Метастазы в легких — вторичные новообразования, представленные опухолевыми клетками, мигрировавшими в легочную паренхиму. Jean Claude Recamier впервые ввел термин «метастаз» в 1829 г. [1]. Метастазирование опухолевых клеток происходит несколькими путями: гематогенным, лимфогенным и имплантационным.
Около 20% больных переносят болезнь «активно» [2]. Наличие таких симптомов, как кровохарканье, кашель, одышка, боли в грудной клетке и повышение температуры тела, может говорить об имеющемся патологическом процессе в легких. Клиническая картина зависит от степени инвазии метастазов в висцеральную плевру, грудную стенку или сегментарные бронхи и от объема поражения легочной паренхимы [2].
Основной метод диагностики и динамического наблюдения метастатического поражения легких — компьютерная томография (КТ) [3]. Данное исследование предпочтительнее выполнять с внутривенным контрастированием [3].
Внутрипеченочный холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) занимает 2-е место по частоте встречаемости среди первичных злокачественных новообразований (ЗНО) печени и составляет до 15% всех вновь выявленных случаев ЗНО печени [4]. Классифицируют ХЦР в зависимости от расположения опухолевого очага, выделяют внутрипеченочный, перихилярный и дистальный варианты локализации [5]. Факторами риска развития ХЦР принято считать цирроз печени, вирусные гепатиты B и C, хроническое злоупотребление алкоголем, табакокурение и метаболические нарушения [4]. Прогноз у таких пациентов неблагоприятный.
В современной онкологии для лечения метастазов в легких существует ряд методик: хирургическое лечение, стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия, варианты термической абляции [6]. Однако методом выбора остается хирургическое лечение [6]. В нашем клиническом наблюдении была выполнена видеоторакоскопическая операция по поводу метастазов ХЦР в правом легком.
Клиническое наблюдение
Больной 36 лет впервые предъявил жалобы на иктеричность кожных покровов. При обследовании КТ-картина новообразования левой доли печени с распространением на I сегмент (предположительно ХЦР), в просвет левого долевого и, возможно, общего печеночного протока.
Пациент госпитализирован в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. При дополнительном обследовании, включающем магнитно-резонансную томографию (МРТ) и КТ с контрастированием, во II—III сегменте печени с распространением на IV и I сегменты визуализируется новообразование с нечеткими, бугристыми контурами размером 130´90´90 мм, накапливающее контрастное вещество (HU 40) (рис. 1, а, б). Опухоль распространяется на общий печеночный проток. В структуру опухоли вовлечены левая и средняя печеночная вены, левая ветвь воротной вены, левые печеночные артерии (от левой желудочной артерии отходит добавочная левая печеночная артерия).
Рис. 1. МРТ брюшной полости.
а — аксиальная проекция: опухоль внутрипеченочных протоков печени (стрелка); б — фронтальная проекция: опухоль внутрипеченочных протоков печени (стрелка).
Пациенту выполнены левосторонняя расширенная гемигепатэктомия, сегментэктомия SI печени, холецистэктомия, резекция гепатикохоледоха, правого печеночного протока, формирование билиодигестивного анастомоза с протоками SVI, SVII печени. Послеоперационный период протекал без осложнений. После морфологического исследования установлен окончательный диагноз: внутрипеченочная холангиокарцинома из мелких протоков, pT2pN1cM0, G3, R0.
Следующим этапом было выполнено 5 курсов адъювантной полихимиотерапии по схеме GEMCIS (гемцитабин + цисплатин), поскольку данная полихимиотерапия показала высокую эффективность в лечении ХЦР [7].
Спустя 12 мес от момента операции в S9—10 правого легкого впервые обнаружено очаговое новообразование размером до 7 мм, по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) — очаг с умеренной метаболической активностью фтордезоксиглюкозы (SUVmax=5,9). В соответствии с клиническими рекомендациями предложено динамическое наблюдение [8].
Через 3 мес, при контрольном КТ: в S3 правого легкого субплевральный очаг, неправильной формы, диаметром до 3 мм, а в S9—10 справа рост очага до 10 мм (рис. 2). Ввиду отсутствия местного рецидива опухоли было решено выполнить хирургическое удаление метастазов.
Рис. 2. КТ грудной клетки.
а — метастаз в S3 (стрелка); б — метастаз в S9—10 (стрелка).
Пациенту выполнена видеоторакоскопическая атипичная резекция S3 и S9—10 правого легкого (рис. 3). По результатам морфологического исследования удаленные ткани соответствуют метастазам низкодифференцированной внутрипеченочной холангиокарциномы. Степень дифференцировки и маркер пролиферативной активности Ki-67 полностью соответствуют первичной опухоли. Послеоперационный период протекал гладко. Больной активизирован в первые сутки после хирургического вмешательства, дренаж удален в 1-е сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки. Общий койко-день составил 7 дней. Через 3 мес по данным КТ грудной и брюшной полостей данных, подтверждающих местный рецидив и метастазирование, не получено. Продолжено динамическое наблюдение.
Рис. 3. Атипичная краевая резекция легкого.
Обсуждение
ХЦР — злокачественная опухоль, образованная мутировавшими клетками эпителия желчных протоков. Перихилярная локализация очага составляет до 60% всех видов ХЦР, дистальная локализация — до 30%, в наименьшую группу вошла внутрипеченочная локализация [5]. Заболеваемость ХЦР 0,3—6 случаев на 100 000 населения [5].Факторами риска могут быть холедохолитиаз, холелитиаз, холецистолитиаз, киста холедоха, болезнь Кароли, первичный склерозирующий холангит, цирроз печени, вирусные гепатиты B и C, гемохроматоз, воспалительные заболевание кишечника, хронический панкреатит, паразитарные инфекции (Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis), сахарный диабет 2-го типа, неалкогольные заболевания печени, ожирение, хроническое злоупотребление алкоголем, табакокурение [5].
По данным зарубежной литературы [9], метастазирование в легкие после проведенного хирургического лечения составляет от 11,3 до 22,1%.
Клинических проявлений внутрипеченочного ХЦР на ранних стадиях нет, однако при местно-распространенном опухолевом процессе пациенты предъявляют неспецифические жалобы: общее недомогание, боли в животе, желтуха, потеря массы тела, тяжесть в правом подреберье [10]. Иктеричность кожных покровов нарастает по мере прогрессирования заболевания и обструкции желчевыводящих протоков [10].
Наиболее достоверный метод исследования внутрипеченочного ХЦР — это МРТ с контрастированием гепатоспецифичными препаратами [11]. МРТ с контрастным усилением позволяет наиболее точно оценить степень распространенности опухолевого процесса за счет четкой визуализации границ ХЦР [11].
Резекцию печени с лимфодиссекцией считают основным методом хирургического лечения внутрипеченочного ХЦР [10]. Подавляющее большинство впервые выявленных случаев диагностируют на стадии распространенного опухолевого процесса, что исключает хирургическое вмешательство в качестве первого этапа [5].
В настоящее время нет достаточного количества наблюдений, которые позволили бы оценить эффективность локорегиональной терапии (абляционных технологий, трансартериальной химиоэмболизации и трансартериальной радиоэмболизации) [10]. Выполнение радиочастотной абляции возможно при достижении полной деструкции очага (менее 3 см) в отсутствие диссеминации процесса [12].
Легочные метастазы — вторичные новообразования, которые образованы мигрировавшими клетками из первичной опухоли. В зависимости от строения материнской опухоли метастазы могут быть как злокачественными, так и доброкачественными [13]. При экстраторакальных ЗНО метастатические поражения легких составляют до 54% всех случаев [14]. В зависимости от ряда факторов метастазы могут быть резецированы, при этом 5-летняя выживаемость варьирует от 30 до 40% [15].
Лишь у 20% больных с метастатическим поражением легких выявляют неспецифические симптомы болезни: кровохарканье, кашель, одышка, боль в груди и повышение температуры тела [2]. Симптомокомплекс напрямую зависит от наличия или отсутствия инвазии опухолевой ткани в висцеральную плевру, грудную стенку или сегментарные бронхи, а также от объема поражения легочной паренхимы [2]. При отсутствии вовлечения в метастатический процесс висцеральной плевры, грудной стенки и сегментарных бронхов заболевание протекает бессимптомно и может быть выявлено при плановом рентгенологическом исследовании. В 80% случаев метастазы расположены на периферии легких, что ведет к бессимптомному течению болезни и поздней диагностике, поэтому схема регулярного обследования онкологических больных включает КТ-исследование грудной клетки [3].
В один диагностический ряд включают первичные и вторичные новообразования легких, легочные инфекционные заболевания (например, гистоплазмоз, туберкулез), септические эмболы, абсцесс легкого, эхинококкоз, саркоидоз и аутоиммунные заболевания (например, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит), амилоидоз. КТ ввиду его высокой чувствительности выступает методом выбора для обнаружения и динамического наблюдения легочных метастазов [3]. КТ-картина вторичных опухолей легких достаточно типична — метастазы обычно имеют округлый вид, четкие гладкие края, расположены, как правило, на периферии легких либо в базальных сегментах [3]. ПЭТ и МРТ достаточно чувствительные методы визуализации, но даже в совокупности уступают КТ по количеству выявления метастазов в легких, поэтому самое оптимальное сочетание инструментальных методов исследования — КТ и ПЭТ [16].
При лечении вторичных новообразований легких используют ряд методов: хирургическое лечение (открытая операция и малоинвазивная видеоторакоскопическая операция), стереотаксическую радиохирургию и радиотерапию, варианты термической абляции (радиочастотная абляция, микроволновая абляция, лазерная абляция и криоабляция) [6]. Вышеперечисленные подходы лечения метастазов в легких имеют свои преимущества и недостатки.
При сравнении методов лечения метастазов в легких J. Hayman и соавт. [6] пришли к выводу, что наиболее эффективным выступает хирургическое удаление вторичных опухолей.
При открытой операции хирургу доступна бо́льшая визуализация и пространство для выполнения хирургических манипуляций, возможность пальпации, что может помочь обнаружить метастатические узлы, которые не были выявлены при КТ. Немаловажным преимуществом можно назвать то, что удаленные метастатические узлы позволяют оценить действие лекарственного или лучевого патоморфоза, что помогает спрогнозировать дальнейшее течение заболевания, подобрать на основе генетических и молекулярных мутаций те или иные препараты. Недостатками являются выраженный послеоперационный болевой синдром, длительное пребывание в стационаре и нередко бо́льшая кровопотеря в сравнении с видеоторакоскопической операцией [6].
Кроме традиционного доступа, все чаще применяют видеоторакоскопический. Операция малоинвазивная, сопровождается меньшим болевым синдромом и быстрой послеоперационной реабилитацией пациентов.
Различные варианты термической абляции и лучевой терапии эффективны в лечении метастазов легких, эти методы менее инвазивны в отличие от видеоторакоскопического варианта операции со всеми вытекающими из этого преимуществами. Для выполнения этих малоинвазивных манипуляций необходимо специальное техническое сопровождение. Кроме того, можно получить ожог тканей вокруг очага, некроз и абсцедирование легкого. При своей минимальной травматичности есть немало осложнений, сопровождающих термические абляции: пневмоторакс, легочное кровотечение, бронхоплевральные свищи, повреждение плечевого или диафрагмального нерва, невозможность контролировать принципы абластики и антибластики.
В настоящее время сформулированы критерии отбора пациентов для хирургического лечения злокачественных метастазов в легких, включающие:
1) отсутствие местного рецидива первичной опухоли;
2) отсутствие отдаленных метастазов внегрудной локализации;
3) отсутствие лучших альтернативных методов лечения;
4) резектабельность метастаза;
5) функциональную операбельность пациента [17].
Методом выбора остается видеоторакоскопический вариант хирургического лечения, который давно и хорошо зарекомендовал себя как безопасный и эффективный способ лечения.
Выводы
1. Активное использование видеоторакоскопического доступа в клинической практике расширяет возможности хирургического лечения онкологических больных с диссеминированным процессом.
2. Своевременное прохождение плановых обследований позволяет на ранних этапах диагностировать наличие местного рецидива и отдаленного метастазирования опухолевого процесса.
3. Расширенные показания к комбинированному и комплексному лечению онкологических пациентов способствуют увеличению выживаемости.
4. Этапное лечение позволяет продлить безрецидивную и общую выживаемость с лучшим качеством жизни.
5. Быстрое восстановление после миниинвазивной резекции сокращает реабилитацию пациентов, в том числе тех, которым необходима диагностика и/или продолжение химио- и лучевой терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.