Рост числа пациентов с онкологическими заболеваниями при активном развитии системных средств лечения, увеличивающих их выживаемость даже на распространенных стадиях заболевания, требует совершенствования методик, позволяющих уменьшить либо ликвидировать болевой синдром, тем самым улучшать функциональный статус и сохранять способность к самообслуживанию. Достаточно перспективной в этом отношении представляется методика чрескожной радиочастотной термоабляции (РЧТА) новообразований, нашедшая свое применение не только в хирургии печени, легких, почек и т.д., но и в лечении поражений скелета как доброкачественного, так и злокачественного характера [1, 2]. Суть метода заключается в нагреве и развитии коагуляционного некроза тканей, окружающих рабочую зону электрода, излучающего электромагнитные волны радиочастотного диапазона (около 500 кГц), вызывающие колебание диполей биологического электролита [1, 3]. Несмотря на сложность и дороговизну применения этого метода, результаты, получаемые уже в раннем послеоперационном периоде, отражают его высокую эффективность.

Целью исследования стал анализ результатов проведенных вмешательств в объеме РЧТА посредством оценки динамики интенсивности болевого синдрома, функционального статуса и способности к самообслуживанию на момент выписки при 3- и 6-месячном контроле в сравнении с данными показателями до выполнения пособия.

Материал и методы

За период с 2017 по 2022 г. на нашей клинической базе 18 пациентам (9 (50%) женщин и 9 (50%) мужчин) выполнено 20 интервенционных вмешательств в объеме чрескожной РЧТА. Средний возраст составил 46 лет (от 21 года до 79 лет). Среди указанного числа наблюдений группа пациентов с метастатическим поражением составила 67% (12), с остеоид-остеомой — 28% (5) и с гигантоклеточной опухолью (ГКО) крестца — 5% (1 пациент). Вмешательство выполнялось повторно одной пациентке и еще одному при наличии двух очагов поражения различной локализации. Вмешательства производились под КТ-навигацией при помощи аппаратов для радиочастотной термоабляции Covidien (2017—2018 гг.), а затем — RITA 1500Х (2021—2022 гг.) с применением увлажняемых электродов игольчатого типа. Результаты выполненного пособия оценивались при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) интенсивности болевого синдрома, шкалы Watkins (оценка зависимости от применения анальгетических средств и функционального статуса) и ECOG (оценка функционального статуса и способности к самообслуживанию) на момент выписки, в среднем на 5-е сутки после операции (от 3 до 9 сут), при 3- и 6-месячном контроле.

У всех больных с метастатическим поражением были множественные метастазы в костях, при этом очаги, подвергнутые РЧТА, локализовались в подвздошной кости (6), крестце (5), в лонной кости и ребре (по одному). Литический характер метастатического поражения был в 12 наблюдениях, и только у 1 пациента поражение носило бластический характер. По гистологической принадлежности пациенты распределились следующим образом: у 3 были метастазы рака щитовидной железы, по двое имели метастазы рака молочной железы (РМЖ), почечно-клеточного и рака легкого, по одному — метастазы гепатоцеллюлярной карциномы, рака внепеченочных желчных протоков и хондросаркомы. У 6 пациентов, включенных в исследование, диссеминация процесса затрагивала не только скелет, но и висцеральные органы. РЧТА проводилась во временных рамках от 8 до 12 мин при температуре 80—95 °C в зависимости от объема и характера очага поражения. Также от объема поражения зависели количество подведенных фракций от 1 до 6 и протяженность рабочей поверхности электрода от 10 до 30 мм. Выполнение вмешательства у 3 пациентов завершалось проведением остеопластики полиметилметакрилатом (у 2 больных очагов подвздошной кости и у 1 лонной).

Группа с остеоид-остеомой включала 5 пациентов: у 4 из них патологический процесс локализовался в длинных костях (большеберцовая, плечевая, бедренная и плюсневая) и у 1 — в пяточной кости. У них РЧТА выполнялась при температуре 70 °C в течение 4 мин одной фракцией, протяженность рабочей поверхности 1 см, что объясняется необходимостью приложения максимального воздействия непосредственно к ядру опухоли.

Одному пациенту, проходившему лечение по поводу ГКО крестца на уровне SI-SII, вмешательство на очаг поражения выполнялось с температурным режимом 80 °C тремя фракциями по 8 мин и протяженностью рабочей поверхности электрода 30 мм.

Все пациенты, наблюдаемые в группе метастатического поражения скелета, получали специальное лечение как до, так и после выполнения РЧТА (в объемах, зависящих от генеза патологического процесса), за исключением двух пациентов с метастазами рака легкого, которые после нашего вмешательства в срок до 1 мес должны были пройти этап системного лечения (химиотерапия и терапия ингибиторами костной резорбции).

Срок наблюдения составил от 6 до 63 мес, при этом 8 находились под наблюдением 6—12 мес, 7 пациентов — 13—24 мес, 3 — от 25 мес и более. Максимальный срок наблюдения составил 67 мес (у одного пациента с метастазами гепатоцеллюлярной карциномы).

Результаты

После выполнения РЧТА в отношении очагов метастатического поражения костей зафиксировано снижение интенсивности болевого синдрома в среднем с 5,9 до 2,5 баллов по ВАШ уже к моменту выписки. При 3-месячном контроле боль уменьшилась до 1,7 балла, а через 6 мес после вмешательства — до 1,6 балла (см. таблицу, рис. 1). У одной пациентки с метастазом РМЖ в SI-SII к 3-му месяцу после вмешательства отмечался регресс достигнутого результата, что потребовало повторного проведения РЧТА, и на текущем сроке наблюдения после повторного вмешательства (6 мес) получена динамика с общей тенденцией — снижение интенсивности болевого синдрома с 6 до 3 баллов по ВАШ.

Динамика показателей интенсивности болевого синдрома и функционального статуса по оценочным шкалам

Рис. 1. Динамика интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ (средние значения, баллы).

Функциональный статус пациентов, отраженный в оценке по шкале ECOG, демонстрирует положительную динамику в виде повышения повседневной активности со значения в 2,3 балла (до проведения вмешательства) до 1,7 балла к моменту выписки из стационара, 1,5 балла к 3-му месяцу после вмешательства и 1,4 балла к 6-му месяцу (см. таблицу, рис. 2). У 7 пациентов удалось добиться повышения активности, позволившей им менее 50% дневного времени проводить в постели уже на момент выписки, а 2 из них полностью вернулись к прежнему уровню активности к 6-му месяцу после вмешательства. Не удалось достигнуть повышения функциональной активности лишь у 1 пациента (несмотря на 70% регресс интенсивности болевого синдрома), что связано с выполненным ранее вмешательством в объеме резекции костей таза с эндопротезированием тазобедренного сустава. Комбинированная оценка состояния пациентов по шкале Watkins также отражает положительную динамику в виде снижения потребности в применении анальгетиков и улучшения функционального статуса: по шкале Watkins (в баллах) до вмешательства в среднем 7,4, к моменту выписки 4,7, при 3-месячном контроле 3,3, а к 6-му месяцу наблюдения 2,7 (см. таблицу, рис. 3). Выполнение вмешательства позволило снизить дозы применяемых анальгетических средств 8 пациентам и полностью отказаться от их приема через 3 мес после проведенного лечения 4. Также следует отметить, что у одного из пациентов в срок до 1 мес после вмешательства в объеме РЧТА проведен курс дистанционной лучевой терапии (до СОД 46 Гр) в проекции очага поражения (правая подвздошная кость), на фоне чего отмечен локальный регресс очага поражения в виде нарастания бластического компонента и снижения его метаболической активности по данным контрольных ПЭТ-КТ-исследований, проведенных на сроках наблюдения 3, 6 и 54 мес (динамика стандартизованного уровня накопления (SUV) при этом следующая: 3,4 г/мл при 3-месячном контроле; 2,29 г/мл через 6 мес после вмешательства и 1,81 г/мл на 54-м месяце наблюдения).

Рис. 2. Динамика уровня функциональной активности по шкале ECOG (средние значения, баллы).

Рис. 3. Динамика интенсивности болевого синдрома и зависимости от применения анальгетических средств по шкале Watkins (средние значения, баллы).

У 5 пациентов, получивших лечение по поводу остеоид-остеомы, отмечено снижение интенсивности болевого синдрома с 4,6 балла по ВАШ (в среднем) до 1,6 балла к моменту выписки из стационара, 0,3 балла к 3-му месяцу после вмешательства (см. таблицу, рис. 1). К 6-му месяцу после выполненного вмешательства у 100% пациентов достигнуто полное купирование болевого синдрома и на текущих сроках наблюдения они полностью избавлены от проявлений заболевания, функционально активны и не имеют признаков рецидива. Стоит отметить при этом, что 3 из 5 пациентов отмечали практически полное купирование болевого синдрома уже на 2-е сутки после выполненного вмешательства, они были избавлены от нарушения сна, связанного с характерным для этой патологии усилением болей в ночные часы. Динамика оценки по шкалам ECOG и Watkins у этой группы пациентов отражена в табл. и на рис. 2 и 3.

Результаты применения РЧТА у пациента с ГКО крестца (получившего 48 введений деносумаба), при радикальном хирургическом лечении которого была высока вероятность инвалидизации, продемонстрировали временный эффект от выполненного пособия. Так, на фоне проведенного лечения удалось снизить интенсивность болевого синдрома с 10 до 3 баллов по ВАШ к моменту выписки, что позволило пациенту отказаться от приема наркотических анальгетиков, повысить уровень своей повседневной активности (с 3 баллов ECOG до 2). При этом отмечено частичное восстановление контроля над функцией тазовых органов в виде способности удерживать мочу. При выписке пациенту было рекомендовано выполнение селективной эмболизации сосудов, питающих опухоль, и проведение протонной терапии. После эмболизации пациент, однако, не последовал этим рекомендациям. Несмотря на ранние положительные тенденции к 3-му месяцу наблюдения отмечены нарастание болевого синдрома (до 5 баллов по ВАШ), рецидив компрессионно-корешкового синдрома. В настоящий момент пациент получает терапию деносумабом (суммарно 50 введений) с положительным эффектом в виде снижения интенсивности болей (4 балла по ВАШ). Текущий срок наблюдения составляет 8 мес (динамика оценки по шкалам представлена в табл. и на рис. 1—3).

Обсуждение

Проведение лучевой и лекарственной химио-, гормоно-, иммунотерапии и т.д. не всегда позволяет адекватно и быстро купировать болевой синдром, в связи с чем пациенты с метастатическим поражением костей вынуждены принимать различные анальгетические средства (вплоть до сильнодействующих опиатов), нередко остающиеся неэффективными [3, 4]. При этом не только метастатический процесс, но и некоторые из форм доброкачественных поражений, примером которых может являться остеоид-остеома, способны причинять значительные мучения пациентам. Остеоид-остеома, как правило, требует хирургического подхода к лечению. Открытое хирургическое пособие сопряжено с соответствующими хирургическими и анестезиологическими рисками. Помимо этого, такое вмешательство требует выполнения протяженной резекции (вследствие визуализационных сложностей интраоперационного определения границ очага поражения) и подразумевает необходимость применения накостного остеосинтеза с послеоперационной иммобилизацией для предотвращения перелома [5]. Применение в отношении этого типа опухолей РЧТА позволяет с высокой точностью (благодаря КТ-навигации) малоинвазивным путем добиться «двухмоментного» разрушения нидуса, ответственного за выработку простагландинов, механически при обеспечении доступа к патологическому очагу, а затем непосредственно при проведении процедуры термической абляции.

История развития технологии РЧТА берет свое начало в 1891 г., когда D’Arsonval впервые продемонстрировал, что при прохождении электромагнитных волн радиочастотного диапазона через ткань происходит повышение температуры последней вплоть до развития коагуляционного некроза в ней. Более широкое распространение РЧТА получила после того, как H.Cushing и W.T. Bovie в 1928 г. применили монополярный электрод (названный впоследствии ножом Bovie) для прижигания или рассечения тканей, что, по сути, стало рождением современного хирургического монополярного электроножа [6]. Методика РЧТА доброкачественных новообразований кости применяется с 1992 г., а в отношении метастатических опухолей костей впервые была использована в 2000 г. Dupuy и Goldberg у 54-летней больной с метастатическим поражением позвонка LII при гемангиоперицитоме [7]. Пионерами применения данной методики на территории РФ в 2009 г. стала группа сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена (Тепляков В.В., Бухаров А.В., Франк Г.А.), изложившая технологию ее использования в отношении метастатического поражения костей как самого частого источника хронической боли у пациентов [3, 8], а также (столкнувшись с проблемой отсутствия четких рекомендаций в отношении времени и температуры воздействия) экспериментальным путем установившая режимы абляции, эффективные как в отношении злокачественных, так и доброкачественных процессов в костях, подтвержденных морфологическими исследованиями [8].

В силу новизны методики на сегодняшний день конкретные показания и противопоказания академически остаются неопределенными. Однако, по имеющимся данным, среди показаний можно выделить:

1) интенсивный болевой синдром, обусловленный опухолевым поражением костной ткани;

2) локализации труднодоступных или недоступных радикальному хирургическому пособию (в том числе при наличии массивного экстраоссального мягкотканного компонента);

3) расположение патологического очага на расстоянии не менее 1 см от магистральных сосудисто-нервных пучков;

4) общая тяжесть состояния пациента, подразумевающая высокие риски проведения инвазивных вмешательств в паллиативных целях [3, 7].

Противопоказаниями к применению этой методики являются:

1) метастатическое поражение длинных костей;

2) опухоли с протяженной деструкцией кортикального слоя кости в сегментах скелета, несущих осевую нагрузку, не позволяющих адекватно выполнить вертебро- или остеопластику (что способствует развитию патологического перелома);

3) близкое расположение (менее 1 см) элементов спинного мозга, крупных сосудисто-нервных стволов;

4) глубокая степень парапареза (до 1—2 баллов по Frankel) [7].

При анализе источников литературы, отражающих результаты применения РЧТА как у пациентов с метастатическим поражением, так и с остеоидной остеомой, был установлен факт высокой анальгетической эффективности этого вмешательства. Так, например, В.В. Тепляков, А.В. Бухаров и соавт. [3] продемонстрировали опыт применения РЧТА у 29 больных. Результаты исследования показали, что у 86% пациентов было отмечено уменьшение либо полное купирование болевого синдрома уже в течение первой недели после операции, что позволило снизить дозировку или полностью отказаться от применения анальгетических препаратов, у 64% пациентов установлено существенное улучшение качества жизни, а к 5 (17%) пациентам вернулась способность к самообслуживанию, согласно оценке по шкале Karnofski. J.S. Koo, S.H. Chung в своей работе [9] отразили результаты применения РЧТА у 43 пациентов, согласно которым при использовании этой методики эффективно уменьшалась боль и улучшались функциональные возможности пациентов с опухолями костей. До операции средний балл по ВАШ составил 8,21. Через 1, 4, 12 и 24 нед после операции средний балл по ВАШ составил 3,91, 3,67, 3,31 и 3,12 соответственно. Задавшись целью проанализировать эффективность РЧТА для паллиативного лечения 100 пациентов с метастазами в кости, сопровождающимися болевым синдромом, J. Levy, T. Hopkins и соавт. провели работу [10], продемонстрировавшую снижение среднего показателя интенсивности болевого синдрома с 8,2 балла по ВАШ на исходном уровне до 3,5 балла через 6 мес после пособия.

Помимо прочих достоинств, методика позволяет на завершающем этапе совершить пособие в объеме вертебро- или остеопластики с целью предотвращения угрозы патологического перелома в сегментах скелета, несущих осевую нагрузку [7, 10]. Так, в своей диссертационной работе А.В. Бухаров [7] приводит результаты 46 вмешательств в объеме РЧТА у 42 пациентов, из которых одномоментной вертебробластикой завершены 10, а остеопластикой — 22. Оценив итоги проведенного 23 пациентам вмешательства в объеме РЧТА с одномоментной остеопластикой, N. Toyota и соавт. [11] продемонстрировали 100% технический успех (снижение болевого синдрома было достигнуто у 100% пациентов с 6,3 балла по ВАШ до 2,4 балла в среднем), не отметив при этом серьезных осложнений (у одного пациента имело место формирование внутримышечной гематомы, и еще у одного — подкожной гематомы в области доступа).

При анализе отечественной литературы не было найдено значимого объема информации о результатах применения РЧТА для лечения остеоид-остеомы. Однако А.В. Бухаров [7] в своей диссертационной работе отмечает, что у 5 пациентов, которым выполнялась РЧТА в отношении доброкачественных поражений костей и опухолеподобных процессов (двум пациентам с остеоид-остеомой и по одному с миоперицитомой, костной кистой и энхондромой), в сроки от 12 до 26 мес не отмечено признаков рецидивирования заболевания. Иностранные источники в достаточном объеме иллюстрируют высокую эффективность этого метода. Например, проанализировав клиническую эффективность метода у 11 пациентов, C.P. Cantwell, J. O’Byrne и соавт. [12] задокументировали снижение интенсивности болевого синдрома с 7,7 балла по ВАШ (в среднем) до вмешательства до 4,8 балла уже ко 2-м суткам послеоперационного периода. При этом у всех пациентов на сроках наблюдения от 6 до 27 мес указанный период оказался безрецидивным, что говорит о высокой эффективности метода. Ряд научных статей, таких как исследования N.P. Mahajan, P. Kondewar и соавт. и S. Kumar Duwal Shrestha, A. Jung Rayamajhi и соавт. [13, 14], приводящих в пример по одному клиническому наблюдению применения РЧТА при остеоид-остеоме, также показали высокую клиническую эффективность и безрецидивность при оценке результатов проведенного вмешательства во время годичного срока наблюдения.

Существуют работы, отражающие результаты применения РЧТА в сравнении с методикой воздействия фокусированным высокоинтенсивным ультразвуком (HIFU-абляция) под контролем магнитно-резонансной томографии. Так, F. Arrigoni, S. Spiliopoulos и соавт. [15] выполнили 61 радиочастотную абляцию и 55 HIFU-вмешательств 116 пациентам с остеоид-остеомой. Обе методики при этом показали высокую клиническую эффективность в виде снижения интенсивности болевого синдрома, однако наблюдение в отсроченном периоде продемонстрировало наличие рецидивов у троих пациентов, которым была выполнена HIFU-абляция, и лишь у одного после РЧТА. Помимо этого, обращает на себя внимание тот факт, что наличие толстого кортикального слоя над очагом поражения снижает эффективность ультразвукового воздействия, что не становится препятствием в случае применения РЧТА.

Доказанная приведенными исследованиями эффективность метода в сочетании с его малой инвазивностью делает чрескожную РЧТА золотым стандартом радикального лечения остеоид-остеомы различных локализаций и эффективной методикой, позволяющей уменьшать интенсивность болевого синдрома у больных с метастатическим поражением скелета, значительно улучшая их функциональный статус и качество жизни.

Заключение

Результаты исследования отражают высокую эффективность анальгетического действия РЧТА у пациентов с метастатическим поражением костей. Так, на фоне проведенного лечения, у всех больных достигнут не менее чем 50% регресс боли к 6-му месяцу наблюдения (а у 6 пациентов уже к моменту выписки), при этом у 4 пациентов отмечено полное ее купирование в течение 3 мес после вмешательства. Это позволило 3 пациентам отказаться от применения наркотических анальгетиков (балл по ВАШ у которых составлял 8—10, а к 6-му месяцу наблюдения — 1—4; балл по Watkins был 8—11, а к 6-му месяцу наблюдения — 1—5) и способствовало значительному повышению их функционального статуса (ECOG до вмешательства 3 балла, а к 6-му месяцу наблюдения 1—2 балла). Помимо этого, у одного из пациентов отмечен локальный регресс очага поражения в виде нарастания бластического компонента и снижения метаболической активности по данным динамического ПЭТ-КТ-контроля. Такие результаты могут свидетельствовать в пользу эффективности метода как компонента комплексного подхода к решению вопроса локального контроля патологического процесса, однако требуют дальнейшего изучения.

Эффект от применения метода у пациента с ГКО крестца хоть и носил временный характер, однако позволил в значительной степени снизить интенсивность болевого синдрома, повысить его функциональный статус и оказал положительное влияние на функцию тазовых органов, а значит, позволил значительно улучшить качество его жизни.

Пациенты, проходившие лечение по поводу остеоид-остеомы, на текущих сроках наблюдения (от 7 до 46 мес) не имеют признаков рецидива заболевания, функционально активны и полностью избавлены от прежних проявлений болезни, что делает РЧТА золотым стандартом радикального лечения этого типа доброкачественных новообразований костей, являющимся при этом малоинвазивным и прецизионным.

Таким образом, рассматриваемый метод является перспективным как в отношении метастатического поражения костей, так и в лечении остеоид-остеомы, а значит, способен пополнить арсенал специалистов, занимающихся вышеуказанными проблемами онкологии и ортопедии, выступая не только как самостоятельный метод лечения некоторых из них, но и как компонент комплексного подхода к паллиативной помощи пациентам.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Солодкий В.А., Тепляков В.В.

Проведение операций — Шапошников А.А., Лазукин А.В., Тепляков В.В.

Сбор и обработка материала — Тепляков В.В., Шапошников А.А., Лаузкин А.В., Добросоцкий С.В., Ухваркин А.П.

Статистичекая обработка — Шапошников А.А., Добросоцкий С.В.

Написание текста статьи — Добросоцкий С.В.

Редактирование — Тепляков В.В., Шапошников А.А., Лазукин А.В., Ухваркин А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.