Новый взгляд на тактику оперативного лечения послеоперационной промежностной грыжи

В последнее время все большее распространение набирают цифровые методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография, компьютерная томография (КТ), трехмерная ультрасонография и др. [1—4]. Эти методы отличаются получением качественных снимков и файлов не только для постановки и уточнения диагноза, но и для использования в учебном процессе по дисциплинам «Медицинские изображения», «Лучевая диагностика», «Классические и инновационные методы исследования в анатомии» в СамГМУ. Такие данные отражают реальную морфологическую картину конкретного пациента, становясь во главу угла клинической персонифицированной анатомии.

Одним из самых сложных вопросов медицины и анатомии является анатомия тазового дна человека. Не зря эту область J. Hyrtl (1872) называл «коварным протеем» [5]. Основная составляющая диафрагмы таза, формирующая его якорную основу — мышца, поднимающая задний проход, была открыта еще в 1555 г. Андреем Везалием; он назвал ее musculus sedem attollens, современное название впервые встречается в анатомической тетради профессора Мари-Фелибер Сапаппея в 1869 г. Он писал: «M. levator ani — та мышца, которая хорошо изучена, но с другой стороны, мы знаем о ней меньше всего...» [5].

Радикальные оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний органов малого таза сопровождаются удалением не только пораженных органов, но и окружающих лимфатических узлов, клетчаточных пространств, фасций и мышц. В настоящее время новообразования органов малого таза в мире составляет 16% от всех локализаций, неуклонно растет показатель запущенности онкологических заболеваний колоректальной и анальной области желудочно-кишечного тракта. По разным данным, частота выявления III—IV стадий рака достигает 48,8% [6—8].

Зачастую, уделяя максимум внимания радикализации экстирпации пораженного органа, врачи практически не обращают внимание на закрытие должным образом послеоперационных дефектов стенок тазового дна. Это может быть связано с технической невозможностью полноценного выполнения ушивания дефектов в связи с большими размерами удаляемых структур [9, 10].

В связи с этим большой проблемой в современной медицине является не только послеоперационная реабилитация больных, в том числе психологическая, но и большое количество осложнений в виде послеоперационных промежностных грыж, возникающих у таких больных.

Послеоперационные грыжи по характеру отличаются от «классических» тазовых грыж. Классические тазовые грыжи относятся к редким, в эту группу входят запирательная, седалищная и промежностная. Потенциальными грыжевыми воротами служат естественные отверстия и щели между костными, фасциально-связочными структурами и мышечными пучками.

Однако послеоперационные промежностные грыжи имеют несколько иную природу возникновения. Это связано во многом с нарушением целостности миофасциальных структур тазового дна при оперативном вмешательстве, замещением их рубцовой тканью в послеоперационном периоде. Ситуацию осложняют обширные дефекты удаленных тканей, связанных с онкологическими показаниями, а также измененная топография органов — вновь формирующиеся «пустоты» после операции заполняются оставшимися органными образованиями [9—11].

Послеоперационная промежностная грыжа служит показанием к операции грыжесечение с пластикой грыжевых ворот. Для проведения такой операции необходимо тщательное обследование больного, включающее современные методы исследования, такое как КТ.

Цель исследования — изучить возможности применения системы навигационного планирования аппаратно-программного комплекса (АПК) «Автоплан» для определения тактики оперативного лечения пациентки с послеоперационной грыжей промежности. Работа выполнена в соответствие с требованиями «Этического кодекса врача Российской Федерации» и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (протокол ЛЭК СамГМУ 254 от 05.10.22).

На примере клинического случая проведена демонстрация использования системы навигационного планирования АПК «Автоплан» (Государственный контракт Минпромторга РФ от 07.04.14 №14411.2049999.19.013 «4.3-Автоплан-2014»), разработанного Институтом инновационного развития СамГМУ, в определении тактики оперативного лечения послеоперационной промежностной грыжи.

Клинический случай. Пациентка Р., 46 лет. Вправимая промежностная грыжа W2R0. Состояние после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака. Функционирующая колостома (рис. 1).

Рис. 1. Вправимая промежностная грыжа у пациентки Р. в положении стоя (а, б) и лежа (в).

Обработку данных КТ проводили в АПК «Автоплан». Входные данные, используемые для анализа — DICOM-файлы (Digital Imaging and Communications in Medicine) — медицинский отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов).

Работа в АПК «Автоплан» позволяет осуществлять исследование организма пациента в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, фронтальной, сагиттальной; проводить измерения размеров структур, а также осуществлять ручную сегментацию зон интереса для последующего формирования трехмерных моделей [12, 13].

Гораздо более сложным вопросом стала идентификация структур малого таза и тазового дна. Если органы мочеполового аппарата дифференцировались относительно легко, так как изменения после экстирпации прямой кишки их коснулись в меньшей степени, то острее стоял вопрос идентификации отделов кишечника, вовлеченных в спаечный процесс, и мышцы, поднимающей задний проход. Структуры идентифицировали с помощью атласа Торстена и Меллера [12]. Проблемой в идентификации в условиях измененной послеоперационной топографии послужило сходство в оптической плотности КТ-изображений кишечника со спайками, с соединительнотканными структурами грыжевого мешка, сосудами и мышцами тазового дна. Поэтому, прежде чем выполнять сегментацию структур, проводили динамическое обследование определенного образования в движении сразу в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, и только после верификации осуществляли сегментацию [13].

Сегментацию структур в ручном режиме проводили прецизионно, на большом увеличении — обводили контуры интересующей структуры с шагом 1,25 мм (рис. 2). Одной из важных особенностей в проведении сегментации является возможность корректировки обведения контура в случае неверного выделения.

Рис. 2. Процесс обработки данных в АПК «Автоплан» (а) с прецизионным выделением структур в ручном режиме при большом увеличении (б).

С помощью линейки в аксиальной проекции определено расстояние между седалищными буграми — 109,2 мм; в сагиттальной проекции — продольный размер плоскости выхода из малого таза — 97,8 мм (рис. 3).

Рис. 3. Проведение измерений в аксиальной и сагиттальной проекциях с измерением размера модифицированной урогенитальной и аноректальной щели в АПК «Автоплан» (а—в).

После сегментации фрагментов мышцы, поднимающей задний проход, проведено измерение модифицированной после операции урогенитальной и аноректальной щели — 88,8 мм (это 90,1% от поперечного размера плоскости выхода из малого таза — межбугорного).

Детальный анализ КТ данных пациентки Р. проводился в фазе VEN, при которой кишечник был также хорошо контрастирован, как и венозные сосуды, вследствие нахождения контраста в микрососудах. Структуры идентифицировались с помощью атласа Торстена и Меллера. Сегментация проводилась после динамического анализа определенного образования в движении сразу в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

Трехмерная модель отчетливо отражает скелетотопическую картину расположения кишечника (рис. 4). Вправление грыжи подтверждается данными трехмерного моделирования структур пациентки в горизонтальном положении. Петли кишечника заканчиваются скелетотопически на уровне III копчикового позвонка, не выходя за пределы плоскости выхода из малого таза.

Рис. 4. Трехмерная реконструкция таза, кишечника и мышцы, поднимающей задний проход, в переднелатеральной (а; стрелкой указана колостома), промежностной (б) и нижней (в; отчетливо проявляется ятрогенный дефект мышцы, поднимающей задний проход слева) позициях.

Следует отметить и слишком широкий поперечный размер модифицированной урогенитальной и аноректальной щели — относительный размер составил 90,1%, в то время как в отсутствие симптомов пролапса этот показатель составляет 23—33%.

Кроме того, трехмерная модель указывает на наличие значительного дефекта мышцы, поднимающей задний проход слева (рис. 5).

Рис. 5. Этапы операции.

а — герниоперинеотомия окаймляющими разрезами с участком удаляемой истонченной кожи; б, в — ревизия петель кишечника для оценки жизнеспособности и вправление в брюшную полость; результаты операции непосредственно после выполнения (г) и спустя 8 мес (д).

Детальный анализ на основании данных КТ и трехмерной реконструкции тазовых органов позволяет спланировать тактику хирургического лечения с учетом недостаточности фиксирующей функции тазового дна; исключить мышцу, поднимающую задний проход в качестве субстрата для пластики; определить примерный расход полипропиленового трансплантата для закрытия грыжевых ворот.

Протокол операции. 2021.02.09. Операция: Грыжесечение с пластикой грыжевых ворот комбинированным способом.

Оператор — проф. В.И. Белоконев.

Обработка рук — хлоргексидином, обработка поля — хлоргексидином. В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на животе в проекции грыжевого выпячивания ниже крестца на промежности двумя окаймляющими разрезами длиной около 15 см рассечены кожа и подкожная клетчатка. Грыжевой мешок в промежностной грыже непосредственно спаян с кожей, которая истончена. Грыжевой мешок выделен до грыжевых ворот 10×10 см. Грыжевой мешок вскрыт. Его содержимым являются жизнеспособные петли тонкой кишки и грыжевые воды в объеме около 100 мл. Грыжевые ворота диаметром до 6 см. Грыжевые ворота образованы мышцами тазового дна, lig. sacrospinale, lig. sacrotuberale и крестцом. Оболочки грыжевого мешка после проверки на гемостаз и инородные тела сшиты между собой. Затем под мышцами и указанными выше связками вшит полипропиленовый протез размером 7×7 см, который фиксирован в начале швами на расстоянии 1 см от края выше указанных связок, а после прикрыт ими. Таким образом, протез находится в тканях в позиции sublay.

Проверка на гемостаз и инородные тела. Дренаж в послеоперационную рану. Матрацные швы, швы на кожу, вакуумная аспирация.

Макропрепарат: удаленный лимфатический узел из параректальной клетчатки справа; грыжевой мешок; кожный рубец; спаянный с дном грыжевого мешка.

Послеоперационный диагноз: «вправимая промежностная грыжа W2R0. Состояние после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака. Функционирующая колостома».

Современные технологии визуализации внутренних органов позволяют более детально планировать оперативное вмешательство, учитывая риск повреждения внутренних органов, сосудов и нервов во время доступа. Особенно важно в условиях измененной топографии, когда одну анатомическую область после удаления органа занимает другой орган. Построение трехмерных моделей позволяет координировать объем оперативного вмешательства, планировать затраты на расходование трансплантатов, наиболее эффективно использовать ресурсы собственных тканей пациента для выполнения пластики после грыжесечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Чемидронов

Сбор и обработка материала — С.Н. Чемидронов

Написание текста — С.Н. Чемидронов

Редактирование — В.И. Белоконев, А.В. Колсанов

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Chemidronov

Data collection and processing — S.N. Chemidronov

Text writing — S.N. Chemidronov

Editing — V.I. Belokonev, A.V. Kolsanov

Источник финансирования: ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.