За последние 30 лет трансторакальная биопсия (ТТБ) под контролем компьютерной томографии (КТ) стала процедурой выбора для инвазивной верификации периферических образований в легких, позволяя получать материал для гистологического исследования в 90—95% случаев [1, 2]. КТ упростила выполнение интервенционных торакальных процедур и позволила проводить ТТБ в более сложных ситуациях. Несмотря на эти достижения, ТТБ под КТ-контролем остается сложной задачей у пациентов с нарушением функции дыхания из-за эмфиземы или предшествующих торакальных операций в первую очередь из-за связанного с этим риска осложнений. Наиболее противоречивые мнения существуют о возможности выполнения ТТБ у пациентов с единственным функционирующим (вентилируемым) легким как вследствие пневмонэктомии, так и в результате комбинации ряда других факторов [3, 4]. В работе представлено клиническое наблюдение ТТБ под КТ-контролем у пациента с единственным функционирующим легким.

Клиническое наблюдение

Пациент Н., 69 лет, направлен на биопсию периферического новообразования нижней доли правого легкого. Из анамнеза: в 2015 г. был диагностирован периферический рак (аденокарцинома) верхней доли левого легкого (pT1N0M0), в связи с чем 24.09.15 была выполнена верхняя лобэктомия слева. В декабре 2016 г. у пациента выявлено прогрессирование заболевания в виде солитарного метастаза в VI ребре слева, по поводу чего в марте 2017 г. была произведена резекция V—VI ребер слева с последующей дистанционной лучевой терапией (СОД 42 Гр). В 2018 г. был выявлен солитарный метастаз в нижней доле правого легкого, в связи с чем пациенту была назначена терапия ингибитором тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR). В 2019 г. у пациента диагностирован первично-множественный метахронный рак предстательной железы (cT2aN0M0), произведено радиохирургическое лечение СОД 36 Гр.

При очередном обследовании в ноябре 2021 г. (во время таргетной терапии гефитинибом) при ПЭТ-КТ у пациента отмечены появление двух дополнительных образований, а также рост ранее выявленного очага в нижней доле правого легкого с гиперметаболизмом (SUV max 6,9) (рис. 1). Клиническая ситуация обсуждена на онкологическом консилиуме, в ходе которого на основании наличия первично-множественного рака, признаков прогрессирования заболевания поставлен вопрос о морфологической верификации растущего новообразования нижней доли правого легкого с целью коррекции лекарственного лечения.

Рис. 1. ПЭТ-КТ органов грудной клетки.

а — КТ, легочный режим: метастаз в SVI правого легкого (белая стрелка); нижняя доля левого легкого резко уменьшена в объеме и представлена постлучевым фиброателектазом (черная стрелка); б — совмещенные КТ- и ПЭТ-изображения: метастаз в SVI правого легкого с гиперметаболизмом ФДГ (белая стрелка). (ФДГ — фтордезоксиглюкоза).

Помимо опухолевых изменений, при МСКТ органов грудной клетки выявлен фиброателектаз нижней доли левого легкого, развившийся в результате ранее проведенной операции и последующей дистанционной лучевой терапии (см. рис. 1, а). Таким образом установлено, что у пациента функционирует единственное легкое. После совместного обсуждения торакальных хирургов, интервенционного радиолога и рентгенолога было принято решение о проведении биопсии при соблюдении мер профилактики и контроля возможных осложнений в рентгеноперационной с использованием набора для дренирования плевральной полости, аппарата активной аспирации, с применением мониторинга витальных функций, возможностей реанимационной и эндоскопической помощи.

Для биопсии выбран интрапаренхиматозный очаг в SVI правого легкого размером 22 мм в наибольшем измерении. Дополнительные очаги (размер 25 и 8 мм) были расположены в проекции междолевой плевры и в прикорневой зоне. Наиболее короткая траектория для биопсии таргетного очага была скрыта костными структурами (рис. 2, а). Биопсия выполнена в положении пациента на животе (после инструктажа об эпизодах задержки дыхания) по методике пошаговой биопсии: сформирован объем сканирования протяженностью 20 мм с центром на уровне новообразования. Настройки сканирования томографа (Canon Aquilion Prime): пошаговый (S&V, конфигурация детектора 4×1 мм) и низкодозовый (80 кВ, 50 мА) протокол. С целью снижения риска постпункционного пневмоторакса применена коаксиальная техника, позволяющая выполнять однократный прокол паренхимы легкого (после извлечения стилета по каналу коаксиальной иглы (17G) проведен забор трех столбиков ткани полуавтоматической иглой для кор-биопсии 18G) (см. рис. 2, б—г). Расстояние от плевры до очага составило 41 мм. Общее количество шагов проведения коаксиальной иглы 5, продолжительность биопсии 26 мин. Суммарная лучевая нагрузка составила 1,1 мЗв.

Рис. 2. Этапы трансторакальной биопсии образования SVI правого легкого. Пошаговая методика.

а — выбор траектории: наиболее короткая траектория биопсии закрыта костными структурами (пунктирная стрелка); выбранная траектория биопсии (белая стрелка); б — проведение коаксиальной иглы до плевры; в — проведение коаксиальной иглы до образования; г — кор-биопсия по каналу коаксиальной иглы.

После извлечения иглы пациент был повернут на столе томографа на спину (маневр Rapid needle-out patient-rollover). Выполнение этого маневра, по мнению ряда авторов [5], снижает частоту пневмоторакса, требующего дренирования плевральной полости, с 15 до 4%.

При контрольной МСКТ органов грудной клетки после биопсии отмечено формирование геморрагической имбибиции паренхимы легкого по ходу пункционной иглы, свободного газа и жидкости в правой плевральной полости не выявлено. В первые часы после операции отмечено незначительное выделение крови при кашле без эпизодов усугубления дыхательной недостаточности. При контрольной низкодозной КТ органов грудной клетки через 1 ч после биопсии (рис. 3) признаков пневмоторакса не выявлено, отмечены незначительное количество жидкости в правой плевральной полости, имбибиция паренхимы легкого в зоне биопсии (около 1,5% объема правого легкого). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии через сутки после биопсии.

Рис. 3. КТ грудной клетки через 1 ч после биопсии.

Геморрагическая имбибиция легочной ткани по ходу пункционной траектории (белая стрелка). Пневмоторакса не выявлено.

По результатам гистологического и иммуногистохимического исследований был подтвержден метастаз аденокарциномы легкого, ALK-, PD-L1-негативной. При молекулярно-генетическом исследовании выявлены активирующая мутация в 19-м экзоне в гене EGRF, ассоциирующаяся с высокой чувствительностью к терапии таргетными препаратами, и мутация T790M в гене EGRF. С учетом полученных данных пациенту начата терапия осимертинибом.

Обсуждение

Расширение арсенала лекарственных методов лечения немелкоклеточного рака легкого, совершенствование и появление новых режимов дистанционной лучевой терапии, накопление опыта комбинированного лечения местно-распространенных форм опухолей, а также анализ отдаленных функциональных результатов пневмонэктомии привели к значительному снижению числа пациентов, которым показано удаление всего легкого. Тем не менее число пациентов, перенесших пневмонэктомию по разным показаниям значительно и представляет особый интерес при выявлении очагов, требующих дифференциального диагноза [6].

Наличие у пациента единственного функционирующего легкого большинством авторов признано противопоказанием к трансторакальной биопсии ввиду высокого риска развития угрожающих жизни осложнений [7, 8]. Исключение составляют субплеврально расположенные новообразования, широко прилежащие к грудной стенке [3].

В рекомендациях Корейского общества торакальных радиологов от 2020 г. отмечено, что при тщательной оценке потенциальной пользы и риска проведения биопсии на мультидисциплинарном консилиуме может быть решен вопрос о выполнении исследования, в том числе у пациентов с единственным легким и/или критическим снижением функции внешнего дыхания [4].

До настоящего времени в литературе [6, 9] описаны единичные наблюдения трансторакальной биопсии новообразований единственного легкого. Опыт более чем одной манипуляции мы нашли в двух исследованиях. Так, T.L. Mohammed и соавт. [9] описывают опыт 8 тонкоигольных аспирационных биопсий у 6 пациентов (5 пневмонэктомий, 1 тотальный ателектаз в результате центральной опухоли контралатерального легкого). Для биопсии были использованы иглы преимущественно 22G. Верификация получена в 6 из 7 первичных биопсий. У 1 пациента была выполнена биопсия 2 узлов в легком в ходе одного исследования. Среднее расстояние от плевры до очага составило 4 (0—12) мм, средний размер очага — 9 (5—100) мм. В 1 случае развилось минимальное легочное кровоизлияние, не потребовавшее лечения. У пациента с отрицательной биопсией развился асимптомный пневмоторакс и было выполнено профилактическое дренирование плевральной полости. В работе C.G. Cronin и соавт. [6] описана серия из 14 пациентов, ранее перенесших пневмонэктомию, что составило 0,7% от всего опыта авторов (1771 манипуляция в течение 8 лет). Во всех случаях показанием к биопсии был подтвержденный метастатический характер очага с целью коррекции лекарственного лечения. Средний размер биопсируемого очага составил 22 (8 — 37) мм. Пневмоторакс осложнил манипуляции у 25% пациентов, однако во всех наблюдениях имел асимптомное течение и не потребовал дренирования. Опухоль была верифицирована у 10 (83%) пациентов из 12. Влияние результатов биопсии на тактику дальнейшего лечения авторами представлено не было.

Важно подчеркнуть, что в абсолютном большинстве представленных работ была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), за исключением только одного наблюдения. Преимущества ТИАБ по сравнению с кор-биопсией с точки зрения безопасности не подтверждены статистически достоверно в исследованиях B.S. Sangha и соавт. и G.V. Watane и соавт. [10, 11]. Более того, получение достаточного материала для молекулярно-генетического исследования при ТИАБ не всегда возможно, что может потенциально ограничивать эффективность подобной биопсии с точки зрения исходных задач исследования.

В представленном клиническом наблюдении было отмечено одномоментное развитие геморрагической имбибиции ткани легкого, кровохарканья и минимального гемоторакса, не потребовавшее дренирования или иного лечения. Предрасполагающими факторами к возникновению осложнений можно считать глубокое интрапаренхиматозное расположение опухоли. Мы не нашли в литературе сведений об увеличении риска интраоперационного кровотечения у пациентов, получавших лечение гефитинибом, однако существуют отдельные сообщения о геморрагических осложнениях иной локализации (интракраниальные, желудочно-кишечное и др.), ассоциированных с терапией ингибиторами тирозинкиназы EGFR [12, 13].

На основании анализа данных литературы необходимо выделить условия для проведения биопсии единственного легкого: наличие у интервенционного радиолога опыта дренирования плевральной полости; готовность к интубации трахеи и/или проведению бронхоскопии в случае кровотечения; контроль коагулопатии до начала исследования; обучение пациента задержке дыхания во время манипуляции; применение коаксиальной иглы для однократной пункции плевры; использование наклона гентри и тонких срезов по мере необходимости; обеспечение стационарного наблюдения за пациентом после манипуляции.

Заключение

Трансторакальная биопсия опухоли единственного легкого возможна при наличии опытной команды и отобранной группы пациентов с учетом мультидисциплинарной оценки риска процедуры.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.