На протяжении последнего десятилетия наблюдаются интенсивный и непрерывный рост и развитие по всем направлениям эстетической медицины. Согласно данным ASAPS (The American Society for Aesthetic Plastic Surgery), только в период с 2014 по 2018 г. было проведено более 10 млн косметологических инъекционных процедур [1]. Но одновременно также растет число сообщений о различных осложнениях подобной терапии, упомянутых более чем в 400 публикациях за 2018 г., по данным сайта PubMed [2].

Широкое применение ультразвукового исследования кожи длительное время было недоступным из-за низкой диагностической информативности датчиков, разрешающая способность которых (диапазон от 3 до 10 мГц) не позволяла получить диагностическое качество изображений.

Тем не менее успешные и динамичные разработки ультразвуковых технологий привели к созданию датчиков, способных генерировать высокочастотные ультразвуковые колебания (≥15 мГц) для исследования поверхностно расположенных тканей (кожа и подлежащие структуры) [3].

Ультразвуковая диагностика кожи уверенно заняла свое место между наружными методами исследования и гистологией. С помощью нового диагностического метода можно изучать кожу in vivo: он позволяет визуализировать срез кожи и подкожной жировой клетчатки до мышечной фасции, а также дает возможность проведения исследования в различном временнóм интервале, документируя все структурные особенности и изменения [4]. Также с помощью УЗИ можно получить информацию, имеющую важнейшую диагностическую ценность в случае возникновения осложнений после косметологического лечения: состояние регионарного кровотока, наличие воспаления и его особенности, присутствие в тканях различных наполнителей и их характер, степень биодеградирования введенного инъекционного наполнителя. В связи с этим представляются актуальными и перспективными широкое применение УЗИ кожи в повседневной косметологической практике, а также разработка стандартизации проводимых измерений.

Наполнители, применяемые в косметологии (филлеры), представляют собой биодеградируемые или небиодеградируемые (синтетические, перманентные) биологически инертные наночастицы, вводимые для заполнения морщин, восстановления объемов лица или коррекции дефектов кожи. Однако следует отметить, что привычно используемый термин «кожные наполнители» вводит в заблуждение, так как, по данным УЗИ, введенный материал обнаруживается в основном в подкожной жировой клетчатке [5].

Перманентные наполнители не подвергаются распаду и резорбции в тканях организма, что обеспечивает сохранение эстетического эффекта продолжительностью более 5 лет и требует лишь небольших периодических корректировок [6]. К этому классу филлеров относится жидкий силикон. Полиметилметакрилат, полиакриламид в настоящее время применяются все реже в связи с высокой вероятностью возникновения осложнений, в том числе в отсроченном периоде.

Напротив, биодеградируемые наполнители подвергаются постепенному распаду, обеспечивая тем самым временный эффект, который варьирует в среднем от 3 до 24 мес [7]. В связи с этим инъекции филлеров, относящихся к данной группе, необходимо повторять через регулярные интервалы для поддержания достигнутого результата коррекции.

За исключением аутологичного жира, длительность эстетического результата которого предсказать весьма затруднительно, биодеградируемые наполнители можно разделить на филлеры, обеспечивающие длительную продолжительность коррекции (15—24 мес), к которым относятся поли-L-молочная кислота (PLLA) и гидроксиапатит кальция (CaHA), и наполнители с умеренной длительностью коррекции (в среднем 3—12 мес), которые представлены коллагеном и гиалуроновой кислотой (ГК) [7, 8].

На сегодняшний день в общемировой практике накопился достаточно обширный опыт диагностики и лечения осложнений, возникающих после введения филлеров, о чем, как написано выше, свидетельствует широкое освещение данной тематики в специализированной литературе [2].

К наиболее распространенным осложнениям относят боль, гематомы, транзиторный отек в месте инъекции, эритему. Однако в ряде случаев могут возникнуть и более грозные осложнения — стойкий отек (в том числе отсроченный), рецидивирующий отек, инфицирование, воспаление, образование свищей, гранулем, некроза тканей (в случае непреднамеренного введения наполнителя в кровеносные сосуды) [9].

При возникновении трудных диагностических случаев неоценимую помощь в постановке правильного диагноза оказывает проведение УЗИ. В качестве иллюстрации этого утверждения приводим клинический случай из собственной практики.

На прием в отделение дерматологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» обратилась пациентка Б. с жалобами на постоянные отеки под глазами, «тяжесть» в области внутреннего угла правого глаза и слезотечение, возникшие после процедуры инъекционной коррекции носослезных борозд. Со слов пациентки, 6 мес назад ей была проведена коррекция инфраорбитальной области филлером на основе гиалуроновой кислоты (игла). Название препарата и объем уточнить не может. Пациентка была обследована офтальмологом (неоднократно) и невропатологом: патологии не выявлено.

Объективно: кожа лица нормальной окраски, выраженные отеки периорбитальной области. При пальпации в области нижнего костного края орбиты отмечаются участки уплотнения эластической консистенции, не спаянные с окружающими тканями, подвижные, безболезненные при пальпации.

Пациентка была направлена на УЗИ кожи и мягких тканей лица. УЗИ проводилось на ультразвуковом сканере экспертного класса ESAOTE MyLab Twice с высокочастотными ультразвуковыми датчиками: SL3116 с частотой 10—22 МГц и LA435 с частотой 6—18 МГц.

По данным УЗИ, в проекции носослезной борозды определялись инородные включения, характер ультразвуковой картины которых соответствовал гелю на основе гиалуроновой кислоты (рис. 1).

Пациентке была проведена ферментативная резорбция филлера с помощью гиалуронидазы (3000 Ед в разведении с 2 мл NaCl) общим объемом 0,5 мл: внутриочаговые и регионарные микроболюсные инъекции.

Через 7 дней на контрольном осмотре наблюдалась положительная динамика — уменьшение отечности периорбитальной области (преимущественно слева) и объема уплотнений при пальпации. Однако пациентку продолжали беспокоить слезотечение и парестезия в области внутреннего угла правого глаза.

Контрольное УЗИ также показало положительную динамику — объем инородных включений значительно снизился.

Пациентке была осуществлена повторная резорбция филлера по аналогичной схеме.

При визите через 10 дней отмечалось отсутствие диффузной отечности периорбитальной области. Пальпаторно участки уплотнения не определялись. В области внутреннего угла правого глаза, в проекции проксимальной части носослезной борозды наблюдался ограниченный отек, умеренно болезненный при пальпации. Положительная динамика в отношении слезотечения и парестезии отсутствовала.

При УЗИ кожи и мягких тканей лица были получены следующие данные (рис. 2, а,

На основании анамнеза, клинической картины и данных УЗИ был выставлен диагноз: миозит неуточненный (M60.9), в связи с чем пациентке было назначено лечение: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут, магнитотерапия (курс из 10 процедур, проводимых через сутки), электрофорез с гидрокортизоном (курс из 10 процедур, проводимых через сутки).

На контрольном визите через 2 нед жалобы у пациентки отсутствовали. В области внутреннего угла правого глаза в проекции проксимальной части носослезной борозды отечности, болезненности, уплотнения и слезотечения не наблюдалось.

Возникновение осложнений после инъекционных процедур и их характер могут быть связаны с видом и качеством наполнителей, применяющихся в косметологической практике, различными техниками инъекций (игла, канюля), индивидуальными анатомическими особенностями и соматическим статусом пациента, течением постпроцедурного восстановительного периода. Применение ультразвуковой диагностики перед стандартной процедурой косметологической терапии или в случае возникновения осложнений позволяет не только достоверно убедиться в наличии или отсутствии филлера в тканях, но и определить вид геля, оценить состояние окружающих тканей и регионарного кровотока, отследить динамику терапии и помочь в постановке диагноза. В случае приведенного выше клинического примера именно УЗИ позволило верно определить диагноз и тактику лечения.

Таким образом, описанный клинический случай представляет практический интерес для врачей — косметологов и дерматовенерологов в плане диагностики и последующей тактики лечения пациентов. Быстрота, простота, неинвазивность УЗИ кожи и мягких тканей лица и его высокая информативность позволяют рекомендовать этот метод диагностики для широкого применения в косметологической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Иконникова Е.В. — e-mail: evikonnikova@bk.ru, https://orcid.org/0000-0002-8813-9132;

Круглова Л.С. — https://orcid.org/0000-0002-5044-5265;

Зубарев А.В. — https://orcid.org/0000-0002-9318-5010;

Поткин С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-6586-1640;

Гаранкин Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-7099-7139

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Иконникова Е.В., Круглова Л.С., Зубарев А.В., Поткин С.Б., Гаранкин Н.А. Применение ультразвука для дифференциальной диагностики осложнений после контурной инъекционной пластики: клинический случай. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;3:-74. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019031

Автор, ответственный за переписку: Иконникова Е.В. —
e-mail: evikonnikova@bk.ru