Приводим собственное клиническое наблюдение зернисто-клеточной опухоли молочной железы.

Женщина, 37 лет, при профосмотре была обнаружена опухоль левой молочной железы диаметром 2,5 см, располагавшаяся в верхнем наружном квадранте. Хирург поликлиники произвел пункционную биопсию, материал был доставлен для патоморфологического исследования.

При светооптическом исследовании в ткани биоптата была обнаружена опухоль в виде тесно расположенных и разделенных тонкими прослойками рыхлой соединительной ткани групп из 6—12 относительно крупных округлых или полигональных клеток с обильной светлой зернистой цитоплазмой и мономорфными небольшими округлыми ядрами. Наличие рядом железистых структур свидетельствовало, что опухоль действительно расположена в молочной железе. Был выставлен диагноз: зернисто-клеточная опухоль, для подтверждения которого была проведена иммуногистохимическая реакция, выявившая в клетках опухоли экспрессию белка S-100 (см. рисунок).

Зернисто-клеточная опухоль молочной железы.

а — гнезда опухолевых клеток, справа в препарате элементы ткани молочной железы; окраска гематоксилином и эозином, ×200; б — положительная реакция клеток на наличие в них белка S-100, ×100.

Обсуждение

В 1926 г. А.И. Абрикосов [1] впервые описал так называемую зернисто-клеточную опухоль, обозначаемую теперь нередко как опухоль Абрикосова, которую он рассматривал как миому из миобластов. В настоящее время опухоль считается новообразованием нейроэктодермального происхождения.

Гранулярное строение цитоплазмы обусловлено наличием в ней множества вторичных лизосом. K.R. Mittal и L.D. True [2] при электронной микроскопии выявили в клетках опухоли формирование неких складок из внутриклеточных мембран, которые затем, как полагают авторы, сливаясь с лизосомами, формируют вторичные лизосомы, которые и являются гранулами, наблюдаемыми при светооптическом исследовании опухоли.

Вместе с тем сходный фенотип с зернистой цитоплазмой имеют опухоли неневрального происхождения, а именно онкоцитарные опухоли молочной и щитовидной желез, а также гладкомышечные и фиброгистиоцитарные опухоли.

Гранулы в цитоплазме PAS-позитивные и резистентные к диастазе. Ключевыми дифференциально-диагностическими признаками являются обязательная экспрессия в цитоплазме зернисто-клеточных опухолей белка S-100 и отсутствие реакции на цитокератины, эпителиальный мембранный антиген или муцин. Также характерна экспрессия нейронспецифичной енолазы. В ряде опухолей может наблюдаться экспрессия ингибина, кальретинина, карциноэмбрионального антигена и виментина [3].

Отличить зернисто-клеточную опухоль от скоплений пенистых макрофагов или гистиоцитарных опухолей должно помочь отсутствие в ней экспрессии характерных для гистиоцитов антигенов, хотя в некоторых случаях клетки могут давать положительную реакцию на CD68 [4]. В отличие от раковых клетки опухоли не должны демонстрировать при иммуногистохимическом исследовании наличия рецепторов к эстрогенам и прогестерону и онкопротеинов.

Зернисто-клеточные опухоли могут встречаться в любых органах, составляя менее 1% от всех мягкотканных опухолей [5], однако наиболее частой их локализацией являются язык и ткани полости рта, кожа и подкожная жировая клетчатка [6]. Зернисто-клеточная опухоль в молочной железе является большой редкостью, однако в литературе встретилась единственная работа [7], в которой указывается, что из всех наблюдений зернисто-клеточных опухолей в 5—15% случаев они локализуются в молочных железах. Имеются также описания единичных наблюдений зернисто-клеточной опухоли в грудных железах у мужчин [8].

В молочных железах эти опухоли в 5—18% случаев оказываются мультифокальными [9]. При УЗИ и маммографии опухоль практически всегда первоначально расценивается как скиррозный рак или реже — как кальцификат [9], чему способствуют нередкие изменения кожи над опухолью в виде ее утолщения и формирования втяжений [10], а также премущественная локализация опухоли, как и рака, в верхних квадрантах железы [11]. В части случаев их истинной локализацией являются подлежащие мышцы [5, 9] или кожа, покрывающая железу [12].

Злокачественные варианты встречаются в 2—3% этих опухолей. В этом случае они имеют диаметр более 4 см, характеризуются быстрым и инфильтративным ростом. Убедительными гистологическими критериями злокачественности являются многочисленные митозы, некрозы, клеточный полиморфизм, увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, наличие пузырьковидных ядер с крупными ядрышками и обширная экспрессия Ki-67 [13, 14]. При наличии 2 из упомянутых 6 признаков опухоль должна обозначаться как атипичная, при 3 и более — как злокачественная [15]. Периневральная инвазия не считается критерием злокачественности [16].

Для авторов данной публикации стало открытием, что в молочной железе зернисто-клеточную опухоль впервые описал еще А.И. Абрикосов в 1931 г. [17], и это вполне соответствует пословице: новое — это хорошо забытое старое.

Методом выбора лечения при установлении диагноза зернисто-клеточной опухоли молочной железы считается ее широкое иссечение, не допускающее оставления элементов опухоли в краях резекции во избежание рецидивов.

В нашем случае отследить дальнейшую судьбу пациентки не удалось.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.