Тотальная фарингоэзофагопластика тонкокишечным аутотрасплантатом у больного раком шейного отдела пищевода

Введение

Рак пищевода является одним из самых агрессивных злокачественных новообразований. В 2016 г. в Российской Федерации впервые было выявлено 7023 новых случая этого заболевания, причем в структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак пищевода составил 2,4%.

Рак шейного отдела пищевода встречается редко — 5% от всех опухолей пищевода. По данным А.Д. Каприна и соавт. [1], от злокачественных опухолей пищевода в 2016 г. умерли 5504 больных (средний возраст 66,1 года). Летальность в течение 1-го года после установления диагноза составила 58,5%.

В том же году впервые диагностировали рак пищевода I—II стадии у 30,5% пациентов, III стадии — у 35,2%, IV стадии — у 30,6% [2]. В большинстве случаев выявляли местно-распространенный тип рака пищевода. Кроме того, при первичном обращении больных в 65% случаев определяли III—IV стадию заболевания, что негативно сказывалось на результатах лечения. Ведущими причинами позднего обращения больных являлись отсутствие симптомов на ранней стадии заболевания и агрессивный характер роста опухоли. Общая 5-летняя выживаемость не превышает 10%.

«Золотым стандартом» лечения рака шейного отдела пищевода является комбинированное лечение — сочетание неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей резекцией очага единым блоком, лимфаденэктомией и формированием надежного функционального анастомоза [6]. Именно оперативный этап лечения остается сложной хирургической задачей.

История эзофагопластики началась в 1894 г., когда впервые был предложен вариант использования кожного лоскута. Однако в настоящее время этот метод представляет только исторический интерес ввиду нефункциональности, длительной реабилитации и высокой летальности.

На протяжении XX столетия в хирургии пищевода произошел значительный прогресс. К середине прошлого века было разработано множество вариантов резекции и пластики пищевода с использованием различных доступов, способов проведения трансплантата, а также пластического замещения с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкая кишка, толстая кишка), однако ни одна из предложенных методик не стала универсальной [3].

Главным достижением в эволюции реконструкции пищевода является применение висцеральных микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов. Однако стоит иметь в виду, что формирование висцерального аутотрансплантата, являясь полостной операцией, влечет за собой опасность тяжелых осложнений, связанных с несостоятельностью анастомозов. Следует отметить, что риск осложнений минимизируется за счет хорошей хирургической техники и грамотного ведения послеоперационного периода [4].

В отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена накоплен 30-летний опыт подобных оперативных вмешательств. При выборе тактики проведения хирургического лечения опухолей шейного отдела пищевода учитываются соматическое состояние, нутритивный статус пациента и объем предполагаемого формируемого дефекта. Важнейшим фактором при планировании хирургического лечения является распространенность опухолевого процесса, которая определяет возможность проведения одномоментной реконструкции.

Клинический случай

Пациент Н., 45 лет, находился на стационарном лечении в отделении микрохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена — филиала ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России с августа 2017 г.

Из анамнеза: впервые отметил появление боли при глотании в декабре 2016 г. В январе 2017 г. в МКНЦ им. А.С. Логинова пациенту было диагностировано новообразование верхней трети пищевода, гистологически верифицирован плоскоклеточный рак. Самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена, где был комплексно обследован. Диагноз «рак шейного отдела пищевода» подтвердился. На консилиуме выработали план комбинированного лечения с проведением на 1-м этапе предоперационной химиолучевой терапии. С 20 апреля по 26 мая 2017 г. пациенту провели курс лучевой терапии первичной опухоли в шейном отделе пищевода (СОД 48 Гр) с еженедельной лекарственной терапией по схеме: таксокард 30 мг + карбоплатин 190 мг. При контрольном обследовании была выявлена остаточная опухоль.

По данным обследования после химиолучевой терапии:

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка не изменена (гладкая, ровная) до уровня 18 см, где определятся рубцовое сужение просвета пищевода. По передней стенке определяется зона некроза слизистой оболочки в виде изъязвления, покрытого налетом фибрина. В области дистального края — очаговое утолщение слизистой оболочки. Далее просвет пищевода свободен, слизистая оболочка белесая, без инфильтрации и воспаления. Заключение: состояние после химиолучевого лечения по поводу рака шейного отдела пищевода (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическая картина опухоли пищевода пациента Н., 45 лет.

Гистологическое исследование биоптата опухоли: частицы слизистой оболочки с покровом из плоского эпителия и частица опухолевой ткани, принадлежащая плоскоклеточному раку.

УЗИ шеи, надключичных областей, брюшной полости, забрюшинного пространства: в шейном отделе пищевода наблюдаются преимущественно циркулярные опухолевые изменения гипоэхогенной, гетерогенной структуры, которые вовлекают все слои стенки, без признаков распространения в мягкие ткани шеи и инвазии в капсулу щитовидной железы. Изменения ориентировочной протяженностью 49 мм, общим диаметром до 20 мм (стенка до 10 мм). В подбородочной и подчелюстных областях, на шее с обеих сторон в пре- и паратрахеальных областях при эхографии — без достоверных признаков патологически измененных лимфатических узлов. На шее с обеих сторон определяются мелкие лимфатические узлы, соответствующие гиперплазированным. В верхней трети шеи справа выявляется лимфатический узел, также соответствующий гиперплазированному, размером до 32×5 мм.

Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения с внутривенным контрастированием: в верхней трети пищевода — неравномерное полуциркулярное утолщение стенки до 5—12 мм протяженностью до 4 см. Наружный контур стенки пищевода на этом уровне нечеткий, параэзофагеальная жировая клетчатка дифференцируется неизмененной на фоне артефактов от верхней апертуры грудной клетки. Утолщения стенок остальных сегментов пищевода и внутрипросветных образований не выявлено. Очаговых образований вторичного характера и воспалительных инфильтративных изменений в паренхиме легких не обнаружено.

После дообследования при повторном обсуждении клинической ситуации на консилиуме в составе хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта было принято решение о проведении хирургического лечения (2-й этап).

При 2-м этапе лечения 02.08.17 пациенту была выполнена операция: ларингэктомия с циркулярной резекцией гортаноглотки, экстирпация пищевода, гемитиреоидэктомия справа, лимфаденэктомия на шее справа (II—VI уровень), видеоассистированная селективная медиастинальная лимфаденэктомия; пластика мембранозной стенки трахеи кожно-мышечным пекторальным лоскутом справа с оформлением концевой трахеостомы; оформление орофарингостомы; стебельчатая гастростомия.

Ход операции: гортань и шейный отдел трахеи были мобилизованы с обеих сторон. Правая доля щитовидной железы оставлена на препарате, левая доля мобилизована и отведена в сторону. Выделены, пересечены и лигированы верхние гортанные сосудистые пучки с обеих сторон. Трахея циркулярно пересечена между IV и V полукольцами. Выявлена инвазия опухоли пищевода в мембранозную стенку трахеи на уровне V и VII полуколец. Дополнительно резецирована мембранозная стенка трахеи до VIII полукольца трахеи. В процессе мобилизации с помощью видеоэндоскопической техники выявили метастатический правый параэзофагеальный лимфатический узел в средостении (рис. 2).

Рис. 2. Параэзофагеальный метастатический узел.

Была выполнена медиастинальная селективная лимфаденэктомия. Одномоментно вторая бригада хирургов произвела срединную лапаротомию. Пищевод был отсечен на 2 см выше кардиоэзофагеального перехода. Гортаноглотка, гортань и пищевод удалены через шейный доступ. Произведена шейная лимфаденэктомия справа (рис. 3, 4).

Рис. 4. Раны в области шеи пациента Н. после удаления опухоли.

В связи с обширной резекцией мембранозной стенки трахеи от одномоментной фарингоэзофагопластики было решено отказаться и произвести реконструкцию трахеи. Далее на передней грудной стенке справа согласно дефекту трахеи сформировали кожно-мышечный пекторальный лоскут, который был перемещен в область дефекта мембранозной стенки трахеи и фиксирован по краям дефекта трахеи с формированием концевой трахеостомы (рис. 5).

Рис. 5. Реконструкция трахеи кожно-мышечным лоскутом из волокон большой грудной мышцы.

Затем оформили орофарингостому и из большой кривизны желудка сформировали стебельчатую гастростому. Раны были дренированы и ушиты (рис. 6).

Рис. 6. Наложение швов и окончание 1-го этапа операции.

Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: плоскоклеточная карцинома пищевода с изъязвлением, дистрофическими изменениями опухолевых клеток, очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией, признаками лечебного патоморфоза 1-й степени. Опухоль инфильтрирует стенку пищевода на всю толщину с выходом в параэзофагеальную клетчатку, началом инвазии в стенку трахеи. В крае резекции по пищеводу, трахее, слизистой оболочке гортаноглотки, мягким тканям, фрагменту щитовидной железы, подъязычной кости — опухолевого роста нет. В одном из исследованных параэзофагеальных лимфатических узлов — метастаз рака с субтотальным замещением лимфоидной ткани с лечебным патоморфозом 1-й степени.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Фарингостома, трахеостома, гастростома — адаптированы.

Выставлен окончательный диагноз: рак шейного отдела пищевода III стадии pT4N1M0. Состояние после комбинированного лечения.

В удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции пациент был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.

При контрольном обследовании через 6 мес прогрессирования заболевания не выявлено (рис. 7).

Рис. 7. Пациент Н. через 6 мес после операции.

В плане реабилитации больного с целью восстановления пищепроводной функции 28.02.18 была выполнена операция: отсроченная фарингоэзофагопластика тонкокишечным аутотрасплантатом с микрохирургической реваскулиризацией шейной части аутотрансплантата.

Ход операции: была мобилизована слизистая орофарингостомы по краю и подготовлена для анастомозирования (рис. 8).

Рис. 8. Разметка доступов перед фарингоэзофагопластикой (2-й этап операции).

Далее выделены и подготовлены к анастомозированию верхняя щитовидная артерия и вена слева. Одновременно второй бригадой хирургов была выполнена срединная релапаротомия. При ревизии было выявлено вовлечение толстого кишечника в спаечный процесс. Выполнили рассечение спаек, ревизию органов брюшной полости. На интраоперационном консилиуме приняли решение выполнить пластику пищевода реваскуляризированным тонкокишечным лоскутом. На расстоянии 20 см от связки Трейтца тощая кишка была пересечена, был мобилизован дистальный отдел тощей кишки. Сформировали тонкокишечный аутотрансплантат с питанием на 5-х тощекишечных сосудах (рис. 9).

Рис. 9. Формирование тонкокишечного аутотрансплантата.

Вторые тощекишечные сосуды были клипированы и подготовлены к анастомозированию, 3-и и 4-е тощекишечные сосуды — лигированы. Далее был сформирован предгрудинный подкожный туннель на передней грудной стенке слева от верхнего края лапаратомной раны до раны на шее. Мобилизован и резецирован мечевидный отросток грудины. Выполнена пластика зоны резекции мечевидного отростка перемещенным сальниковым лоскутом, который фиксировали к апоневрозу передней брюшной стенки. По туннелю тонкокишечный лоскут переместили на шею в область фарингостомы. Затем сформировали гастроеюнальный анастомоз на уровне пилорического отдела желудка. Дополнительно, отступив на 15 см от гастроеюнального анастомоза, создали межкишечный анастомоз по Ру. На шее выполнили микрохирургическую реваскуляризацию апикального края тонкокишечного аутотрансплантата путем формирования микрососудистых анастомозов между левой верхней щитовидной артерией и 2-й тощекишечной артерией трансплантата, а также левой верхней щитовидной веной и 2-й тощекишечной веной трансплантата по типу конец в конец (нить 8/0). Пуск кровотока: признаков ишемии и венозного полнокровия нет (рис. 10).

Рис. 10. Этапы реконструктивной операции. а — мобилизация тканей шеи; б — подкожное проведение трансплантата в область шеи (стрелкой указаны сформированные микрососудистые анастомозы); в — схема реконструкции операции.

Далее осуществляли фарингоеюнальный анастомоз по типу конец в бок с формированием разгрузочной еюностомы на шее слева. Аутотрансплантат на шее укрыли ранее мобилизованными кожными лоскутами шеи. Раны были дренированы и ушиты (рис. 11).

Рис. 11. Вид операционной области пациента Н. сразу после реконструктивной операции.

В послеоперационном периоде на 5-е сутки отмечались явления тонкокишечной непроходимости, проявляющиеся гастростазом. Была применена релапаротомия. При ревизии был обнаружен выраженный спаечный процесс, вовлекающий весь тонкий кишечник. Максимально спайки были рассечены. Проводилась консервативная терапия, направленная на стимуляцию кишечника с положительным эффектом. Течение дальнейшего послеоперационного периода гладкое. Проходимость микрососудистых анастомозов на шее контролировали путем ультразвуковой допплерографии. Раны зажили первичным натяжением. На 21-е сутки после операции была ушита разгрузочная еюностома на шее (рис. 12).

Рис. 12. Вид после реконструктивной операции в шейной области пациента Н. а — на 5-е сутки; б — на 20-е сутки; в — на 33-и сутки.

Через 1 мес после операции — рентгенографическое исследование: при приеме водорастворимого контрастного вещества через рот отмечается его свободное поступление в глотку, пищевод, желудок и тонкий кишечник (рис. 13).

Рис. 13. Рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастным веществом. а — пассаж контраста по неопищеводу; б — пассаж контраста из желудка в тонкую кишку.

Начато питание через рот.

В удовлетворительном состоянии больной был выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.

Через 3 мес пациент питался через рот в полном объеме, в связи в чем выполнена ликвидация гастростомы. Признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Отмечается прибавка массы тела. Голосовая функция восстановлена за счет электроголосообразующего аппарата (рис. 14).

Рис. 14. Пациент Н. через 3 мес после реконструктивной операции.

В настоящее время прошло 17 мес после реконструктивной операции. Пациент активен, общается с окружающими людьми, полностью реабилитирован (рис. 15).

Рис. 15. Пациент Н. через 17 мес после реконструктивной операции.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность проведения радикального хирургического лечения местно-распространенного рака шейного отдела пищевода. Несмотря на распространенность опухолевого процесса, удалось восстановить утраченные пищепроводную и голосовую функции, получить хороший функциональный результат и достичь высокого уровня качества жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Ратушный М.В. — e-mail: mvr75@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4293-2725;

Поляков А.П. — e-mail: appolyakov@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-2095-5931;

Хомяков В.М. — e-mail: vladimirkhom@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8301-4528;

Ратушная В.В. — e-mail: vika_rat@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-5025-3378;

Сугаипов А.Л. — e-mail: 2129595@bk.ru, https://orcid.org/0000-0002-9349-7372;

Кондрашова А.А. — e-mail: kondrashova.aa@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-5923-9070

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Ратушный М.В., Поляков А.П., Хомяков В.М., Ратушная В.В., Сугаипов А.Л., Кондрашова А.А. Тотальная фарингоэзофагопластика тонкокишечным аутотрасплантатом у больного раком шейного отдела пищевода. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;3:-85. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019031

Автор, ответственный за переписку: Ратушный М.В. —
e-mail: mvr75@mail.ru