Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Предикторы замедленного течения раневого процесса у пациентов с избыточной массой тела
Журнал: Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2023;(2): 42‑46
Прочитано: 2770 раз
Как цитировать:
За последнее время во всем мире количество выполняемых операций по эстетическим показаниям неуклонно возрастает. Большинство таких операций сопровождаются формированием различных по составу лоскутов и перемещением их друг относительно друга. Поэтому понимание патофизиологии раневого процесса и механизмов репарации тканей представляется важной составляющей в практике пластических хирургов.
Заживление раны представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, основой которого являются воспаление, регенерация и фиброз [11]. Последовательность этих процессов обеспечивается взаимодействием различных клеток посредством клеточных медиаторов и прямых межклеточных контактов. В регуляции раневого процесса и эпителизации раневого дефекта принимают участие множество факторов роста и цитокинов, вырабатываемых клетками [9, 12].
В ранней фазе воспаления ключевыми клетками являются полиморфноядерные лейкоциты, которые способствуют элиминации микробных агентов и очищению раны от нежизнеспособных тканей. Гранулы лейкоцитов могут играть роль медиаторов воспаления. Содержание нейтрофильных лейкоцитов достигает максимума в первые 24—48 ч после образования раны, затем начинает уменьшаться. На более поздних стадиях воспаления в ране значимую роль приобретают моноциты/макрофаги, которые активно высвобождают провоспалительные цитокины и фиброгенные факторы роста [10]. Также в очаге воспаления присутствуют лимфоциты, которые появляются в ране вместе с моноцитами, а затем повторно совместно с плазматическими клетками и обеспечивают иммунный контроль процесса регенерации [9]. Важную регуляторную роль играют тучные клетки, которые обладают разнообразными функциями на всем протяжении заживления раны.
В пролиферативную фазу заживления раны происходит заполнение раневого дефекта грануляционной тканью, которая образуется в основном за счет пролиферирующих фибробластов, тканевых макрофагов и процесса неоваскуляризации [4]. Фибробласты секретируют различные субстанции для обеспечения нормального процесса заживления раны, включая гликозаминогликаны и коллаген, способствующие образованию соединительнотканного рубца и уменьшению площади раны [6]. Следует отметить, что для нормального функционирования фибробластам необходимы кислород, аминокислоты, витамины и микроэлементы. В фазу ремоделирования раневая поверхность замещается прочным рубцом, численность фибробластов и макрофагов постепенно уменьшается, снижается рост капилляров.
При длительно не заживающих и осложненных ранах чаще всего отмечаются какие-либо дефекты в фазу воспаления и/или регенерации, при этом нарушаются межклеточные и клеточно-матриксные взаимодействия [1]. Воспалительный процесс при незаживающих ранах претерпевает значительные изменения, приобретает хронический характер, одновременно присутствуют признаки всех фаз раневого процесса [2].
Факторы, способствующие неблагоприятному течению раневого процесса, многочисленны: накопление нежизнеспособных тканей, инфекционные агенты, нарушение продукции факторов роста, цитокинов, протеаз, клеточных и внеклеточных компонентов, плохая перфузия краев раны, оксидативный стресс, пониженное содержание биоэлементов [7, 12, 13].
Известно, что у лиц с нарушениями углеводного обмена и ожирением замедлено заживление ран, что, в частности, связано с нарушением продукции факторов роста и цитокинов [3, 8].
Цель исследования — выявить предикторы осложненного и замедленного течения раневого процесса у больных с избыточной массой тела.
В исследование включены 49 женщин в возрасте от 30 до 60 лет (46,98±7,10 года) с индексом массы тела более 25 кг/м2 (31,64±5,04 кг/м2) и окружностью талии более 80 см. Всем пациенткам в ожоговом отделении с пластической хирургией ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России в период с 2016 по 2018 г. выполнены плановые хирургические вмешательства по эстетическим показаниям: контурная пластика молочных желез и передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде были выделены три группы в зависимости от характера течения раневого процесса: 1-я группа — осложненный раневой процесс (восстановление целостности покровных тканей более 21 сут, развитие лигатурных свищей, развитие сером) (n=21; 42,86%); 2-я группа — замедленный раневой процесс (восстановление целостности покровных тканей от 14 до 21 сут) (n=16; 32,65%); 3-я группа — стандартно протекающий раневой процесс (восстановление целостности покровных тканей от 7 до 14 сут) (n=12; 24,49%).
С целью оценки влияния различных факторов на процесс заживления ран проводили анализ 23 факторов, таких как:
— уровни провоспалительных интерлейкинов (IL): фактора некроза опухоли α (TNF-α), IL-1β, IL-6, IL-8 (пг/мл);
— уровни маркеров воспаления: С-реактивного белка (CRP) (мг/л), лейкоцитов (109/л);
— уровни жирорастворимых витаминов E, A, D, K (мкг/мл);
— показатели углеводного обмена: уровни инсулина (мМЕ/л), глюкозы (ммоль/л), индекс инсулинорезистентности HOMA-IR;
— показатели клинического анализа крови: абсолютное количество (109) палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, базофилов.
Для представления полученных результатов использовали медиану (Me) и интерквартильный размах [Q25; Q75]. Для сравнительного анализа групп применяли непараметрический критерий Краскела—Уоллиса, для сравнения по бинарным и номинальным показателям — критерий χ2 Пирсона. Значимыми считали различия между показателями при p<0,05. Для выявления прогностически значимых факторов относительно риска неблагоприятного течения раневого процесса проведен однофакторный логистический регрессионный анализ. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11.
По уровням провоспалительных интерлейкинов и маркеров воспаления в группах исследования статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).
Обнаружены статистически значимые различия по содержанию витамина A в исследуемых группах. Как известно, витамин A стимулирует рост эпителия, фибробластов, грануляционной ткани, ангиогенез, синтез коллагена, эпителизацию и рубцевание [14]. Содержание витамина A у пациенток 1-й группы (для которых был характерен осложненный раневой процесс) составляло 0,52±0,33 мкг/мл, тогда как у пациенток 2-й группы (с замедленным раневым процессом) — 0,36±0,34 мкг/мл, а в 3-й группе (со стандартно протекающим раневым процессом) — 0,38±0,35 мкг/мл (p=0,0045). По содержанию других жирорастворимых витаминов статистически значимых различий не выявлено.
Показатели клинического анализа крови в исследуемых группах не различались. При этом наиболее однородные распределения наблюдались для содержания лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов (p>0,4592).
Наиболее значимые различия между пациентками с различным характером заживления раны обнаружены для показателей углеводного обмена (табл. 1).
Таблица 1. Количественные показатели углеводного обмена в исследуемых группах
| Исследуемый показатель | Группы наблюдения | p | ||
| 1-я группа (n=21) | 2-я группа (n=16) | 3-я группа (n=12) | ||
| Уровень инсулина, мМЕ/л | 18,80* [16,30; 23,40] | 10,60 [8,15; 11,80] | 5,30 [4,72; 5,70] | <0,0001* |
| Уровень глюкозы, ммоль/л | 5,50 [4,90; 5,90] | 5,30 [4,88; 5,55] | 5,30 [5,05; 5,55] | 0,435 |
| Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR | 4,50* [4,10; 5,10] | 2,50 [2,25; 2,70] | 1,30 [1,12; 1,42] | <0,0001* |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и первого и третьего квартилей (Me [Q25; Q75]); * — статистически значимые различия (p<0,05).
Статистически значимые различия получены по индексу инсулинорезистентности HOMA-IR между 1-й и 3-й группами: у пациенток с осложненным раневым процессом данный показатель составил 4,50±1,84, у пациенток с замедленным раневым процессом — 2,50±1,76, а в группе со стандартно протекающим раневым процессом — 1,30±0,91 (p<0,0001).
Значимые различия выявлены для уровня инсулина между 1-й и 3-й группами: у пациенток с осложненным раневым процессом уровень инсулина составил 18,80±5,52 мМЕ/л, у пациенток с замедленным раневым процессом — 10,60±2,31 мМЕ/л, а в группе со стандартно протекающим раневым процессом — 5,30±0,47 мМЕ/л (p<0,0001).
Согласно данным литературы, развитие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии без предшествующего сахарного диабета 2-го типа на сегодняшний день рассматривается как один из факторов неблагоприятного исхода у пациентов после хирургической операции [5].
В табл. 2 представлены результаты однофакторного логистического регрессионного анализа влияния различных факторов на риск развития осложненного и замедленного заживления раны.
Таблица 2. Ключевые факторы, влияющие на риск развития осложненного и замедленного течения раневого процесса
| № | Исследуемый показатель (фактор) | Абсолютный риск (%) | Изменение риска (95% ДИ) | Относительный риск (95% ДИ) | p | |
| фактор: нет | фактор: есть | |||||
| 1 | Индекс инсулинорезистентности ≥3,1 | 0* (0,0%) | 21 (100,0%) | 100,0 | — | <0,0001* |
| 2 | Уровень инсулина ≥14,0 мМЕ/л | 2* (6,9%) | 19 (95,0%) | 88,1 (74,8; 101,4)% | 13,78 (3,60; 52,66) | <0,0001* |
| 3 | Уровень IL-1β (спонтанная продукция) ≥45,0 пг/мл | 14* (34,1%) | 7 (87,5%) | 53,4 (26,2; 80,5)% | 2,56 (1,56; 4,22) | 0,005* |
| 4 | Уровень глюкозы ≥5,4 ммоль/л | 7 (30,4%) | 14 (53,8%) | 23,4 (–3,4; 50,3)% | 1,77 (0,87; 3,61) | 0,098 |
| 5 | Содержание лейкоцитов ≥5,2∙109/л | 6 (30,0%) | 15 (51,7%) | 21,7 (–5,4; 48,8)% | 1,72 (0,81; 3,67) | 0,131 |
| 6 | Уровень витамина D ≥32,4 нг/мл | 11 (35,5%) | 10 (55,6%) | 20,1 (–8,4; 48,5)% | 1,57 (0,83; 2,94) | 0,171 |
| 7 | Уровень IL-8 ≥11,0 пг/мл | 12 (37,5%) | 9 (52,9%) | 15,4 (–13,6; 44,5)% | 1,41 (0,75; 2,66) | 0,299 |
| 8 | Уровень TNF-α (индуцированная продукция) <2084,0 пг/мл | 6 (33,3%) | 15 (48,4%) | 15,1 (–12,9; 43,0)% | 1,45 (0,69; 3,07) | 0,305 |
| 9 | Уровень витамина K ≥1,3 нг/мл | 14 (38,9%) | 7 (53,8%) | 15,0 (–16,5; 46,4)% | 1,38 (0,72; 2,65) | 0,350 |
| 10 | Уровень TNF-α (в сыворотке) <1,0 пг/мл | 16 (40,0%) | 5 (55,6%) | 15,6 (–20,3; 51,4)% | 1,39 (0,69; 2,79) | 0,394 |
| 11 | Уровень IL-1β (в сыворотке) ≥11,0 пг/мл | 17 (40,5%) | 4 (57,1%) | 16,7 (–22,9; 56,2)% | 1,41 (0,67; 2,96) | 0,409 |
| 12 | Уровень TNF-α (спонтанная продукция) ≥1,0 пг/мл | 4 (50,0%) | 17 (41,5%) | –8,5 (–46,3; 29,3)% | 0,83 (0,38; 1,81) | 0,655 |
Примечание. * — статистически значимые различия (p<0,05); 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
Под влиянием представленных в табл. 2 факторов риски развития осложненного и замедленного течения раневого процесса увеличиваются с 48,4% до 100,0%. При этом наиболее информативными предикторами неблагоприятного заживления послеоперационной раны — с диапазоном уровней рисков от 87,5% до 100,0% — являются три фактора: индекс инсулинорезистентности ≥3,1, уровень инсулина ≥14,0 мМЕ/л и уровень IL-1β (спонтанная продукция) ≥45,0 пг/мл (рис. 1—3).
Рис. 1. Риск развития (%) замедленного течения раневого процесса в послеоперационном периоде в зависимости от индекса инсулинорезистентности HOMA-IR.
Рис. 2. Риск развития (%) замедленного течения раневого процесса в послеоперационном периоде в зависимости от уровня инсулина.
Рис. 3. Риск развития (%) замедленного течения раневого процесса в послеоперационном периоде в зависимости от уровня IL-1β (спонтанная продукция).
Следует отметить, что содержание провоспалительных цитокинов при физиологическом течении раневого процесса уменьшается, однако в случае длительно заживающих ран определяются повышенные уровни провоспалительных цитокинов [12].
Предикторами осложненного и замедленного течения раневого процесса с повышением уровней рисков от 87,5% до 100,0% у пациенток с избыточной массой тела, обратившихся за контурной пластикой молочных желез и передней брюшной стенки по эстетическим показаниям, могут рассматриваться: индекс инсулинорезистентности ≥3,1, уровень инсулина ≥14,0 мМЕ/л и уровень IL-1β (спонтанная продукция) ≥45,0 пг/мл. Выявление данных факторов в предоперационном периоде может оказать существенную помощь в планировании объема оперативного вмешательства с целью профилактики замедленного течения раневого процесса и предотвращения развития осложнений в послеоперационном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.П. Сухопарова, И.Э. Хрусталева, Е.В. Зиновьев
Сбор и обработка материала — Е.П. Сухопарова
Статистическая обработка — Е.П. Сухопарова
Написание текста — Е.П. Сухопарова
Редактирование — И.Э. Хрусталева, Е.В. Зиновьев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
