Введение

В систему воротной вены включают все вены, по которым осуществляется отток венозной крови от органов поддиафрагмальной части пищеварительного тракта (до уровня нижней части ампулы прямой кишки), поджелудочной железы, брюшины, селезенки и внепеченочной билиарной системы. Воротная вена формируется в результате слияния верхней брыжеечной вены (ВБВ) и ствола, образованного соединением селезеночной вены (СВ) и нижней брыжеечной вен (НБВ) позади головки поджелудочной железы приблизительно на уровне I поясничного позвонка. Затем ее ствол проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки позади начальной части двенадцатиперстной кишки, печеночной артерии и общего желчного протока и кпереди от нижней полой вены и впадает в ворота печени [1, 2]. Известно, что магистральные сосуды системы воротной вены отличаются выраженной вариабельностью в отношении формирования ствола воротной вены, при этом наибольшей вариабельностью впадения характеризуется НБВ [3, 4].

Одним из лучших методов для отражения особенностей анатомического строения сосудов является компьютерная томография (КТ). Достоинством ее является возможность регистрации изображения в момент максимальной концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах. В настоящее время компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием — основная методика для исключения хирургической патологии органов брюшной полости. Такое исследование позволяет прижизненно изучать вариантную анатомию, с высокой точностью визуализировать ветви диаметром менее 1 мм [5].

Цель исследования — изучение вариантной анатомии воротной вены по данным компьютерной томографии.

Материал и методы

Компьютерное моделирование медицинских изображений, полученных по результатам мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), произведено 100 пациентам. Критерии включения объектов в исследование: возраст обследуемых от 20 до 90 лет включительно; отсутствие КТ-признаков патологии верхнего этажа брюшной полости; отсутствие КТ-признаков портальной гипертензии и тромбоза воротной вены; высокое качество КТ-снимков для построения трехмерной модели сосудов. Объекты, не удовлетворяющие указанным критериям, в исследование не включали.

Всем пациентам, участвующим в исследовании, была выполнена КТ при стандартной укладке для исследования брюшной полости. Протокол исследования на первом этапе включал в себя предварительное нативное исследование органов брюшной полости для уточнения области сканирования и оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Второй этап предусматривал внутривенное болюсное введение изоосмолярного контрастного вещества (Омнипак-350). Цель болюсного контрастного усиления — разграничение фаз контрастирования. Выделяют артериальную, венозную и паренхиматозную фазы. В среднем артериальная фаза, при которой визуализируется наполнение артерий, начинается через 20—30 с после начала введения контрастного вещества. Через 40—60 с начинается венозная фаза, в которую визуализируется контрастирование вен. Объем вводимого контрастного вещества составил от 100 до 150 мл, скорость введения 3—5 мл/с, средняя лучевая нагрузка составила 11,3 мЗв. Такое исследование позволяет с высокой точностью прижизненно изучать анатомические взаимоотношения органов на уровне среза, изучать вариантную анатомию сосудистого русла и визуализировать ветви диаметром менее 1 мм.

Результат исследования (томографические снимки) представляет собой набор двухмерных поперечных снимков (англ. slice), каждый из которых содержит матрицу значений интенсивности на черно-белом изображении. Томографические снимки сохраняются в виде файла формата DICOM. DICOM (англ. Digital Imaging and Communications in Medicine) — отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов обследованных пациентов.

Из 100 включенных в исследование пациентов было 56 мужчин и 44 женщины. Средний возраст мужчин, включенных в исследование, составил 53±15,21 года, женщин — 53,9±14,14 года. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 4 возрастные группы в соответствии с возрастной классификацией ВОЗ: 1-я — молодой возраст (от 20 до 44 лет); 2-я — средний возраст (45—59 лет); 3 — пожилой возраст (60—74 лет); 4-я — старческий возраст (75—90 лет).

В 1-ю группу вошли 31 человек (17 мужчин и 14 женщин, средний возраст 34,7±6,5 года), во 2-ю группу — 29 человек (17 мужчин и 12 женщин, средний возраст — 54,8±3,9 года), в 3-ю группу — 35 человек (19 мужчин и 16 женщин, средний возраст — 64,8±3 года), в 4-ю группу — 5 человек (3 мужчин и 2 женщин, средний возраст — 81,8±5,9 года). Распределение пациентов в группах представлено в табл. 1.

Для классификации области конфлюэнса воротной вены была использована классификацияP. Krumm и соавт. [6] (рис. 1), в соответствии с которой выделяют 10 типов конфлюэнса:

Тип А — НБВ впадает в СВ.

Тип В — НБВ располагается в углу слияния ВБВ и СВ, это слияние формирует воротную вену.

Тип С — НБВ впадает в ВБВ.

Тип D — добавочная брыжеечная вена входит в угол слияния, как в типе B.

Тип E — аналогичен типу А с двумя равными стволами НБВ и добавочной брыжеечной вены, НБВ впадает в СВ. Тип F — аналогичен типу E, НБВ впадает в добавочную брыжеечную вену, та в свою очередь равна в диаметре ВБВ и впадает в угол слияния ВБВ и СВ.

Тип G — аналогично типу А, но вспомогательная брыжеечная вена и НБВ впадают в СВ в одной точке.

Тип H — отсутствует НБВ.

Тип I — аналогичен типу А — НБВ впадает в СВ, но между НБВ и ВБВ имеется добавочная брыжеечная вена.

Тип J — НБВ равна в диаметре ВБВ и впадает в угол слияния НБВ и СВ.

Для изучения размеров углов, образованных на стыке корней воротной вены, использовали как стандартное исследование после внутривенного контрастирования, так и построение изображений с постпроцессорной обработкой с мультипланарной реформацией в режиме MIP и трехмерные реконструкции.

Виртуальную морфометрию в программах «Луч-С» и «Автоплан» проводили с использованием 3D-инструмента «угломер».

Измерения проводили в трех плоскостях (сагиттальный, корональный и аксиальный). Фиксировали следующие параметры: угол, образованный воротной и ВБВ; угол, образованный воротной и селезеночной венами; угол, образованный селезеночной и ВБВ; углы впадения НБВ в ВБВ и селезеночную вены.

Результаты

На основе классификации P. Krumm и соавт. [6] без учета пола пациентов было выявлено, что «классический» тип конфлюэнса, при котором НБВ впадает в СВ (конфлюэнс типа А; рис. 2, а), встречался у 37 пациентов. У 36 пациентов НБВ впадает в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа В; рис. 2, б). В 16 наблюдениях НБВ впадала в ВБВ (конфлюэнс типа С; рис. 2, в). Эти три варианта самые распространенные и в совокупности встречались в 89 наблюдениях. Добавочная брыжеечная вена была выявлена в 6 наблюдениях. Так, у 3 пациентов выявлен конфлюэнс типа D, при котором добавочная брыжеечная вена совместно с НБВ входила в угол слияния ВБВ и СВ. У 2 пациентов НБВ и добавочная брыжеечная вены имеют равный диаметр, при этом НБВ впадает в СВ как при конфлюэнсе типа А, а добавочная вена впадает в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа Е). У 1 пациента добавочная брыжеечная вена и НБВ впадают в СВ в одной точке (конфлюэнс типа G). У 5 пациентов отсутствует НБВ (конфлюэнс типа Н). Не было выявлено ни одного случая конфлюэнсов типа F, I, J.

У 56 мужчин, принимавших участие в исследовании, преобладает вариант конфлюэнса типа A, при котором НБВ впадает в СВ. Выявлено 24 мужчины с конфлюэнсом типа A. Это 42,9% наблюдений среди всех мужчин. Впадение НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа В) наблюдалось у 17 мужчин. Это 30,4% наблюдений. У 10 мужчин (17,9% наблюдений) выявлен конфлюэнс типа типа С, при котором НБВ впадает в ВБВ. В совокупности конфлюэнс типов A, B и С выявлен в 91,2% всех наблюдений у мужчин. Добавочная брыжеечная вена выявлена у мужчин в 2 (3,6% наблюдений) случаях. В одном случае добавочная брыжеечная вена впадала вместе с НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа D). Во втором случае добавочная вена впадала в угол слияния ВБВ и СВ, а НБВ впадала в СВ (конфлюэнс типа Е). В 3 (5,2% наблюдений) случаях отсутствовала НБВ (конфлюэнс типа H). Конфлюэнсы воротной вены типа F, G, I и J у мужчин не встречались.

У 44 женщин, принимавших участие в исследовании, преобладало впадение НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (конфлюэнс типа В). Такой вариант конфлюэнса у женщин наблюдался в 19 (43,1%) случаях. В 13 (29,5%) случаях НБВ впадала в СВ (конфлюэнс типа A). Впадение НБВ в ВБВ (конфлюэнс типа C) выявлено в 6 (13,6%) случаях. В совокупности первые 3 типа конфлюэнса воротной вены выявлены в 87,3% всех наблюдений у женщин.

Добавочная брыжеечная вена у женщин выявлена в 4 (9,2%) случаях. В двух наблюдениях добавочная брыжеечная вена впадала вместе с НБВ в угол слияния ВБВ и СВ (тип D). В одном случае выявлен конфлюэнс типа Е, при котором добавочная вена впадала в угол слияния ВБВ и СВ, а НБВ — в СВ. Впадение добавочной брыжеечной вены и НБВ в СВ в одной точке (конфлюэнс типа G) наблюдалось в одном случае. Отсутствие НБВ (тип H) у женщин отмечен в 2 (4,6%) случаях.

Конфлюэнсы воротной вены типа F, I и J у женщин не встречались (рис. 3).

Размер угла, образованного ВБВ и воротной веной, без учета и возраста и пола находился в диапазоне от 100 до 151°. В среднем этот показатель составил 124,11±11,24°. Размер угла, образованного СВ и воротной веной, без учета пола и возраста, колебался в интервале от 87,4 до 146° и в среднем составил 119,19±11,73°. Диапазон колебаний размеров угла слияния СВ и ВБВ определяется интервалом от 91 до 150°. Средний размер этого угла составил 114,62±11,48°. У 37 пациентов с конфлюэнсом воротной вены типа A был определен угол, под которым НБВ впадала в СВ: минимальный размер — 52,4°, максимальный — 89,7°, т.е. НБВ впадала в СВ практически под прямым углом. Средний размер угла впадения НБВ в СВ составил 76,35±9,17°. Кроме того, было проведено измерение угла, под которым НБВ впадала в ВБВ у 16 пациентов с конфлюэнсом типа С. Размер этого угла находится в диапазоне от 43,1 до 85,1° и в среднем составляет 68,7±14,09°.

Значительная изменчивость углов, сформированных корнями и стволом воротной вены, позволила выделить группы их крайних вариантов. Диапазон колебаний средних значений (M±σ) угла, образованного ВБВ и воротной веной, составил от 112,87 до 135,35°. В этот диапазон укладывалось 71% наблюдений. В 29% наблюдений угол имел параметры как меньше среднего, так и больше среднего значения. Размеры угла, образованного ВБВ и воротной веной, которые были меньше и больше среднего значения, были разделены на две вариантные подгруппы: малые размеры угла (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малые размеры угла (X< M – 2σ), а также углы с большим (M + σ < X < M + 2σ) и крайне большими размерами (X > M + 2σ). Для угла, образованного ВБВ и воротной веной, малые и крайне малые размеры встречались в 14 и 1%, а большие и крайне большие размеры — в 11 и 3% соответственно. Размеры угла, образованного воротной веной и СВ, которые находились в пределах от 107,46 до 130,92°, т.е. со средним значением (M ± σ), составляют 71%. Малые (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малые (X< M – 2σ) размеры угла встречались в 4 и 8% случаев соответственно. При этом большие (M + σ < X < M + 2σ) и крайне большие (X > M + 2σ) размеры угла, образованного воротной веной и СВ, встречались в 15 и 3% случаях соответственно. Среднему значению (M ± σ) угла между ВБВ и СВ соответствовало 67% наблюдений. Малым (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малым (X< M – 2σ) размерам угла между ВБВ и СВ соответствовало 18 и 1% измерений соответственно. Большим (M + σ < X < M + 2σ) и крайне большим (X > M + 2σ) значениям угла соответствовало 13 и 1% измерений. Среднему размеру (M ± σ) угла впадения НБВ в СВ соответствовало 26 (70,2%) измерений. Малые (M – 2σ > X > M – σ) и крайне малые (X < M – 2σ) размеры встречались в 8,2 и 5,4% измерений. В абсолютных показателях это 3 и 2 измерения соответственно. Большим (M + σ < X < M + 2σ) значениям соответствовали 6 (16,2%) измерений. Крайне больших (X > M + 2σ) размеров угла впадения НБВ в СВ в исследовании не выявлено. Среднему значению (M ± σ) соответствовало 10 (62,5%) измерений угла впадения НБВ в ВБВ. Крайне малые (X < M – 2σ) и крайне большие (X > M + 2σ) значения угла впадения НБВ в ВБВ в исследовании не выявлены; малым (M – 2σ > X > M – σ) и большим (M + σ < X < M + 2σ) значениям измерения соответствовали в 25 и 12,5%. В абсолютных значениях это 4 и 2 измерения соответственно (рис. 4).

С учетом гендерных различий максимальный угол слияния ВБВ и воротной вены у мужчин составил 151°, минимальный угол — 103°. Средний размер этого угла составил 123,83±9,43°. В наблюдениях у женщин размеры угла, образованного ВБВ и воротной веной, находились в диапазоне от 100 до 148°. Средний размер указанного угла составил 124,45±13,33° Максимальный угол слияния СВ и воротной вены у мужчин составил 146°, а минимальный — 87,4°. У женщин максимальный угол, образованный СВ и воротной веной, составил 144°, минимальный угол — 93,8°. Средний размер угла, образованного СВ и воротной веной, составлял 121,05±12,3° у мужчин и 116,83±13,33° у женщин. Угол, образованный слиянием ВБВ и СВ, у мужчин находился в диапазоне от 91 до 138°, у женщин — в диапазоне от 98° до 150°. Средние размеры угла между ВБВ и СВ составили у мужчин и у женщин 112,91±12,01 и 116,79±10,36° соответственно. У мужчин средний угол слияния НБВ с СВ составил 79,3±9,23° и находился в диапазоне от 52,4 до 89,7°. У женщин НБВ впадала в СВ с минимальным углом 61,3° и максимальным — 87,5°. Средний размер этого угла составил 76,43±9,05°. У мужчин размеры угла слияния НБВ и СВ находились в диапазоне от 46 до 85,1°, у женщин — в диапазоне от 43,1 до 80,1°. Средний размер угла составил 74,11±10,91° у мужчин и 59,7±14,18° у женщин. Статистически значимых различий по размерам углов, сформированных корнями и стволом воротной вены, у мужчин и женщин не выявлено (табл. 2).

У пациентов молодого возраста размеры угла между ВБВ и воротной венами находились в диапазоне от 105 до 145°, а среднее значение составило 125,9±10,98°. У мужчин молодого возраста средний размер угла между воротной веной и НБВ составил 125,76±7,47° и находился в диапазоне от 110 до 140°. У женщин 1-й возрастной группы минимальный угол, образованный НБВ и воротной венами, составил 105°, а максимальный — 145°. Среднее значение было больше, чем у мужчин — 126±14,11°. Средний угол между СВ и воротной веной в исследуемой группе составил 119,08±10,34°, максимальный угол — 139°, а минимальный — 97,6°. У мужчин 1-й возрастной группы угол между СВ и воротной веной был больше, чем у женщин — 121,03±10,97°. У женщин указанный угол составил 116,71±8,96°. При этом диапазон размеров угла у мужчин был выше и находился в пределах от 97,7 до 139°, у женщин — от 99° до 132°. Угол между СВ и ВБВ венами без учета пола в 1-й возрастной группе находился в диапазоне от 93,5° до 128°. Средний размер угда без учета пола составил 112,68±9,44°. В описываемой группе угол впадения НБВ в СВ измерен у 11 пациентов. Минимальный размер этого угла составил 59,1°, максимальный — 88°, средний 73,79±7,33°. У женщин молодого возраста НБВ впадала в СВ в одном случае и угол впадения составил 72,4°. У мужчин указанный угол находился в диапазоне от 59,1 до 80,1° и в среднем составил 73,93±7,68°. НБВ впадала в ВБВ у женщин молодого возраста в одном наблюдении и угол впадения составил 80,1°. У мужчин молодого возраста угол впадения НБВ в ВБВ находился в диапазоне от 76,8 до 80,1° и в среднем составил 78,45±1,65°. Без учета пола в 1-й возрастной группе угол впадения НБВ в ВБВ составил 79±1,55° и находился в диапазоне от 76,8 до 80,1°.

У мужчин среднего возраста средний угол между ВБВ и воротной веной в исследовании составил 122,94±9,03° и находился в диапазоне от 113° до 151°. У женщин 2-й возрастной группы угол, образованный ВБВ и воротной веной, находился в диапазоне от 104 до 148°, средний угол составил 124,83±11,97°. Обобщенно во 2-й возрастной группе без учета пола пациентов указанный угол находился в диапазоне от 104 до 151° и в среднем составил 123,72±10,39°. Максимальный размер угла между СВ и воротной веной в группе пациентов среднего возраста без учета пола составил 139°, минимальный — 87,4°, средний размер — 115,42±12,38°. У мужчин описываемой возрастной группы угол, образованный воротной веной и СВ, находился в диапазоне от 87,4 до 139° и в среднем составил 116,58±13,09°. У женщин среднего возраста максимальный размер угла между воротной веной и СВ составил 93,8°, минимальный — 129°, средний — 112,81±10,97°.

Угол между СВ и ВБВ без учета пола в группе пациентов среднего возраста находился в диапазоне от 97 до 150°. Средний угол составил 117,45±12,02°. У мужчин угол, образованный СВ и ВБВ, находился в диапазоне от 97 до 138° и в среднем составил 116,62±11,32°. У женщин диапазон размеров угла составил 99,1—150°, средний размер — 119,34±12,89°. У пациентов среднего возраста впадение НБВ в СВ (тип А конфлюэнса по P. Krumm и соавт [6].) наблюдалось в 10 случаях. Минимальный размер угла слияния НБВ и СВ составил 62,7°, максимальный — 89,7°, средний — 73,79±7,33. У женщин этот угол находился в пределах от 62,7 до 86,8° и в среднем составил 73,67±9,08°. У мужчин 2-й возрастной группы минимальный угол впадения НБВ в СВ составил 65,1°, максимальный — 89,7°. Средний размер этого угла у мужчин достигал 81,28±7,84°. Конфлюэнс типа С (впадение НБВ в ВБВ) во 2-й возрастной группе наблюдалось в 6 случаях. Указанный угол в минимальном измерении составил 46°, в максимальном — 85,1°, среднее значение — 63,75±13,92°. У женщин в исследуемой возрастной группе размеры угла впадения НБВ в ВБВ находились в диапазоне от 46,8 до 63,7° и в среднем составили 55,2±8,5°. У мужчин 2-й возрастной группы размеры угла впадения НБВ в ВБВ находились в диапазоне от 46 до 85,1° и в среднем составили 68,02±14,14°.

В группе пациентов пожилого возраста без учета пола средний размер угла между ВБВ и воротной веной составил 124,08±11,47° и находился в диапазоне от 100 до 148°. Максимальный размер угла между СВ и воротной веной в указанной группе пациентов без учета пола составил 94°, минимальный — 146°, среднее значение — 121,94±12,09°. Угол между СВ и ВБВ в 3-й возрастной группе находился в диапазоне от 91 до 132°. Средний угол без учета пола составил 112,68±19,94°. У мужчин в 3-й возрастной группе средний угол, образованный ВБВ и воротной веной, составил 124,1±10,19° и находился в диапазоне от 109° до 145°. У женщин аналогичный угол в максимальном измерении составил 148°, в минимальном — 100°, среднее значение угла 124,1±10,19°.

При измерении угла, образованного воротной веной и СВ, у мужчин пожилого возраста его среднее значение составило 123,84±12,78° с диапазоном от 94 до 146°. У женщин данной возрастной группы этот угол в среднем составлял 119,68±10,79° с диапазоном от 102 до 144°. Угол слияния ВБВ и СВ у мужчин пожилого возраста находился в диапазоне от 91 до 132° и в среднем составил 110,1±13,35°. У женщин указанный угол составил в среднем 115,75±9,11°, диапазон — от 98 до 132°.

Впадение НБВ в СВ в 3-й возрастной группе измерен в 14 случаях и составил 75,48±9,85° с диапазоном от 52,4 до 87,5°. Впадение НБВ в ВБВ наблюдалось в описываемой группе в 7 случаях и размер образованного ими угла находился в диапазоне от 43,1 до 84°, среднее — 68,54±14,83°. У мужчин размер угла впадения НБВ в верхнюю СВ находился в диапазоне от 52,4 до 86,9°, у женщин — в диапазоне от 61,3 до 87,5°, средний размер угла составил 74,28±10,41 и 76,68±9,1° соответственно.

Размеры угла впадения НБВ в ВБВ у мужчин находились в диапазоне от 68,3 до 84° и в среднем составили 78,02±5,87°. У женщин аналогичные измерения находились в диапазоне от 41,3 до 74,9°, среднее значение — 55,9±13,7°.

В группе пациентов старческого возраста угол между ВБВ и воротной веной находился в диапазоне от 103 до 132°, среднее значение — 115,4±11,63°. У мужчин 4-й возрастной группы указанный угол составил 116,33±11,95° с диапазоном от 103 до 132°. У женщин это угол находился в диапазоне от 103 до 125° со средним значением 114±11°. Без учета пола у пациентов старческого возраста угол, образованный СВ и воротной веной, находился в диапазоне от 113 до 127° со средним значением 122,6±5,27°.

С учетом гендерных различий в группе пациентов старческого возраста у мужчин размеры угла между СВ и воротной веной находились в диапазоне от 121 до 127° со средним значением 125±2,82°. У женщин измерения указанного угла находились в диапазоне от 113 до 125°, среднее значение 119±6°.

Угол слияния ВБВ и СВ у пациентов старческого возраста без учета пола составил 123,8±8,13° и находился в диапазоне от 109 до 130°. У женщин указанной возрастной группы размеры угла слияния ВБВ и СВ находились в диапазоне от 121 до 130°, среднее значение 125,5±4,5°. Угол слияния ВБВ и СВ у мужчин старческого возраста находился в диапазоне от 109 до 130° и в среднем составил 122,66±9,67°. Угол впадения НБВ в СВ в описываемой группе находился в диапазоне от 71,3 до 85,6°, среднее — 80,92±5,82°. У мужчин угол впадения НБВ в СВ находился в диапазоне от 71,3 до 85,5°, у женщин — от 81,3 до 85,6°, средние значения 77,4±7,1 и 83,45±2,15° соответственно. В 4-й возрастной группе конфлюэнстипа С (впадение НБВ в ВБВ) отсутствовал (табл. 3).

Статистически значимых различий по размерам углов конфлюэнса воротной вены у пациентов разных возрастных групп не выявлено (p>0,05).

Обсуждение

В классическом описании основными корнями воротной вены являются ВБВ и СВ, которая образует единый ствол с НБВ, что соответствует конфлюэнсу типа A согласно классификации P. Krumm и соавт. [6]. Частота выявления «классического» варианта конфлюэнса воротной вены, по данным литературы, значительно разнится и составляет 28—72%. Так, в исследовании H. Purcell и соавт. [7] впадение нижней воротной вены в СВ встречалось в 28% наблюдений, в исследовании R. Raut [8] и P. Krumm и соавт. [6] — в 30 и 37,6% соответственно. K. Khamanarong [9] и И.В. Гайворонский [3] встречали конфлюэнс типа А в 55,5 и 72% соответственно. В нашем исследовании частота выявления конфлюэнса типа А составила 37%.

Частота «атипичных» вариантов формирования воротной вены в нашем исследовании отличалась от данных других авторов. По нашим данным, преобладало впадение НБВ в угол слияния ВБВ и СВ, что соответствует конфлюэнсу типа В. Указанный вариант конфлюэнса встречался в нашем исследовании в 36% наблюдений. Конфлюэнс типа С, по нашим данным, встречался в 16% наблюдений. По данным H. Purcell [7], K. Khamanarong [9], И.В. Гайворонского [3], чаще встречается вариант впадения НБВ в ВБВ. P. Krumm и соавт. [6] и R. Raut [8] указывают на более частое впадение НБВ в угол слияния ВБВ и СВ. В исследовании H. Purcell [7] преобладал конфлюэнс типа B и встречался в 53% наблюдений, а конфлюэнс типа С — в 3% наблюдений. K. Khamanarong [9] и И.В. Гайворонский [3] отмечают в своих работах преобладание конфлюэнса типа А [3, 9]. По K. Khamanarong [9], частота конфлюэнсов типа В и С составляет 43,13 и 1,42%, согласно И.В. Гайворонскому — 22,3 и 4,7% соответственно. В работе P. Krumm и соавт. [6] отмечается преобладание конфлюэнса типа С над конфлюэнсом типа В. Указанные варианты конфлюэнса, согласно P. Krumm и соавт. [6], встречаются в 19,2 и 28,8% случаев соответственно. R. Raut [8] в своей работе указывает впадение НБВ в ВБВ (тип конфлюэнса С как самый частый вариант), который встречается в 47,5% наблюдений. Конфлюэнс типа В согласно R. Raut [8] встречается в 20% наблюдений. Других вариантов конфлюэнса, отличных от типов А, В и С, в нашем исследовании было 11%. Схожие значения получены в исследованиях P. Krumm и соавт. [6] иH. Purcell [7] (табл. 4).

У мужчин преобладает вариант конфлюэнса типа А, в то время как у женщин — «атипичный» вариант конфлюэнса типа В. При этом в целом у женщин значительно чаще встречаются «атипичные» варианты конфлюэнсов. Кроме того, у женщин выявлено больше вариантов атипичных конфлюэнсов. Так, у женщин выявлено впадение добавочной брыжеечной и НБВ в СВ в одной точке (конфлюэнс типа G), которое у мужчин в нашем исследовании не встречалось. В доступной литературе не встречалось сведений о частоте вариантов конфлюэнса в зависимости от пола.

Результаты измерений углов, образованных корнями и стволом воротной вены, в нашем исследовании схожи с результатами, полученными в исследовании N. Papadopoulos [10]. Размеры углов, образованных ВБВ, СВ и воротной веной были весьма вариабельны и находились в интервале 87,4 до 151°. Углы впадения НБВ в ВБВ и СВ в исследовании не превышали 90°. У женщин отмечались более узкие диапазоны значений углов конфлюэнса, хотя статистически значимых различий в значениях углов у мужчин и женщин не выявлено. При изучении размеров углов конфлюэнса у пациентов с учетом возраста статистически значимых различий в их значениях не выявлено.

Прикладное клиническое значение вариантной анатомии воротной вены включает возможность предоперационного определения архитектоники, топографо-анатомических и морфометрических характеристик, выполнения технически сложных реконструктивных операций, а также выбор потенциальных доноров при трансплантации печени, что позволяет минимизировать вероятность послеоперационных осложнений. В случае атипичного конфлюенса ствола воротной вены может быть затруднено выполнение запланированной операции портокавального или спленоренального шунтирования, а также потребуется использование одного из его корней или притоков [11—13].

Заключение

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. В исследовании выявлено 7 вариантов формирования ствола воротной вены. Самыми распространенными вариантами его формирования являются конфлюэнс типа А, при котором нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену и нижняя брыжеечная вена — в угол слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены (конфлюэнс типа С). Указанные варианты конфлюэнса встречались в 37 и 36% наблюдений соответственно. На остальные варианты конфлюэнса приходится 27% наблюдений. У мужчин чаще встречается вариант конфлюэнса типа А (42,9%), в то время как у женщин преобладает конфлюэнс типа В (43,1%). Проведенное исследование свидетельствует о высокой частоте атипичных вариантов формирования воротной вены, отличных от классического, что следует учитывать при планировании оперативных вмешательств.
2. Размеры углов, сформированных корнями и стволом воротной вены, имеют широкую вариабельность, но при этом статистически значимых различий у мужчин и женщин не выявлено.
3. Компьютерная томография является необходимым методом исследования для прижизненного уточнения индивидуальных особенностей сосудистой анатомии печени. Получаемая таким образом информация достаточна для определения анатомических вариантов воротной вены печени, а имеющиеся данные — для планирования хирургического вмешательства на печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.