Введение
В последние годы пластическая хирургия брюшной стенки обогатилась минимально инвазивными технологиями и более детальными анатомическими знаниями. Эндоскопический подход с его детальной визуализацией побудил хирургов и клинических анатомов к более подробному описанию мышечно-фасциальных слоев брюшной стенки. Большее внимание уделяется и восстановлению функций брюшной стенки у пациентов, которым была выполнена коррекция диастаза прямых мышц живота (ДПМЖ) в сочетании с различными герниопластиками. Параллельно начали разрабатывать и активно внедрять в хирургическую практику новые имплантаты для брюшной стенки, и их использование на сегодняшний день является неотъемлемой составляющей коррекции ее дефектов. Три этих направления (анатомические исследования, хирургические технологии и материалы для имплантации) в совокупности обусловливают активное развитие эндоскопического подхода в пластической и реконструктивной хирургии брюшной стенки. Этот подход стартовал почти 30 лет назад, когда K. LeBlanc предложил лапароскопическую технику Intraperitoneal onlay mesh (IPOM) для лечения первичных и послеоперационных вентральных грыж [1]. Операция IPOM была первой минимально инвазивной процедурой, использованной для коррекции ДПМЖ. Однако у нее имелись недостатки: высокая стоимость имплантатов, риски их контакта с кишечником, хроническая боль в местах фиксации. Поэтому в 2002 г. M. Miserez и F. Penninckx [4], основываясь на принципах, заложенных пионерами открытой ретромускулярной герниопластики J. Rives и R. Stoppa, обосновавшими возможность использования интерстициальных пространств позади мышц брюшной стенки для лечения вентральных грыж [2, 3], впервые применили эндоскопическую технику для размещения имплантата Sublay (подкладка под мышцы). Однако тогда эта операция не получила распространения ввиду технической сложности. В 2012 г. J. Daes предложил технику диссекции в расширенном экстраперитонеальном пространстве (eTEP) [5]. В 2017 г. I. Belyansky и соавт. [6] развили разработки M. Miserez и J. Daes, представив хирургическую технику eTEP Rives—Stoppa и первые результаты лечения пациентов с применением эндохирургического интерстициального подхода.
Цель работы — описание техники и анализ результатов применения eTEP Rives—Stoppa для коррекции ДПМЖ как изолированного, так и сочетающегося с первичными срединными вентральными грыжами.
Материал и методы
С февраля 2016 г. по март 2019 г. были прооперированы 150 пациентов с использованием эндохирургического экстраперитонеального подхода (eTEP Rives—Stoppa — преперитонеоскопическая операция Риве—Стоппа) для размещения имплантатов в положении Sublay при супраумбиликальной локализации ДПМЖ, изолированных или в сочетании с первичными срединными вентральными грыжами и без выраженной растянутости и складчатости кожи брюшной стенки (табл. 1 и 2).
Таблица 1. Характеристика ДПМЖ по DHG/IEHS [7]
| Локализация | Максимальная ширина диастаза | ||||||||
| W1 (<3 см) | W2 (3—5 см) | W3 (≥5 см) | |||||||
| M1 (субксифоидный) | 6 | 9 | 12 | – | 7 | 26 | – | 16 | 34 |
| M2 (эпигастральный) | |||||||||
| M3 (умбиликальный) | |||||||||
| M2 (эпигастральный) | 3 | 5 | 4 | 10 | 1 | 5 | |||
| M3 (умбиликальный) | |||||||||
| M3 (умбиликальный) | 3 | 3 | 6 | ||||||
Таблица 2. Характеристика сопутствующих вентральных грыж по EHS [8]
| Локализация | Ширина грыжевых ворот | Всего | ||
| малая (<2 см) | средняя (2—4 см) | большая (≥4 см) | ||
| Эпигастральная | 7 | 8 | 6 | 21 (19,4%) |
| Умбиликальная | 20 | 45 | 22 | 87 (80,6%) |
| Всего | 27 (25,0%) | 53 (49,1%) | 28 (25,9%) | 108 (100%) |
Среди пациентов были 53 (35,3%) мужчины, 97 (64,7%) женщин, средний возраст составил 47,2 года, средний индекс массы тела (ИМТ) — 33,2 кг/м2; средний риск по ASA — 2,2. В акушерском анамнезе у 7 (7,2%) женщин имело место многоплодие, у 38 (39,2%) пациенток были одни роды, у 44 (45,4%) — 2, у 15 (15,5%) — 3.
Состояние кожи по классификации DHG/IEHS [7] у пациентов было следующим: тип S0 (отсутствие растянутости кожи и кожных складок) отмечался у 49 (32,7%), S1 (небольшая растянутость и несколько кожных складок) — у 101 (67,3%), S2 (выраженная растянутость и крайняя степень выраженности складок) не был выявлен ни у одного пациента.
Пациентов обследовали через 2 нед, 3, 6 мес и 1 год после операции. Всем больным выполняли ультразвуковое измерение ширины ДПМЖ и грыжевых ворот.
Топография и техника выполнения операции
Анатомические особенности передней брюшной стенки позволяют размещать сетчатые имплантаты ретромускулярно в любых ее отделах с достаточным перекрытием слабых зон. Возможность для этого дают три искусственно создаваемых интерстициальных пространства:
— пространство между m. rectus abdominis и задним листком ее влагалища (Retrorectus space — RRS). Латеральной границей этого пространства является спигелиева линия, медиальной — белая линия живота. Путем тупой диссекции его можно разработать от реберной дуги и мечевидного отростка грудины до ретциева пространства;
— предбрюшинное пространство. В эпигастрии области оно заключено между белой линией живота спереди, серповидной связкой печени сзади и медиальными границами влагалищ m. rectus abdominis латерально, минуя умбиликальную область, где это пространство суживается, ниже оно переходит в пространство срединной пупочной складки и паравезикальной клетчатки;
— претрансверзальное пространство. Выше линии Дугласа его можно создать путем диссекции между m. transversus abdominis и ее фасцией. Ниже этой линии поперечная мышца уходит кпереди от прямой мышцы, а ее фасция расщепляется на два листка — передний остается на поперечной мышце, а задний соединяется с париетальной брюшиной и ограничивает претрансверзальное пространство сзади. Медиально оно ограничено спигелиевой линией, а латерально может быть разработано до m. iliopsoas и m. quadratus lumborum.
Используя эндоскопическую технику, можно объединять эти пространства в нужном сочетании (рис. 1) для достижения адекватного перекрытия дефектов имплантатом.
Рис. 1. Возможность укрепления брюшной стенки и перекрытия ее дефектов при расположении имплантата в ретромускулярном пространстве.
Техника операции eTEP Rives—Stoppa
Оперативное вмешательство проводили, как правило, в положении больного лежа на спине под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Операционный стол приводили в положение «обратного перочинного ножа» (разгибание в поясничном отделе), что позволяет увеличить расстояние между реберными дугами и подвздошными остями, облегчая доступ как к краниальным, так и к каудальным отделам брюшной стенки.
Имеются два варианта эндохирургической диссекции интерстициального пространства в передней брюшной стенке.
Первый вариант, «сверху вниз». Подходит для пациентов с ДПМЖ, у которых расстояние от мечевидного отростка до верхнего края ворот эпигастральной грыжи составляет 5 см и более.
В начале операции удобно войти в RRS с левой стороны, в левом подреберье на 1—2 см латеральнее наружного края левой прямой мышцы живота. Для этого используется оптический троакар Visiport 12 мм («Medtronic», США) с введенным в него телескопом 0°. Этот троакар позволяет проходить слои передней брюшной стенки под визуальным контролем (рис. 2).
Рис. 2. Через разрез переднего листка влагалища видна прямая мышца живота.
Перед введением троакара инфильтрировали мягкие ткани раствором местного анестетика. Оптический троакар продвигали косо, слева направо, последовательно минуя подкожную клетчатку с ее фасциями, передний листок влагалища и саму левую прямую мышцу.
Прямую мышцу тупо раздвигали концом троакара. После визуализации заднего листка влагалища прямой мышцы ход троакара меняли на горизонтальный, параллельный брюшной стенке, в сторону ретциева пространства. Одновременно начинали подавать углекислый газ в ретромускулярное пространство (до давления 14 мм рт.ст.). Извлекали из троакара оптический стилет и продолжали диссекцию концом эндоскопа.
При этом давление газа помогает расслаивать бессосудистую ткань между прямой мышцей живота и задним листком ее влагалища (рис. 3). Далее устанавливали в RRS второй троакар (10 мм) в параумбиликальной области, несколько латеральнее эпигастральных сосудов (рис. 4).
Рис. 3. Начало диссекции пространства позади левой прямой мышцы живота.
Рис. 4. Введение второго троакара в левое RRS.
Следующим этапом осуществляли объединение левого и правого RRS через преперитонеальное пространство в эпигастрии. Для этого рассекали задний листок влагалища левой прямой мышцы параллельно краю белой линии. Через этот разрез углекислый газ начинает поступать в описанное выше предбрюшинное пространство. Затем из предбрюшинного пространства рассекали медиальный край заднего листка уже правого влагалища прямой мышцы и выходили в правое RRS. Этот маневр, описанный I. Belyansky и соавт. [6], позволяет объединять RRS без сообщения с брюшной полостью, что создало бы значительные трудности в ходе внебрюшинной операции (рис. 5).
Рис. 5. Рассечение медиального края заднего листка влагалища левой прямой мышцы живота (а). Объединенное над серповидной связкой печени левое и правое RRS (видна расширенная белая линия) (б).
Далее устанавливали еще два троакара в эпигастральной области. Третий троакар (5 мм) — строго по срединной линии, на 1 см ниже мечевидного отростка грудины. Четвертый троакар (10 мм) — в правом подреберье через латеральный край правой прямой мышцы живота. Затем перемещали видеокамеру в правое подреберье и меняли направление диссекции с горизонтального на вертикальное, в сторону ретциева пространства (рис. 6, а).
Последовательно, сверху вниз, до инфраумбиликальной области рассекали медиальные стенки влагалищ прямых мышц живота, на 0,5 см отступив от края белой линии (см. рис. 6, б). В процессе диссекции выделяли грыжевые ворота (нередко множественные) по ходу белой линии живота, грыжевой мешок/мешки низводили, грыжевое содержимое перемещали в брюшную полость.
Рис. 6. Точки введения троакаров в эпигастральной области и направление диссекции (а). Дальнейшее объединение левого и правого RRS путем диссекции серповидной связки от белой линии живота. Вид из порта в правом подреберье (б).
Затем визуализировали эпигастральные сосуды и сегментарные сосудисто-нервные пучки к прямым мышцам живота. Латеральной границей диссекции является спигелиева линия. При повреждении вентральной стенки ретромускулярной полости («задняя линия») герметизировали ее путем ушивания дефектов интракорпоральным швом.
Производили закрытие «передней лини» (диастаза, дефекта или дефектов между прямыми мышцами) непрерывным швом, нерассасывающейся нитью. Удобно использовать нераспускающуюся нить с зазубринами (например, V-loc, «Medtronic», США). Если в брюшной стенке оставалось дно грыжевого мешка (что при первичных грыжах бывает редко), включали его в шов для ликвидации «мертвого пространства» (рис. 7). Таким образом профилактировали подкожные серомы. При этом давление инсуффляции снижали до 5—7 мм рт.ст.
Рис. 7. Ушивание белой линии живота с грыжевым дефектом и медиализация прямых мышц (а). Вид после ушивания (б).
Второй вариант, «снизу вверх». Применяется при высоких субксифоидных диастазах и грыжах, а также при ДПМЖ в гипогастральной области.
Этап доступа аналогичен описанному выше. После диссекции левого RRS сверху вниз второй порт устанавливали в левой подвздошной области, немного латеральнее левых нижних эпигастральных сосудов (рис. 8).
Рис. 8. Расположение доступов для диссекции снизу вверх (а). Диссекция через второй порт в левом RRS (б).
Затем производили диссекцию ретромускулярного пространства в гипогастральной области (рис. 9).
Рис. 9. Гипогастральная ретромускулярная полость (а). Объединение RRS c двух сторон (б).
Третий троакар вводили по срединной линии на 3 см выше симфиза, четвертый троакар устанавливали в правой подвздошной области, немного латеральнее правых эпигастральных сосудов, но медиальнее правой спигелиевой линии. Телескоп перемещали в левый подвздошный порт и начинали диссекцию правого RRS в краниальном направлении описанным выше способом (рис. 10).
Рис. 10. Третий и четвертый порты, направление диссекции в ретромускулярном пространстве.
Этап имплантации одинаков для обоих вариантов техники. Измеряли продольный и поперечный размеры созданной ретромускулярной полости для выбора имплантата. С целью контроля гемостаза в ретромускулярное пространство вводили свежую салфетку, удаляли углекислый газ и осуществляли экспозицию 5—10 мин (время выкраивания имплантата).
Далее через первый троакар в RRS вводили сетчатый имплантат, соответствующий размерам пространства (рис. 11). Использовали облегченный сетчатый имплантат из полипропиленовых нитей. Располагали его продольно от мечевидного отростка до ретциева пространства и поперечно между спигелиевыми линиями, с перекрытием всех троакарных отверстий. Имплантат не фиксировали.
Рис. 11. Сетчатый имплантат в RRS.
Дренировали ретромускулярное пространство одной трубкой с активной аспирацией, как правило, на срок 1—2 сут.
Десуффляцию осуществляли под оптическим контролем для отслеживания положения имплантата в RRS.
Результаты
С февраля 2016 г. по март 2019 г. с использованием эндоскопического экстраперитонеального подхода были прооперированы 150 пациентов с ДПМЖ. Пациентов наблюдали через 2 нед, 3, 6 мес и 1 год после операции. В сроки более 3 мес были осмотрены и опрошены 138 (92%) пациентов.
Продолжительность операции составила в среднем 109,2 (от 40 до 195) мин, средняя продолжительность стационарного лечения — 4,6 койко-дня.
Средняя площадь имплантата была 502,8 см2; перекрытие ДПМЖ и грыжевых дефектов имплантатом в среднем более чем в 10 раз превышало их площадь.
Интраоперационных осложнений не было зафиксировано. Рецидивов ДПМЖ и/или грыж не выявили. В послеоперационном периоде возник разрыв аневризмы левой средней мозговой артерии у 1 пациента. В 2 случаях сформировалась гематома RRS объемом до 900 мл. Пациенты повторно были оперированы через 1 сут после первичного вмешательства — им были выполнены эндоскопическая эвакуация гематомы и дренирование. Источников кровотечения выявлено не было. Пациенты были выписаны из стационара на 9-е и 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) не наблюдали ни у одного пациента. Венозных тромбозов и тромбоэмболий в послеоперационном периоде также не отмечалось.
У 3 больных возникла персистирующая серома грыжевого мешка. Серомы образовывались до того, как мы начали включать грыжевой мешок в шов «передней линии», тем самым ликвидируя «мертвое» пространство. Серомы были излечены пункционно под ультразвуковым контролем не ранее чем через 12 нед после операции (опасность инфицирования имплантата). У 4 пациентов через 6 мес после операции была констатирована хроническая боль — 2—4 балла по визуальной аналоговой шкале в период интенсивной физической нагрузки (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные осложнения
| Вид осложнения | Количество |
| Ранний послеоперационный период (до 30 сут, 150 пациентов) | |
| Разрыв аневризмы средней мозговой артерии | 1 (0,7%) |
| Гематома ретромускулярного пространства | 2 (1,3%) |
| Поздний послеоперационный период (до 12 мес, 138 пациентов) | |
| Рецидив | 0 |
| Серома грыжевого мешка | 3 (2,2%) |
| Хроническая боль | 4 (2,9%) |
Обсуждение
ДПМЖ представляет собой почти исключительно косметическую проблему. В настоящее время нет значимых доказательств того, что наличие ДПМЖ вызывает нестабильность туловища, боли в спине или способствует недержанию мочи, хотя предпринимаются попытки связать эти состояния [9]. Другой ситуацией является сочетание ДПМЖ с вентральной грыжей. Хотя предпосылки обоих патологических состояний сходны [10], их сочетание встречается у 40—65% пациентов и требует хирургического лечения из-за возможных осложнений грыж [11, 12].
Анализ когорты пациентов в настоящем исследовании показал почти двукратное преобладание женщин. Достоверной разницы в наличии ДПМЖ выше пупка у женщин после однократных и многократных родов не отмечалось. Это соответствует данным литературы, свидетельствующим о том, что многократные роды приводят к увеличению встречаемости инфраумбиликального, но не супраумбиликального ДПМЖ [13]. Сочетание ДПМЖ с вентральной грыжей имело место у 72% пациентов, и чаще всего это была пупочная грыжа с шириной грыжевых ворот 2—4 см.
Оценка эластичности кожи живота чрезвычайно важна при операциях по поводу ДПМЖ, поскольку эндоскопическая операция, учитывая ее основное достоинство (отсутствие ИОХВ), имеет смысл как изолированная процедура. Поэтому пациентов с состоянием кожи S2 по классификации DHG/IEHS, мы в исследование не включали.
На сегодняшний день предложено множество методов пластики ДПМЖ. Обязательным компонентом современной операции, особенно при сочетании ДПМЖ с вентральной грыжей, является укрепление реконструкции сетчатым имплантатом с соблюдением необходимых отступов от краев ушитого диастаза и грыжевых ворот [14].
По данным исследований, расположение имплантата Sublay (под прямыми мышцами живота) привлекательно в отношении небольшого количества осложнений и хорошего инкорпорирования в ткани [15]. Устанавливаемые эндоскопически имплантаты мало подвержены инфицированию — их удаление в связи с инфекцией требуется лишь в 0,5% случаев [16]. Рецидивы грыж при таком расположении имплантата составляют до 4% случаев [17], а рецидивы ДПМЖ вовсе отсутствуют [11].
К недостаткам операции Sublay в ее классическом «открытом» варианте в первую очередь относятся травматичность и, как следствие, частота раневых и системных осложнений, достигающая 50%, болевой синдром в послеоперационном периоде, плохой косметический эффект, длительный период реконвалесценции [18].
В связи с этим были предложены методы лапароскопической и эндоскопической интерстициальной пластики ДПМЖ [19—22].
Достоинство представленной в настоящей работе методики eTEP Rives—Stoppa состоит в возможности совместить принцип Sublay с эндохирургической техникой. Эндоскопическая диссекция искусственного пространства в брюшной стенке позволяет располагать имплантат в выгодном слое. Путем послойного сшивания тканей восстанавливается анатомическая целостность передней брюшной стенки, что улучшает ее функции. Использование эндоскопической техники значительно снижает риск ИОХВ, послеоперационный болевой синдром, дает хороший косметический эффект и позволяет быстро реабилитировать пациентов, что и показало настоящее исследование. При этом можно использовать недорогие непокрытые сетчатые имплантаты и экономить на степлерах для их фиксации.
К недостаткам eTEP Rives—Stoppa можно отнести длительную кривую обучения, зависимость от эндохирургического оборудования и пока недостаточную доказательную базу в отношении отдаленных эффектов.
Дальнейшее наблюдение за группами пациентов позволит охарактеризовать отдаленные результаты этого метода.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.