экссудат с поверхности лоскута лучше всасываются, если на поверхности апоневроза сохраняется тонкий слой клетчатки. Серомы обычно легко диагностируются по наличию участков флюктуации под лоскутом. Для того чтобы лоскут не отставал от брюшной стенки, серому следует удалять путем пункции толстой иглой в условиях строгого соблюдения асептики. В некоторых случаях необходимы повторные пункции.

Мы отмечали образование сером в 3 (8,6%) случаях в основной группе, в 9 (26,5%) — в контрольной. На наш взгляд, образование сером обусловлено той же причиной, что и образование гематом, — термическим фактором. И в том и в другом случае имеет место термический некроз тканей, только разной степени выраженности, и процесс заживления протекает по типу асептического продуктивного воспаления.

Одно из самых неприятных осложнений абдоминопластики — это некроз кожи. К счастью, некроз кожи случается редко. Очень аккуратно надо относиться к тем пациентам, у которых имеется наличие старых поперечных послеоперационных рубцов в области будущего лоскута. Обычно причиной некроза кожи является недостаточное кровоснабжение лоскута, дистальных его отделов. Артериальное кровоснабжение лоскута, который отсепарирован до мечевидного отростка и реберного края, а затем резецирован на уровне пупка, осуществляется из ветвей латеральных сосудов грудной клетки, прободающих ветвей межреберных сосудов и прободающих ветвей внутренней грудной артерии. Чаще всего причинами некроза кожи являются чрезмерное натяжение лоскута, недиагностированная гематома, нарушающая кровоснабжение лоскута, и травматическое обращение с лоскутом во время операции.

Границы некроза формируются через 3—5 сут. При появлении первых симптомов возможного некроза следует снять швы, фиксирующие лоскут к нижнему краю раны. В нашей практике было 3 случая краевых некрозов в контрольной группе. Причем мы отметили во время операции, что при отсепаровке лоскута диатермокоагулятором происходит значительный нагрев окружающих тканей на большой площади, даже в отдаленных регионах от места манипулирования, что не отмечается при аналогичной манипуляции с использованием CO₂-лазера, где температура луча сконцентрирована только в области воздействия.

После абдоминопластики могут образовываться широкие гипертрофические рубцы. Это осложнение возникает в результате того, что края раны всегда находятся в натянутом состоянии. Чтобы избежать чрезмерного натяжения лоскута, необходимо перед операцией выполнять предварительную разметку в вертикальном положении пациента; пользоваться способом закрытия раны с подшиванием внутренней поверхности лоскута к фасции, что значительно ослабит натяжение кожи. Мы отмечали образование гипертрофических рубцов в 4 случаях: 1 (2,9%) — в основной группе и 3 (8,8%) — в контрольной.

Полученные результаты и уровни их значимости представлены в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения в изучаемых группах пациенток

Заключение

Абдоминопластика в последнее время становится рутинной операцией и все более востребованной [1]. Ее особенности, а именно большая раневая поверхность, значительный объем отсепаровки тканей, необходимость хорошего гемостаза и стерильности, натолкнули нас на мысль о возможности использования имеющихся в клинике углекислотных лазеров, так как при использовании обычного скальпеля много времени тратится на гемостаз и перевязку сосудов в ране, а при использовании диатермокоагуляции отмечается большой нагрев тканей на значительной площади, что может привести к нежелательным осложнениям в послеоперационном периоде. Применение метода лазерной фотогидравлической препаровки при операциях позволило значительно уменьшить неблагоприятные факторы воздействия CO₂-лазера на окружающие ткани, сводя к минимуму термическое воздействие лазерного излучения на ткани. Используемая методика диссекции тканей создает благоприятные условия для заживления ран после операций. Благодаря локальному термическому действию на сосуды в них образуются своеобразные коагуляционные лазерные тромбы, за счет чего препаровка тканей протекает бескровно, а коагуляция нервных окончаний не вызывает сильных болевых ощущений в послеоперационном периоде. Лазерное излучение обеспечивает стерильность операционного поля на протяжении всей операции, что значительно снижает частоту возникновения нагноений. Процесс заживления ран с использованием данной методики протекает в обычные сроки с формированием нежных эластичных рубцов с хорошим косметическим и функциональным результатом.

Анализируя количество осложнений после лазерной абдоминопластики и абдоминопластики, выполненной с диатермокоагуляцией, мы можем с уверенностью констатировать, что при использовании CO₂-лазера их в 2,5 раза меньше, чем при использовании электроножа. На наш взгляд, основное количество осложнений связано с действием температурного фактора обоих видов воздействия. Но при использовании диатермокоагуляции этот фактор более выражен, что проявляется в значительном нагреве тканей не только в зоне операции, но и в отдаленных регионах, что, видимо, приводит к более выраженным некротическим и некробиотическим изменениям в подкожно-жировом слое. Также преимуществом луча лазера является его бесконтактность с раневой поверхностью, что ускоряет время оперирования в отличие от электроножа. И, наконец, расфокусированным лучом лазера можно стерилизовать раневую поверхность, при этом не вызывая выраженного некроза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.