Экспериментально-клиническое изучение нового способа уменьшения внутрибрюшного давления при протезирующей герниопластике sublay по поводу срединных послеоперационных грыж

Грыжи передней брюшной стенки — одно из самых распространенных хирургических заболеваний. Частота возникновения наружных грыж живота варьирует от 4 до 7% [1, 2]. Доля послеоперационных грыж от общего числа случаев грыж живота достигает 10—15% [3, 4]. Послеоперационные грыжи чаще всего возникают после срединной лапаротомии [5, 6].

В лечении больных со срединными послеоперационными грыжами (СПОГ) наиболее эффективным и часто используемым способом пластики грыжевых ворот является протезирующая герниопластика методом sublay. При данной методике герниопластики сетчатый протез в большинстве случаев размещают между брюшиной и внутрибрюшной фасцией (preperitoneal) [7, 8].

Одним из этапов выполнения протезирующей герниопластики методом sublay является ушивание грыжевых ворот, что при их ширине более 5 см приводит к повышению внутрибрюшного давления (ВБД) и высокому риску развития послеоперационных осложнений [9—11]. Следовательно, поиск технических приемов, направленных на уменьшение ВБД при данной методике герниопластики, актуален и практически значим.

В решении вопроса профилактики значительного повышения ВБД при протезирующей герниопластике sublay по поводу СПОГ могут быть полезны послабляющие разрезы апоневротических структур передней брюшной стенки, которые обычно используются при аутогерниопластике с целью уменьшения натяжения швов при ушивании грыжевых ворот [12—14].

Цель работы — разработать в эксперименте способ уменьшения ВБД при протезирующей герниопластике sublay по поводу СПОГ и оценить его эффективность в рандомизированном клиническом исследовании.

Работа состоит из экспериментального и клинического разделов, причем экспериментальный раздел включает 2 части — топографо-анатомическую и in vivo. Проведение всех исследований было одобрено этическим комитетом при ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России (протокол заседания № 1 от 29.09.16).

Набор материала для топографо-анатомической части экспериментального исследования осуществлялся на базе БУЗ ВО ВОБСМЭ. Секционное исследование трупов проводили через 10—20 ч от момента констатации смерти, в закрытом помещении с искусственным освещением при температуре воздуха 22 °C и относительной влажности 65—68%. Объектами изучения послужили 24 нефиксированных трупа людей разного пола и возраста, среди которых было 11 (46%) трупов мужского пола, умерших в возрасте 50,2±8,1 года, и 13 (54%) трупов женского пола, скончавшихся в возрасте 49,5±7,6 года. Во всех наблюдениях отмечались признаки диастаза прямых мышц живота в области пупочного кольца (рис. 1), так как ширина белой линии на его уровне составляла более 3 см [15].

На аутопсии пружинным динамометром измеряли натяжение нитей узлового шва, наложенного на края предварительно рассеченной в продольном направлении белой линии живота, причем до и после выполнения с обеих сторон одного из видов послабляющих разрезов апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Шов накладывали на уровне пупочного кольца (в месте максимальной ширины белой линии живота), а величину его натяжения отмечали при полном сопоставлении медиальных краев прямых мышц живота, т. е. в момент устранения диастаза этих мышц.

Объекты исследования в зависимости от используемого варианта послабляющего разреза апоневротического влагалища прямой мышцы живота методом случайных чисел [7] были распределены на 4 группы, сопоставимые по количеству наблюдений, полу, возрасту и ширине белой линии живота на уровне пупочного кольца (табл. 1).

В 1-й группе (n=7) выполняли предложенный волнообразный послабляющий разрез (ВПР) передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота (заявка на получение патента РФ № 2016139385, приоритет от 07.10.16) (рис. 2). Во 2-й группе (n=6) применяли дугообразный послабляющий разрез передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота в области середины ее ширины по А.К. Аксенову [12]. В 3-й группе (n=5) производили вертикальный послабляющий разрез в области латерального края передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота по методике Т.К. Калантарова [14]. В 4-й группе (n=6) применяли вертикальные разрезы длиной 3—4 см, расположенные в шахматном порядке на передней (с одной стороны) и задней (с другой стороны) стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота по способу У.З. Загирова и соавт.[13].

Экспериментальное исследование in vivo выполнено на базе кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. На 5 кроликах породы шиншилла массой 5,8±0,6 кг были изучены возможные интра- и послеоперационные осложнения при выполнении разработанного ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота.

Анестезия животных достигалась внутримышечным введением препаратов золетил (15 мг/кг) и рометар (5 мг/кг). После обработки операционного поля производили разрез кожи передней брюшной стенки по средней линии. Затем на передней стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота справа и слева выполняли предложенный ВПР, после чего каждый из них ушивали 3—4 узловыми швами. Операцию завершали наложением узловых швов на кожу.

После этого на протяжении 5 сут после операции (до момента снятия швов) наблюдали за состоянием послеоперационной раны, при этом с целью обезболивания животные получали 1 раз в сутки подкожно мелоксикам из расчета 0,2 мг/кг, а для профилактики инфекционных осложнений — в течение 2—3 дней 2 раза в сутки внутримышечно энрофлоксацин в дозе 5 мг/кг. Выбор препаратов и их дозировок соответствовали общепринятым рекомендациям по использованию лабораторных животных [16].

Рандомизированное проспективное клиническое исследование проведено на базе БУЗ ВО ВГКБСМП № 1 и Научно-исследовательского института герниологии им. проф. Е.Н. Любых при ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.

Всего в исследование включены 20 больных в возрасте 52,5±6,4 года со СПОГ. Среди них было 7 (35%) мужчин и 13 (65%) женщин. Критерий включения больных в исследование: ширина грыжевых ворот 5—10 см. Критерии исключения: наличие грыжи в другой области, обострение сопутствующих заболеваний, отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

В зависимости от способа укрепления грыжевых ворот больные были рандомизированы методом конвертов [9] на основную и контрольную группы, сопоставимые по числу больных, полу, возрасту, максимальной ширине грыжевых ворот (табл. 2). В основной группе (n=10) при протезирующей герниопластике sublay выполняли предложенный ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота, а в контрольной группе (n=10) операцию производили по классической методике.

У всех больных по методу J. Kron и соавт. [17] определяли ВБД до операции, сразу после операции и через 1 сут после нее. Для этого сначала в мочевой пузырь через катетер вводили 80—100 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем к катетеру присоединяли трубку от обычной инфузионной системы, которую размещали вертикально. После этого определяли длину трубки от уровня верхнего края лобкового сочленения до границы столбца жидкости. При интерпретации полученных данных 1 см длины трубки соответствовал 1 см вод. ст. (0,735 мм рт.ст.).

В раннем послеоперационном периоде больные находились под наблюдением в течение 10—14 сут в зависимости от состояния раневого процесса. В последующем они обследовались еще дважды: через 6 и 12 мес.

При статистической обработке полученных данных определяли среднее арифметическое (M) и среднее квадратическое отклонение (δ). Для изучения статистической значимости различий между показателями выборок использовали критерий U Манна—Уитни. Различия показателей считали достоверными при p≤0,05.

С целью снижения ВБД при протезирующей герниопластике sublay по поводу СПОГ был разработан ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота (заявка на получение патента РФ № 2016139385, приоритет от 07.10.16). По предлагаемой методике (см. рис. 2) на передней стенке апоневротического влагалища прямой мышцы живота (1) справа и слева прежде всего определяются границы участков для выполнения послабляющего разреза. При этом наружная граница (2) данных участков соответствует латеральному краю прямой мышцы живота, а внутренняя (3) — медиальному. Верхней (4) и нижней (5) границами служат условные горизонтальные линии, проведенные на 1,5—2 см выше и ниже центра грыжевого дефекта. После этого на обозначенных участках передней стенки апоневротического влагалища прямых мышц живота выполняется послабляющий разрез в виде волнообразной линии, в результате чего формируются наружный (6) и внутренний (7) апоневротические лоскуты. Затем над сетчатым протезом (8) ушиваются грыжевые ворота, а сформированные в результате послабляющего разреза лоскуты передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота перемещаются друг относительно друга и сшиваются между собой редкими узловыми швами.

В топографо-анатомическом эксперименте на 24 нефиксированных трупах проведена сравнительная оценка эффективности предложенного ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота и его классических аналогов. При этом измеряли натяжение нитей узлового шва, наложенного на края предварительно рассеченной белой линии живота, до и после выполнения с обеих сторон одного из видов послабляющих разрезов апоневротического влагалища прямой мышцы живота (рис. 3).

В результате установлено, что натяжение нитей узлового шва при выполнении предложенного ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота уменьшилось на 53%, послабляющего разреза по Т.К. Калантарову — на 45%, послабляющего разреза по А.К. Аксенову — на 39% и послабляющего разреза по У.З. Загирову — на 25% (табл. 3).

После этого в эксперименте на 5 кроликах породы шиншилла были изучены возможные осложнения при выполнении предложенного ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Во время операции в одном (10%) наблюдении выполнение исследуемого послабляющего разреза сопровождалось повреждением прямой мышцы живота и, соответственно, кровотечением из мышечной ткани (рис. 4). В послеоперационном периоде у этого же животного возникла подкожная гематома в области послеоперационной раны, которая разрешилась самостоятельно через 3 сут после операции. В остальных наблюдениях интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось.

Полученные в экспериментальных исследованиях данные позволили апробировать предложенный ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота в клинической практике на 20 больных со СПОГ (рис. 5). Результаты клинического исследования показали, что его выполнение при протезирующей герниопластике sublay способствует значительному уменьшению ВБД (табл. 4).

Оценка течения послеоперационного периода показала, что в основной группе больных послеоперационных осложнений не наблюдалось. У больных контрольной группы ранние послеоперационные осложнения возникли в 2 (20%) случаях: 1 случай серозного воспаления послеоперационной раны и 1 пареза кишечника, а поздние (хронический болевой синдром) — в 4 (40%; p=0,05). Серозное воспаление послеоперационной раны, очевидно, объясняется экссудативно-пролиферативной реакцией на контакт мягких тканей с сетчатым протезом, а парез кишечника — повышением ВБД. Рецидивов грыж в срок наблюдения до 1 года у больных обеих групп исследования не отмечено.

Разработанный ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота способствует уменьшению натяжения швов при устранении диастаза прямых мышц живота на 53% (с 25,4±0,6 до 11,9±0,2 Н), что в 1,5 раза эффективнее классических аналогов. Выполнение разработанного ВПР передней стенки апоневротического влагалища прямой мышцы живота при протезирующей герниопластике sublay позволяет уменьшить ВБД на 18—20% и значительно сократить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.