Нарушения эстетики тела являются серьезной психосоциальной проблемой для женщин, что во многом является отражением современных взглядов общества на красоту тела [1], в котором женская грудь рассматривается как символ привлекательности, женственности и сексуальности [2]. Утрата молочной железы, особенно в молодом возрасте, не только представляет собой физический недостаток, но и приводит к психологическим нарушениям у 96,1% пациенток [3]. Единственным признанным эффективным методом реабилитации пациенток с отсутствием молочной железы является реконструкция груди, которая не только восстанавливает форму органа и устраняет асимметрию тела, но также имеет доказанную многочисленными исследованиями эффективность при восстановлении психологического статуса и самооценки женщины [4, 5].

Реконструкция молочной железы подразумевает восстановление только эстетической составляющей груди, так как ее настоящую функциональную роль, которая сводится к лактации, на данном этапе развития медицины восстановить невозможно. Эстетический результат реконструктивной операции в свою очередь зависит от восстановления всех составляющих элементов, определяющих идентичность нормальной груди [6], в то время как отсутствие хотя бы одного из них приводит к асимметрии со здоровой молочной железой, неудовлетворительному эстетическому результату операции [7] и, как следствие, к понижению качества жизни пациенток. Самой четкой, контрастной и видимой границей молочной железы является инфрамаммарная складка (ИМС), хорошая выраженность и стабильность которой является важным компонентом привлекательного и эстетически нормального внешнего вида груди [8], поскольку именно она играет ведущую роль в образовании и поддержании формы молочной железы [9]. Если ИМС отсутствует, слабо выражена, несимметрично расположена или расположение складки сместилось в послеоперационном периоде, практически на все остальные контуры оказывается негативное влияние, включая форму верхнего и нижнего полюсов, расположение сосково-ареолярного комплекса, расположение реконструируемой железы на грудной клетке и степень симметрии с контралатеральной молочной железой [10]. Поэтому в случае отсутствия ИМС во время реконструкции молочной железы необходимо ее восстановление, которое позволит добиться большей симметрии с контралатеральной грудью и более натуральной ее формы.

В реконструктивной хирургии груди ИМС является одной из самых сложных анатомических структур для восстановления, тем не менее именно эта структура в большей степени определяет оптимальный эстетичный вид молочной железы [11]. Восстановление ИМС подразумевает формирование полукруглой, малосмещаемой складки кожи, прикрепленной к глубжележащим тканям на передней грудной клетке, для этого при всех существующих методах используют техники наложения фиксирующих швов либо на дермальные, либо на фиброзные структуры. При этом применение каждой из этих тканевых структур для реконструкции ИМС наряду со своими преимуществами обладает определенными недостатками.

Цель настоящего исследования — провести оценку эффективности наиболее распространенных методов формирования ИМС.

За период с 2014 по 2019 г. 193 пациенткам в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 40,8±7,9 года) была проведена двухэтапная реконструкция молочной железы с формированием ИМС на этапе замены экспандера постоянным имплантатом.

Работа проводилась на базе кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в онкологическом отделении № 4 (отделение маммологии и пластической хирургии).

Двухэтапная реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов осуществлялась по стандартной методике у всех больных, различия в реконструкции присутствовали только во время проведения второго этапа и заключались в способе формирования складки, исходя из применения которого пациентки были разделены на три группы.

У 38 (19,7%) пациенток среди способов, использующих дерму для наложения фиксирующих швов, был выбран метод B. Seckel, что было связано с техникой его выполнения, позволяющей формировать выраженный острый торакомаммарный угол (ТМУ) между передней стенкой грудной клетки и нижним полюсом молочной железы с вершиной в области ИМС. Выбранный метод заключался в создании мобилизованного торакоэпигастрального лоскута, его тракции кверху и фиксации глубоких слоев дермы к надкостнице V—VI ребра (рис. 1)

У 69 (35,7%) пациенток реконструкция ИМС была проведена с помощью метода M. Nava. Этот метод является самым распространенным и применяемым среди способов, использующих передний листок капсулы эндопротеза, что основано на технической простоте выполнения, которая заключается в подшивании свободной нижней части переднего листка капсулы эндопротеза к мягким тканям грудной клетки (рис. 2)

Техника формирования ИМС с использованием заднего листка капсулы эндопротеза была предложена А.Х. Исмагиловым и соавт. [13] и была применена у 86 (44,6%) пациенток. В основе этого метода лежит отделение заднего листка капсулы эндопротеза от тканей грудной клетки и формирование прикрепленного к нему мобилизованного торакоэпигастрального лоскута. После чего производится тракция кверху мобилизованного заднего листка капсулы эндопротеза, которая выступает в роли подвешивающей связки, и его фиксация к тканям грудной клетки (рис. 3).

Достоверных различий в группах по возрастному распределению, стороне поражения и времени проведения реконструкции среди пациенток не было (p>0,05).

Целью реконструкции молочной железы являлось достижение симметрии со здоровой грудью. Таким образом, распределение пациенток осуществлялось относительно состояния здоровой молочной железы (табл. 1)

Как видно из табл. 1, основную массу пациенток (83,4%) составили женщины с различной степенью выраженности птоза молочных желез. Птоз молочной железы подразумевает заострение ТМУ, при этом чем острее угол (вплоть до 0°), тем более выраженным становится степень птоза. Таким образом, для достижения полноценной симметрии со здоровой молочной железой во время ее реконструкции, как правило, необходимо не просто восстановление контрастной складки, но формирование острого ТМУ.

Эффективность применения методов формирования ИМС подразумевает восстановление контрастной складки со значением ТМУ, соизмеримым с контралатеральной стороной, для чего были проведены замеры этого угла. Для достоверности все измерения проводились в вертикальном положении пациентки в одной и той же точке новой ИМС по срединно-ключичной линии без применения давления на кожу (рис. 4).

Необходимость формирования тупого или острого ТМУ определяется формой здоровой молочной железы в плане наличия или отсутствия ее птоза. Отсутствие опущения ткани молочной железы кпереди от ИМС, т. е. степень птоза 0 по Regnault, приводит к необходимости формирования контрастной складки с тупым углом. Наличие любых элементов птоза здоровой молочной железы делает необходимой реконструкцию ИМС с острым углом даже в случае применения симметризующей операции, так как с течением времени происходит постепенное ее рептозирование, заключающееся в заострении угла, обусловленного снижением у таких пациенток возможностей тканевых структур к поддержанию формы молочной железы. Поэтому для оценки эффективности исследуемых способов формирования ИМС отдельно определяли возможность восстановления как тупого, так и острого ТМУ, соизмеримого со здоровой молочной железой.

В ходе исследования реконструкция тупого угла потребовалась 32 (16,6%) пациенткам, у которых отсутствовало птозирование тканей здоровой молочной железы (степень 0 по Regnault) (табл. 2).

Согласно полученным данным, во всех случаях у пациенток был достигнут эффект (соизмеримость со здоровой молочной железой), поскольку формирование ТМУ с отсутствием птоза подразумевает обычную фиксацию мягких тканей к грудной клетке без необходимости формирования избытка кожного чехла и его нависания кпереди от складки. Однако наложение швов непосредственно на дерму ведет к образованию умбиликаций кожи в проекции их наложения (у 84,2% пациенток в группе B. Seckel), которые визуально наиболее заметны в случае восстановления тупого угла, поскольку нижний полюс не нависает над складкой, скрывая ее, а располагается выше, открывая прямому визуальному обзору (рис. 5).

Таким образом, несмотря на эффективность формирования тупого угла, этот метод авторы настоящей статьи не рекомендуют к применению при отсутствии птоза здоровой молочной железы, что связано с ухудшением эстетического результата реконструкции за счет образования неприкрытых втяжений кожи по линии сформированной складки.

Использование капсулы эндопротеза позволяет избежать образования умбиликаций, в связи с чем методы M. Nava и А.Х. Исмагилова являются вариантами выбора в случае необходимости формирования тупого ТМУ. Метод А.Х. Исмагилова более сложен в плане технического выполнения по сравнению с методом M. Nava, так как для реконструкции складки необходима дополнительная мобилизация мягких тканей. И хотя оба метода обладают одинаковой эффективностью при формировании складки с тупым углом, однако в этом случае метод M. Nava является наиболее предпочтительным из-за простоты осуществления (рис. 6).

У 161 (83,4%) пациентки присутствовало опущение тканей молочных желез различной степени выраженности. Реконструкция птозированной формы молочной железы является более сложной задачей, чем при отсутствии птоза, поскольку требует восстановления контрастной складки с острым ТМУ и наличия большего количества покровных тканей для его формирования (табл. 3).

При восстановлении ИМС по методу M. Nava происходит уменьшение интракапсулярной полости и площади покровных тканей, приводящее к потере избытка кожного чехла, который необходим для воссоздания птоза реконструированной молочной железы (рис. 7).

По данным исследования, из 52 пациенток, которым при реконструкции молочной железы формирование острого ТМУ проводили по методу M. Nava, эффективность была достигнута только у 23,1%, что достоверно ниже, чем в остальных группах (p<0,05). Таким образом, этот метод нецелесообразен в случае необходимости реконструкции птозированной груди ввиду наименьшей эффективности.

Применение способа B. Seckel позволило в 74,3% случаев реконструировать соответствующий контралатеральной стороне острый угол, что статистически достоверно выше, чем в группе M. Nava (p<0,05), но достоверно ниже, чем в группе А.Х. Исмагилова (p<0,05). Более низкий процент достижения соответствия со здоровой молочной железой в сравнении с техникой А.Х. Исмагилова был обусловлен наложением фиксирующих швов на глубокие слои дермы, которое приводило к необходимости захвата достаточного количества тканей для получения стабильного в долгосрочной перспективе результата. Однако вхождение в шов большого объема тканей формирует массивные складки с расхождением начальных точек касательных, идущих от ИМС (т.е. от кожной проекции наложенного узла) к нижнему полюсу груди и к передней грудной клетке, в результате чего образуется недостаточно острый угол, препятствующий в отдельных случаях достижению соответствия со здоровой молочной железой (рис. 8).

Применение метода А.Х. Исмагилова в 90,5% случаев позволило реконструировать ИМС с острым ТМУ соизмеримо с контралатеральной стороной, что достоверно выше, чем в группах сравнения (p<0,05). При этом больший процент достижения соответствия со здоровой молочной железой по сравнению со способом B. Seckel был обусловлен использованием заднего листка капсулы эндопротеза, а не дермы для наложения фиксирующих швов. Во время тракции мягких тканей кверху подтягивается объем только в точках фиксации заднего листка к покровным тканям, т. е. по линии максимального натяжения. При этом осуществляется внепроекционное наложение фиксирующих швов на мобилизованный задний листок капсулы, который является плотной и тонкой структурой, препятствующей захвату большого объема тканей. В результате формируется менее массивная складка, с меньшим расхождением начальных точек касательных, идущих от ИМС к нижнему полюсу груди и передней грудной клетке, в сравнении с методом B. Seckel, т. е. с более острым ТМУ (рис. 9).

ИМС является важным компонентом эстетического восприятия женской груди, и без ее восстановления невозможно достигнуть приемлемой симметрии с контралатеральной молочной железой, поэтому этап формирования складки должен быть обязательным компонентом реконструктивной операции. Выбор метода восстановления ИМС обусловлен формой здоровой молочной железы. При наличии элементов птоза контралатеральной груди наибольшая эффективность формирования острого ТМУ выявлена при применении способа, предложенного А.Х. Исмагиловым, который позволяет в 90,5% случаев реконструировать птозированную форму молочной железы, что достоверно выше, чем в группах сравнения (p<0,05). В случае отсутствия птоза здоровой молочной железы наиболее целесообразно использование метода M. Nava, который обладает сходной эффективностью с методом А.Х. Исмаилова (p>0,05), однако более прост в техническом плане.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Автор, ответственный за переписку: Исмагилов А.Х. — e-mail: ilnur-faritovich@mail.ru