Введение
Бариатрическая хирургия в настоящее время является наиболее эффективным методом в борьбе с пандемией ожирения и метаболическим синдромом. В 2018 г. в мире выполнено более 700 тыс. бариатрических операций [1], при этом из них в России по данным бариатрического регистра — около 2500. Несмотря на это, с каждым годом количество операций только растет [2]. Одной из наиболее часто выполняемых операций и «золотым стандартом» при наличии сахарного диабета 2-го типа является лапароскопическое гастрошунтирование по Ру (РуГШ), характеризующееся мягким рестрективным и мальабсорбтивным компонентами. Впервые РуГШ выполненно E. Mason в 60-х годах XX века [3—5].
Накоплен большой опыт в изучении отдаленных результатов классического РуГШ. По данным литературы, потеря массы тела в течение первых 4 лет после операции составляет в среднем 27,5% [6], а возможный рецидив ожирения или недостаточная потеря массы тела могут быть отмечены в 2—15% случаев, в зависимости от особенностей техники операции, размеров культи желудка и прочих факторов [7, 8].
Отдаленные результаты лечения зависят не только от длины алиментарной и билиарной петель, но и от выраженности рестриктивного компонента операции, что доказано в ряде исследований [9, 10]. При неизменности рестриктивного компонента мальабсорбтивный компонент является адаптивным, что приводит к недостаточной потере массы тела и рецидивам ожирения в отдаленные сроки (>5 лет).
В последние 3—5 лет появились публикации, свидетельствующие о тенденции усиления рестриктивного компонента операций, и результаты лечения пациентов с минимальным (<25 мл) объемом культи желудка при РуГШ превосходят классическую операцию по показателям рецидивов ожирения и недостаточной потери массы тела [11].
При формировании культи желудка малых размеров объемом <25 мл основными источниками кровоснабжения ее служат гастроэзофагеальные сосуды системы левой желудочной артерии (ЛЖА). Техника операции предусматривает повсеместное сохранение гастроэзофагеальных сосудов, в то время как при мобилизации задней стенки желудка в области дна и угла Гиса приходится пересекать большинство веточек задней желудочной артерии (ЗЖА) [12].
Таким образом, современным трендом РуГШ является сохранение культи желудка малых (<25 мл) размеров, в результате чего кровоснабжение осуществляется в основном гастроэзофагеальными сосудами из системы ЛЖА, в то время как большая часть сосудов из системы селезеночной артерии (СА) при мобилизации задней стенки пересекается. Состояние кровоснабжения и перфузии культи желудка в таких условиях представляет особый интерес. Следовательно, при создании культи желудка подобных размеров (<25 мл) качество кровоснабжения может зависеть и от пересечения ветвей ЗЖА.
По данным наблюдений разных авторов, ЗЖА встречается в 92—99% случаев [13]. Несмотря на это, большинство исследователей обнаруживают ее лишь в 40—70%: например, L. DiDio и соавт. [14] описывают ее в 46% случаев, а M. Aboltin и соавт. — в 77,1% [15].
ЗЖА может быть ветвью селезеночной артерии, ЛЖА или отходить непосредственно от чревного ствола [14]. Например, M. Loukas и соавт. [16] отмечают, что ЗЖА отходила от ЛЖА в 41,8% случаев, от селезеночной артерии в 25,5%, от ЛЖА и селезеночной артерии в 22,4%, от чревного ствола в 10,2% [14]. При этом R. Bergman и соавт. [17] приводят данные лишь по отхождению ЗЖА от селезеночной артерии (рис. 1). В связи с относительно большим (почти 2 мм) диаметром она служит важным источником кровоснабжения задней стенки желудка.
Рис. 1. Типы отхождения задней желудочной артерии от селезеночной по Bergman.
а — отдельные ветви к желудку и селезенке; б — ветви к селезенке; в: 1 — селезеночная ветвь >желудочной; 2 — селезеночная ветвь =желудочной; 3 — селезеночная ветвь <желудочной.
Одним из современных методов оценки перфузии и ангиоархитектоники является интраоперационная ICG-ангиография [18]. Использование в хирургической практике индоцианинового зеленого (indocyanine green, ICG, ИЦЗ) началось в 50-х годах XX века. Индоцианин после попадания в кровяное русло быстро связывается с белками плазмы крови, 95% переносится β-аполипопротеином B и имеет четко выраженный максимум поглощения в инфракрасной области при 800 нм (в плазме или цельной крови). Выводится клетками паренхимы печени со скоростью около 0,1 мг/мин/кг с желчью в неметаболизированном несвязанном виде.
В настоящее время ICG-ангиография становится одним из стандартов обеспечения безопасности в лапароскопической хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Данный флюоресцентный препарат используется в колоректальной хирургии, хирургии верхних отделов ЖКТ, трансплантологии, онкологии и рассматривается как основной ориентир в обеспечении безопасности данных вмешательств [19]. Публикации с использованием ICG-ангиографии в бариатрической хирургии крайне немногочисленны [20—22].
Цель исследования — оценка кровоснабжения и перфузии культи желудка по данным ICG-ангиографии при лапароскопическом РуГШ.
Материал и методы
Проведено проспективное когортное исследование, основанное на изучении интраоперационной ICG-ангиографии и ее видеозаписи у 126 пациентов, которым выполнялось лапароскопическое РуГШ с формированием культи желудка на назогастральном зонде диаметром 36 Fr одной степлерной кассетой 45/60 мм в поперечном направлении и одной — 60 мм — в продольном. Используя подобную технику, создавали культю желудка <25 мл, что в последующем подтверждалось на спиральной компьютерной томографии с 3D-волюмометрией [23].
Пациенты были разделены на 3 группы по наличию или отсутствию ЗЖА и ее строению — магистральный тип (1-я группа), рассыпной тип (2-я группа), отсутствие ЗЖА (3-я группа). При этом в каждой группе были выделены пациенты с «интенсивным», «умеренным» и «сниженным» качеством кровоснабжения культи желудка по скорости достижения адекватной перфузии (рис. 2).
Рис. 2. Дизайн исследования.
Все операции были проведены в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Ростов-на-Дону» в период с апреля 2019 г. по сентябрь 2020 г.
Критериями включения в исследование явились выполненное РуГШ с ICG-ангиографией при индексе массы тела (ИМТ) >40 кг/м2 или ИМТ >35 кг/м2 + сочетанные заболевания; возраст от 30 до 65 лет.
Критерии исключения: бариатрические операции, операции на желудке или кишечнике в анамнезе.
Исследование одобрено локальным независимым этическим комитетом, все пациенты подписали согласие на операцию с использованием внутривенного флюоресцентного красителя ИЦЗ (ICG).
В дооперационном периоде все больные прошли обследование в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых [24]: общий анализ крови, глюкоза крови, трансаминазы, белок, сывороточное железо, липидограмма, эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и вен нижних конечностей, эхокардиография (ЭхоКГ), электрокардиография (ЭКГ), осмотр эндокринолога, психолога, кардиолога и анестезиолога, определение антропометрических показателей, оценка наличия сопутствующих сочетанных заболеваний (табл. 1). Согласно представленным данным, исследуемые группы были однородны по исходным параметрам, статистически значимых различий по основным показателям не наблюдалось.
Таблица 1. Исходная характеристика пациентов в трех исследуемых группах
| Критерий | 1-я группа (n=48) | 2-я группа (n=39) | 3-я группа (n=39) | p |
| Возраст, годы | 48 (44—54) | 49 (41—52) | 45 (39—49) | 0,071 |
| Пол, абс. (%) | 0,28 | |||
| женщины | 34 (71) | 27 (69) | 30 (77) | |
| мужчины | 14 (29) | 12 (31) | 9 (23) | |
| Рост, см | 167 (158—180) | 169 (160—178) | 169 (158—180) | 0,26 |
| Масса тела, кг | 133,2 (124—145) | 132,5 (119—146) | 130,5 (124—140) | 0,13 |
| ИМТ, кг/м2 | 47,9 (39,9—54,9) | 46,6 (41,8—51,9) | 45,8 (41—50) | 0,11 |
| Глюкоза, ммоль/л | 8,2 (3,3—12,4) | 8,7 (4,2—13,6) | 9,0 (3,9—15,8) | 0,22 |
| Мочевина, ммоль/л | 5,1 (2,5—7,2) | 4,8 (3,2—6,9) | 5,0 (2,9—7,6) | 0,44 |
| Креатинин, мкмоль/л | 84 (53—116) | 79 (57—108) | 90 (55—127) | 0,35 |
| Общий белок, г/л | 65,0 (64,0—69,0) | 64,0 (62,0—66,0) | 65,0 (62,0—68,0) | 0,15 |
| Альбумин, г/л | 39 (38—41) | 39 (38—42) | 41 (39—42) | 0,20 |
| Сахарный диабет, абс. (%) | 25 (52,1) | 21 (53,8) | 19 (48,7) | 0,49 |
| Артериальная гипертензия, абс. (%) | 38 (79,2) | 33 (84,6) | 32 (82) | 0,69 |
| Курение, абс. (%) | 8 (16,6) | 9 (23,1) | 8 (20,5) | 0,42 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела. Сравнение осуществлялось с помощью дисперсионного анализа с помощью критерия Краскела—Уоллиса для количественных показателей и критерия χ2 с поправкой Мантеля—Хензеля для долевых величин.
Ход операции: гастрошунтирование по Ру с ICG-ангиографией. Все операции выполняли с помощью оборудования Karl Storz IMAGE1 S H3-LINK (TC 300) + CONNECT (TC 200) (Германия). Под эндотрахеальным наркозом выполняли РуГШ из 5-троакарного доступа. Позадигастральный тоннель формировали на 2 см ниже гастроэзофагеальных сосудов и пересекали желудок в поперечном направлении 45/60 мм линейной кассетой. Назогастральный зонд диаметром 36 Fr вводил анестезиолог в желудок и последний пересекали вдоль зонда 1 линейной степлерной кассетой длиной 60 мм (Echelon Flex, «Ethicon, Johnson&Johnson», США).
После формирования культи желудка выполняли интраоперационную ICG-ангиографию.
Артериальная фаза проявлялась спустя 30—40 с от введения ИЦЗ в периферическую вену в дозе 0,25 мг/кг, окончание которой сопровождалось началом венозной фазы и соответственно окрашиванием венозных сосудов и максимальной флюоресценцией.
По достижении венозной фазы хорошо визуализируются внутриорганные сосуды, что можно использовать при выборе линии гастротомии и зон точечного гемостаза для профилактики кровотечений в зоне анастомоза.
Далее в 100 см от связки Трейца формировали ручной однорядный впередиободочный гастроанастомоз нитью PDS 2.0 («Medtronic», США) конец в бок с задней стенкой культи желудка. Размер гастроэнтероанастомоза составлял 3—3,5 см. Проводили пробу на герметичность с бриллиантовой зеленью. После этого в 150 см от гастроэнтероанастомоза формировали ручной однорядный энтероэнтероанастомоз размером 5 см. Приводящую билиарную петлю кишки пересекали в 2 см от гастроэнтероанастомоза с помощью линейного сшивающего аппарата синей кассетой (Echelon Flex, «Ethicon, Johnson&Johnson», США) 45 мм, брюшную полость дренировали силиконовой трубкой.
Во время ретроспективного анализа видеозаписей операций (хронометрия) оценивали динамику кровотока по данным хронометрии, наличие или отсутствие задней желудочной артерии с определением ее типа, вычисляли интервалы между внутривенным введением ИЦЗ и началом венозной фазы, сопряженной с максимальной флюоресценцией, т.е. время достижения полной перфузии культи желудка во время окончания артериальной фазы (рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационная оценка перфузии культи желудка по сегментам.
а — передняя стенка; б — область угла Гиса; в — задняя стенка.
После ретроспективного изучения видеозаписей с учетом особенностей ангиоархитектоники были сформированы 3 исследуемые группы пациентов: 1-ю группу составили 48 (38,1%) пациентов, у которых имеется магистральный тип кровоснабжений культи желудка (2—3 основных сосуда ЗЖА диаметром <2 мм) (рис. 4); 2-ю группу — 39 (30,95%) пациентов с рассыпным типом кровоснабжения культи желудка (4—6 мелких ветвей ЗЖА) (рис. 5); 3-ю группу — 39 (30,95%) пациентов, у которых не было выявлено ЗЖА по данным лапароскопии и ICG-ангиографии (рис. 6).
Рис. 4. Магистральный тип кровоснабжения желудка.
1 — задняя желудочная артерия; 2 — задняя стенка желудка.
Рис. 5. Рассыпной тип кровоснабжения желудка (1—4 — ветви ЗЖА).
Рис. 6. Отсутствие задней желудочной артерии.
1 — задняя стенка культи желудка.
В соответствии с рекомендациями S. Thammineedi и соавт. [25] для оценки скорости наступления венозной фазы культи желудка, ее качества и скорости перфузии были использованы следующие временные интервалы: «интенсивный» — от 30 до 50 с, «умеренный» — от 51 до 70 с, «сниженный» — от 71 до 90 с, «неудовлетворительный» — >90 с, что в последующем позволило оценить перфузию культи желудка при различной ее ангиоархитектонике.
Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программы Statistica 10.0 («StatSoft», США). Проверку распределения количественных показателей на нормальность проводили по критерию Шапиро—Уилка (для выборок n<50) и Колмогорова—Смирнова (для выборок n>50). Описательные данные представляли с помощью медианы (Me) и межквартильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль] ввиду отличия распределения от нормального. Межгрупповое множественное сравнение количественных показателей осуществляли с помощью непараметрического дисперсионного анализа с применением критерия Краскела—Уоллиса и долевых величин — с помощью критерия χ2 с поправкой Мантеля—Хензеля. При парном сравнении категориальных данных использовали точный критерий Фишера. При оценке прогностической значимости применяли метод кросс-табуляции с построением таблиц сопряженности и расчетом критерия сопряженности V Крамера, коэффициента ранговой корреляции Спирмена и коэффициента тетрахорической корреляции. Тетрахорическая корреляция между двумя дихотомическими переменными предполагает, какой была бы линейная корреляция между данными дихотомическими переменными, «если бы они были количественными».
Результаты
По данным лапароскопии с ICG-ангиографией, ЗЖА была идентифицирована у 87 (69%) пациентов. При этом местом ее отхождения явились: 1) селезеночная артерия — у 47 (54%) пациентов, 2) левая желудочная — у 23 (26,4%), 3) селезеночная + левая желудочная — у 17 (19,6%).
В 5 (4%) случаях обнаружено визуальное замедление перфузии культи желудка интраоперационно, что служило причиной для перитонизации степлерного шва в области угла Гиса.
Благодаря хронометрии видеозаписей РуГШ с ICG-ангиографией выявлено, что «интенсивное» качество кровоснабжения культи желудка отмечалось в 5 (10,4%) случаях при магистральном типе кровоснабжения (1-я группа), в 26 (66,6%) — при рассыпном типе кровоснабжения (2-я группа) и в 32 (82%) — в отсутствие ЗЖА (3-я группа).
После анализа выявлены статистически значимые различия по частоте выявления «интенсивного» качества кровоснабжения: между 1-й и 2-й группами пациентов (p<0,001) и между 1-й и 3-й группами (p<0,001).
При этом «умеренное» качество кровоснабжения обнаружено в 30 (62,5%), 10 (25,6%) и 6 (15,3%) случаях в 1, 2 и 3-й группах соответственно. Статистически значимые различия обнаружены между пациентами 1-й и 3-й групп (p<0,001).
«Сниженное» качество кровоснабжения выявлено в 13 (27,1%) случаях у пациентов с магистральным типом кровоснабжения (1-я группа). Во 2-й группе (рассыпной тип кровоснабжения) таких случаев было 3 (7,7%), в 3-й группе — 1 (2,6%). Статистически значимые различия выявлены между пациентами 1-й и 2-й групп (p=0,021) и между пациентами 1-й и 3-й групп (p=0,002).
У больных с магистральным типом кровоснабжения при мобилизации культи желудка отмечена статистически значимая разница снижения качества кровоснабжения по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп. В то же время при рассыпном типе кровоснабжения и изначальном отсутствии ЗЖА, как у больных 2-й и 3-й групп соответственно, кровоток адекватен и после мобилизации культи желудка перфузия не страдает.
Нами проведено исследование качества кровоснабжения каждого из отделов культи желудка: передней стенки, задней стенки, области угла Гиса. Было выявлено, что время достижения адекватной перфузии в области угла Гиса составляет 73±13 с, передней стенки — 61±9 с, а задней стенки — 48±6 с, и это обосновывает целесообразность создания гастроэнтероанастомоза с задней стенкой культи желудка.
В целом при выполнении ICG-ангиографии при формировании культи желудка объемом <25 мл случаев с «неудовлетворительным» качеством кровоснабжения (время достижения адекватной перфузии >90 с) выявлено не было.
Как видно из табл. 2, проведенная оценка прогностической значимости для каждого из факторов риска по отношению к снижению перфузии с любой частью культи желудка доказывает, что наиболее значимым фактором явилось пересечение ЗЖА магистрального типа (риск снижения перфузии в культе составил 90,2 при p=0,001).
Таблица 2. Оценка прогностической значимости факторов риска снижения перфузии любой части культи желудка
| Фактор риска | Коэффициент сопряженности | Коэффициент ранговой корреляции Спирмена | Тетрахорическая корреляция | ОР | 95% ДИ | p |
| Мужской пол (n=35) | 0,04 | 0,04 | 0,07 | 1,13 | 0,63—2,06 | 0,68 |
| Курение (n=25) | 0,59 | 0,06 | 0,11 | 0,87 | 0,55—1,35 | 0,5 |
| Сахарный диабет (n=65) | 0,13 | 0,14 | 0,24 | 1,62 | 0,89—2,9 | 0,14 |
| Артериальная гипертензия (n=103) | 0,1 | 0,1 | 0,18 | 0,8 | 0,54—1,2 | 0,26 |
| Пересечение ЗЖА (магистральный тип) (n=13) | 0,53 | 0,62 | 0,93 | 90,2 | 5,5—14,81 | 0,001 |
Примечание. ОР — относительный риск; ДИ — доверительный интервал; ЗЖА — задняя желудочная артерия.
«Пересечение ЗЖА» (рассыпной тип) и «отсутствие ЗЖА» не имели самостоятельного прогностического значения для снижения перфузии (по клинической оценке, они были благоприятными). По данным параметрам не выявлено статистически значимых различий между исследуемыми группами (p>0,05 во всех случаях).
В связи с тем, что при магистральном типе кровоснабжения наблюдалось наибольшее количество случаев со «сниженным» качеством кровоснабжения, представляются целесообразными выполнение перитонизации угла Гиса и увеличение ширины культи желудка для предотвращения пересечения медиальных веточек ЗЖА. Вместе с тем ICG-ангиография помогает определить наиболее крупные внутриорганные сосуды культи желудка, что важно при выборе линии гастротомии для выполнения точечного гемостаза и профилактики кровотечений из гастроэнтероанастомоза.
Обсуждение
РуГШ является «золотым стандартом» в лечении больных с морбидным ожирением. В данном исследовании проанализированы результаты ICG-ангиографии с хронометрией, что способствовало внесению некоторых изменений в методику операции. Однако тенденция к усилению рестриктивного компонента операции по-прежнему сохраняется, что также подтверждается ростом количества публикаций в международных базах данных [6, 8, 26].
При выполнении лапароскопического РуГШ необходимо полностью мобилизовать заднюю стенку желудка, особенно при формировании культи <25 мл. Основными питающими сосудами в этих условиях остаются гастроэзофагеальные артерии бассейна ЛЖА. При этом какое место в структуре кровоснабжения занимают остальные питающие коллекторы (ветви селезеночной артерии, задняя желудочная артерия), остается вопросом для будущих исследований, что указывает на необходимость интраоперационной оценки кровоснабжения культи желудка.
Изучение ангиоархитектоники культи желудка с помощью ICG-ангиографии действительно помогает оценить состояние питающих коллекторов в режиме реального времени, а при необходимости — провести хронометрический анализ по видеозаписям операций, изучить влияние ЗЖА на перфузию культи желудка.
В нашем исследовании ЗЖА была обнаружена в 69,1% случаев, что совпадает с мировой статистикой [11, 27]. Изучение перечисленного является важным аспектом, так как ишемия культи может приводить к таким осложнениям, как несостоятельность гастроэнтероанастомоза, атрофический гастрит культи, язвы или стеноз области гастроэнтероанастомоза и т.д. [28].
В данном исследовании были изучены результаты ICG-ангиографии у пациентов с морбидным ожирением, которым выполнялось лапароскопическое РуГШ с формированием культи желудка <25 мл и ICG-ангиографией, оценка результатов которой проводилась в 2 этапа: 1) интраоперационно; 2) ретроспективно, при просмотре видеозаписей операций и хронометрической оценке ICG-ангиографии.
Интраоперационная ICG-ангиография предусматривала качественную оценку перфузии: осмотр зоны гастроэзофагеальных артерий, выбор линии гастротомии для профилактики кровотечений из гастроэнтероанастомоза, что не позволяют сделать другие методы диагностики.
Ретроградный просмотр видеозаписей — хронометрия — позволил определить наличие или отсутствие ЗЖА с определением ее типа (магистральный или рассыпной), более детально и точно проанализировать время достижения полной перфузии после введения ИЦЗ при наступлении венозной фазы культи желудка, сопряженной с максимальной флюоресценцией.
Согласно дизайну исследования (см. рис. 2), во время второго этапа происходило разделение пациентов на три группы по типу кровоснабжения культи желудка, наличию или отсутствию ЗЖА, а также магистрального или рассыпного строения последней.
Кроме того, было установлено, что пересечение ЗЖА при магистральном типе (p=0,001) является наиболее важным фактором снижения перфузии любой из частей культи желудка, особенно в области угла Гиса.
Проведенное исследование показало, что особенности ангиоархитектоники влияют на интенсивность кровоснабжения культи желудка объемом <25 мл. Нам удалось выяснить, что у пациентов с магистральным типом кровоснабжения пересечение ЗЖА приводит к статистически значимому снижению перфузии и увеличению количества случаев со «сниженной» интенсивностью кровоснабжения (p=0,021 между 1-й и 2-й группами, p=0,002 между 1-й и 3-й группами). В связи с этим представляется целесообразным проведение дальнейших исследований с более детальным изучением области угла Гиса как наиболее компрометированной зоны с точки зрения кровоснабжения. Вероятно, в ряде случаев необходимо заблаговременно увеличивать ширину пауча на 1—1,5 см для оставления медиальных веточек питающих сосудов и перитонизировать степлерную линию.
Кроме того, выявлена тенденция к наиболее интенсивному кровоснабжению задней стенки культи желудка по сравнению с передней и зоной угла Гиса, о чем свидетельствуют данные хронометрии. Полученные данные позволяют сделать вывод о целесообразности формирования гастроэнтероанастомоза с задней стенкой культи желудка.
Кроме того, обсуждению подлежит вопрос профилактики кровотечений из линии гастроэнтероанастомоза в раннем послеоперационном периоде [29], в чем, несомненно, есть и заслуга интраоперационной ICG-ангиографии, позволяющей выбирать линию гастротомии и проводить точечный гемостаз с помощью визуализации крупных внутриорганных сосудов.
Заключение
Интраоперационная ICG-ангиография во время РуГШ с пересечением большинства сосудов из системы СА при формировании культи желудка <25 мл позволила доказать удовлетворительное ее кровоснабжение во всех исследуемых случаях. При этом при выявлении выраженной ЗЖА, особенно при ее магистральном типе строения, доказано статистически значимое снижение интенсивности кровоснабжения культи, в том числе в области угла Гиса и передней стенки по сравнению с задней стенкой желудка. Это служит обоснованием целесообразности создания заднего гастроэнтероанастомоза, а в случаях магистрального типа строения ЗЖА — сохранения ее медиальных веточек и перитонизации угла Гиса. ICG-ангиография позволяет визуализировать внутриорганные сосуды, что дает возможность выбирать линию гастротомии и места точечного гемостаза с целью профилактики кровотечения из гастроэнтероанастомоза.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Г. Хитарьян, Д.А. Мельников
Сбор и обработка материала — А.А. Орехов, А.В. Саркисян, А.А. Абовян, С.С. Тодоров
Статистическая обработка данных — А.В. Межунц, А.А. Рогут
Написание текста — Д.А. Мельников
Редактирование — А.Г. Хитарьян
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.G. Khitaryan, D.A. Melnikov
Data collection and processing — A.A. Orekhov, A.V. Sarkisyan, A.A. Abovyan, S.S. Todorov
Statistical processing of the data — A.V. Mezhunts, A.A. Rogut
Text writing — D.A. Melnikov
Editing — A.G. Khitaryan
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.