Множественная миелома (ММ) представляет собой самую распространенную опухоль из группы иммуноглобулинсекретирующих лимфом [1]. ММ составляет 10—15% от всех гематологических опухолей и превосходит по частоте такие распространенные нозологические формы, как хронические миело- и лимфолейкозы, лимфогранулематоз, а также острые лейкозы [1, 2]. Частота встречаемости ММ в странах Западной Европы варьирует от 3 до 5 случаев на 100 000 населения в год, в странах Северной Америки составляет 3—4 для представителей европеоидной расы и более 10 для негроидной расы, а для стран Азии — чуть более 1 случая на 100 000 населения [3]. Смертность от ММ составляет около 18% от всех гематологических опухолей. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой [4].
Как известно, активно пролиферирующие в костном мозге миеломные клетки приводят к разрушению костного вещества. Немаловажным механизмом остеодеструкции выступает продукция миеломными клетками остеокластактивирующего фактора (OAF, Osteoclast Activating Factor) [5]. Разрушение костной ткани преимущественно происходит в плоских костях, костях свода черепа и позвоночном столбе. Так, по мнению ряда авторов [5—8], распространенность компрессионных переломов тел позвонков при ММ составляет 55—70%.
Компрессионные переломы тел позвонков у пациентов с ММ могут выступать причиной развития выраженного болевого синдрома в спине, а также грубого неврологического дефицита, обусловленного сдавлением спинного мозга и/или его корешков [9]. Современные способы хирургического лечения компрессионных переломов позвонков (кифо-, стенто- и вертебропластика), как правило, направлены на стабилизацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и предупреждение прогрессирования компрессии позвонка [10]. Однако выполнение указанных способов хирургического лечения на ранних стадиях формирования нестабильности сегментов до развития компрессионных переломов тел позвонков, бесспорно, характеризуется высокой клинико-инструментальной эффективностью [10]. По этой причине изучение факторов риска развития и прогрессирования компрессионных переломов тел позвонков при ММ представляет собой важнейший этап в выборе и подготовке пациентов к выполнению оперативных вмешательств на позвоночном столбе.
Цель исследования — изучить факторы риска развития и прогрессирования компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с ММ.
Материал и методы
Выполнено мультицентровое ретроспективное наблюдательное когортное исследование согласно международным рекомендациям по проведению и представлению результатов наблюдательных исследований (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology, STROBE) [11].
В исследование включены медицинские карты респондентов, у которых клинически, инструментально и лабораторно подтвержден диагноз ММ. Критериями исключения являлись: наличие артефактов на мультиспиральных компьютерных томограммах (МСКТ) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника, утрата связи с респондентами, а также наличие неполного перечня клинико-инструментально-лабораторных данных результатов исследований.
С учетом критериев соответствия в исследование включено 175 пациентов с ММ, подтвержденной клинически, инструментально и лабораторно. Необходимо отметить, что средний период наблюдения за респондентами составил 29±19 мес. Общая характеристика обследуемой группы пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика респондентов, включенных в исследование
| Параметр | Значение |
| Число пациентов | 175 |
| Мужской пол, абс. (%) | 102 (58,2) |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 25,8±5,2 |
| Возраст к моменту установления диагноза ММ, годы | 66,1±12,2 |
| Наличие болевого синдрома в спине, абс. (%) | 127 (72,5) |
| Стадия ММ, абс. (%): | |
| I | 63 (36) |
| II | 59 (33,7) |
| III | 41 (23,4) |
| не определена | 12 (6,8) |
| Метод лечения, абс. (%): | |
| химиотерапия | 158 (90,2) |
| лучевая терапия | 13 (7,4) |
| Хирургическое лечение | 4 (2,4) |
| Период наблюдения, мес | 29±19 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: данные представлены в виде M±SD (M — среднее значение, SD — стандартное отклонение).
Исследование выполнено на базах отделения лучевой диагностики Бурятского республиканского клинического онкологического диспансера (Улан-Удэ, Россия) и консультативно-диагностического отделения Харлампиевской клиники (Иркутск, Россия) и проводилось с ноября 2017 г. по сентябрь 2020 г.
На момент выполнения МСКТ-исследования грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника по поводу ММ все пациенты проходили курсы химио- или лучевой терапии. Химиотерапевтическое лечение ММ включало использование различных программ (пролонгированная терапия умеренными дозами с поддерживающим лечением ударными прерывистыми курсами, ударная прерывистая терапия, а также полихимио- и интенсивная терапия). Лучевая терапия применялась строго после химиотерапевтического лечения (перерыв между химио- и лучевой терапией составил не менее 3—4 нед).
Клинический диагноз ММ основывался на двух основных критериях: плазмоклеточной инфильтрации костного мозга (плазмоцитов более 10%) и моноклональной иммуноглобулинопатии (сывороточный М-компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче), доказанной методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов с применением метода иммунофиксации [1, 2]. Стадии ММ определяли в соответствии со шкалой Durie и Salmon [12] и пересмотренной международной системой стадирования (ISS, International Staging System) [13]. Очаги остеодеструкции верифицировали с помощью рентгенографического и МСКТ-исследования (см. рисунок). Степень компрессионного перелома тел позвонков оценивали, используя классификацию L. Lenchik и соавт. [14], которая включает 4 степени: 0 степень — высота тела позвонка сохранена, 1-я степень — утрата высоты тела позвонка 20—25%, 2-я степень — утрата высоты тела позвонка 25—40% и 3-я степень — утрата высоты тела позвонка 40% и более. Минеральную плотность костной ткани тел позвонков изучали путем подсчета единиц плотности Хаунсфилда с использованием программного обеспечения «RadiAnt DICOM Viewer» (Medixant, Польша).
Рис. Пациент Г., 62 года, клинический диагноз: Множественная миелома, протекающая с парапротеинемией Gk и протеинурией Бенс-Джонса, распространенным остеодеструктивным процессом, экстраоссеальным компонентом в области тел позвонков LI, LIII и анемией. II стадия по Durie и Salmon, III стадия по ISS. Диализзависимая почечная недостаточность».
а — рентгенограмма черепа в боковой проекции; б — МСКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (сагиттальный срез); в — МСКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (фронтальный срез).
Изучали следующие клинические параметры: пол, возраст пациентов, наличие болевого синдрома в спине, стадию заболевания, индекс массы тела, а также способ лечения и период наблюдения за респондентами.
К изучаемым инструментальным параметрам относились: локализация и степень компрессионного перелома тела позвонка, морфологические особенности перелома, значения единиц плотности Хаунсфилда и их стандартные отклонения, анатомическая локализация очагов остеодеструкции и наличие признаков деформации позвоночного столба.
Протокол исследования одобрен этическим комитетом Иркутского государственного медицинского университета. Исследование проводили в соответствии с принципами надлежащей клинической практики и Хельсинкской декларации [15].
Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., Redmond, Вашингтон, США) и SPSS 22.0 (IBM Corp. Armonk, Нью-Йорк, США). С целью выявления нескорректированной связи между различными анализируемыми параметрами респондентов проведен однофакторный анализ. Межгрупповое сравнение категориальных переменных осуществлено с помощью критерия согласия Пирсона, непрерывных переменных — с помощью t-критерия Стьюдента. Коллинеарность ковариат анализировали с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Ковариаты, имеющие статистически значимое влияние при выполнении однофакторного анализа, включены в модель бинарной логистической регрессии. Общую оценку согласованности модели и полученных данных проводили с помощью теста Хосмера—Лемешова. Порог значимости p выбран равным 0,05.
Результаты
У 175 респондентов, включенных в настоящее исследование, в течение всего периода наблюдения изучены МСКТ 1964 позвонков. 83 (47,4%) пациента к моменту подтверждения клинического диагноза ММ имели рентгенологические признаки компрессионных переломов тел позвонков. Среди изученных 1964 позвонков в 219 (12,9%) случаях отмечены компрессионные переломы тел позвонков 1-й степени и выше по классификации L. Lenchik и соавт. [14]. Морфологически компрессионные переломы тел позвонков характеризовались следующим образом: в 95 (43,3%) случаях переломы имели двояковогнутую форму, в 113 (51,5%) — клиновидную и в 11 (5%) случаях оскольчатую. Очаги остеодеструкции, как правило, обнаруживали в телах позвонков (43,5%), ножках позвонков и фасеточных суставах (31,7%), а также в остистых и поперечных отростках (24,6%). Прочие анализируемые инструментальные параметры представлены в табл. 2.
Таблица 2. Анализируемые инструментальные параметры респондентов, включенных в исследование
| Параметр | Значение |
| Число исследованных позвонков | 1694 |
| Степень компрессионного перелома тела позвонка, абс. (%): | |
| 0-я | 1475 (87,1) |
| 1-я | 114 (6,7) |
| 2-я | 74 (4,3) |
| 3-я | 31 (1,8) |
| Морфология переломов, абс. (%): | |
| двояковогнутые | 95 (43,3) |
| клиновидные | 113 (51,5) |
| оскольчатые | 11 (5) |
| Единица плотности Хаунсфилда | 138±63 |
| Локализация очагов остеодеструкции, абс. (%): | |
| тела позвонков | 736 (43,5) |
| ножки позвонков и фасеточные суставы | 536 (31,7) |
| остистые и поперечные отростки | 422 (24,6) |
| Деформация позвоночного столба, абс. (%): | |
| сколиотическая | 160 (9,4) |
| кифотическая | 81 (4,7) |
Как отмечено выше, средний период наблюдения за пациентами составил 29±19 мес. К концу проведения настоящего исследования у 109 (62,2%) респондентов верифицированы признаки компрессионных переломов тел позвонков. Необходимо отметить, что из указанного числа пациентов в 64 случаях подтверждены вновь диагностированные случаи переломов. Наиболее распространенными локализациями компрессионных переломов тел позвонков выступили нижнегрудной (ThXII — 47) и верхнепоясничный (LI — 41, LII — 34) отделы позвоночного столба. Частота прогрессирования переломов тел позвонков за весь период наблюдения за пациентами составила 18 и 25% для грудного (при среднем значении единиц плотности Хаунсфилда, равном 81) и 41 и 49% соответственно для пояснично-крестцового отдела позвоночника (при среднем значении единиц плотности Хаунсфилда, равном 53).
Проведенный однофакторный анализ наглядно показал, что достоверно на риск развития компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с ММ влияют такие параметры, как индекс массы тела, стадия заболевания, период наблюдения, морфология переломов, значения единиц плотности Хаунсфилда, а также локализация очагов остеодеструкции и наличие деформаций позвоночного столба (табл. 3).
Таблица 3. Результаты однофакторного анализа влияния различных параметров на риск развития компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с ММ
| Параметр | p |
| Мужской пол | 0,086 |
| Индекс массы тела | 0,002 |
| Возраст к моменту установления диагноза ММ | 0,734 |
| Наличие болевого синдрома в спине | 0,016 |
| Стадия ММ: | |
| I | 0,035 |
| II | 0,012 |
| III | 0,003 |
| не определена | 0,652 |
| Метод лечения: | |
| химиотерапия | 0,575 |
| лучевая терапия | 0,962 |
| вертебропластика | 0,719 |
| Период наблюдения | 0,018 |
| Морфология переломов: | |
| двояковогнутые | 0,001 |
| клиновидные | 0,007 |
| оскольчатые | 0,004 |
| Единица плотности Хаунсфилда | 0,015 |
| Локализация очагов остеодеструкции: | |
| тела позвонков | 0,008 |
| ножки позвонков и фасеточные суставы | 0,011 |
| остистые и поперечные отростки | 0,025 |
| Деформация позвоночного столба: | |
| сколиотическая | 0,034 |
| кифотическая | 0,021 |
Примечание. Жирный шрифт — параметры имеют «статистически значимое влияние».
Результаты многофакторного анализа продемонстрировали статистически значимое влияние II—III стадии заболевания (отношение шансов [ОШ]=3,18 и 3,77 соответственно), наличия болевого синдрома в нижней части спины (ОШ=4,24) морфологии переломов (двояковогнутая, клиновидная, оскольчатая) (ОШ=5,44, 3,81 и 17,8), значений единиц плотности Хаунсфилда (ОШ=0,96), локализации очагов остеодеструкции (ОШ=2,01, 3,17 и 3,22) и имеющихся деформаций позвоночного столба (ОШ=1,97 и 1,15) на риск развития и погрессирование компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с ММ (табл. 4).
Таблица 4. Результаты многофакторного анализа влияния различных параметров на риск развития компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с ММ
| Параметр | ОШ (95% ДИ) | p |
| Индекс массы тела | 3,89 (2,73—5,56) | 0,528 |
| Наличие болевого синдрома в спине | 4,24 (3,11—6,89) | 0,035 |
| Стадия ММ: | ||
| I | 3,70 (2,54—5,41) | 0,067 |
| II | 3,18 (2,25—4,62) | 0,006 |
| III | 3,77 (1,74—4,95) | 0,003 |
| Период наблюдения | 4,02 (1,65—8,83) | 0,414 |
| Морфология переломов: | ||
| двояковогнутые | 5,44 (3,03—9,54) | 0,002 |
| клиновидные | 3,81 (1,56—7,98) | 0,004 |
| оскольчатые | 17,8 (10,5—76,9) | 0,008 |
| Единица плотности Хаунсфилда | 0,96 (0,91—1,07) | 0,014 |
| Локализация очагов остеодеструкции: | ||
| тела позвонков | 2,01 (1,78—5,15) | 0,009 |
| ножки позвонков и фасеточные суставы | 3,17 (2,14—6,19) | 0,017 |
| остистые и поперечные отростки | 3,22 (2,89—6,73) | 0,031 |
| Деформации позвоночного столба: | ||
| сколиотическая | 1,97 (1,93—2,06) | 0,003 |
| кифотическая | 1,15 (0,33—3,55) | 0,001 |
Примечание. ОШ — отношение шансов, 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
Обсуждение
ММ — это злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин [16]. Степень деструкции костной ткани при ММ во многом зависит от гистологических особенностей поражения костного мозга. Так, в отличие от подавляющего большинства гемобластозов ММ поражает костный мозг в виде обособленных очагов, между которыми сохраняются участки с нормальным гемопоэзом или зоны с минимальным количеством плазматических клеток. Диффузная плазмоклеточная инфильтрация встречается довольно редко [1, 17]. Гистологическое изучение костного мозга, как правило, демонстрирует гиперплазию в результате миеломноклеточных разрастаний, вытеснение нормальных миелоидных элементов кроветворения. Чаще всего встречается диффузно-очаговая пролиферация. При множественно-очаговых формах миеломные узлы четко отграничены от нормального костного мозга, нередко вокруг последних развивается склероз стромы [1, 3, 18].
Как отмечалось ранее, компрессионные переломы тел позвонков у пациентов с ММ могут являться причиной развития болевого синдрома в позвоночном столбе и/или неврологического дефицита ввиду компрессии невральных структур [9, 19]. При этом результаты лечения (химио-, лучевая терапия, различные методы хирургического лечения) указанной группы пациентов характеризуются низкой клинической и инструментальной эффективностью. По этой причине выявление факторов риска развития компрессионных переломов тел позвонков представляет собой важнейший этап комплексного лечебно-диагностического алгоритма оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ММ. Так, в ряде исследований показано, что достоверными факторами риска развития компрессионных переломов тел позвонков при ММ выступают пол, возраст и индекс массы тела [20—22]. С другой стороны, в работе H. Zijlstra и соавт. [23] отмечено, что из перечисленных факторов риска лишь мужской пол статистически значимо влияет на риск развития компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с ММ. Полученные данные полностью согласуются с результатами работы H. Zijlstra и соавт. [23]. Важно отметить тот факт, что эстрогены обладают остеопротективным действием за счет подавления активности остеокластов и усиления деятельности остеобластов [24], поэтому развитие остеопенического синдрома и остеопороза характерно для лиц женского пола в мено- и постменопаузальном периодах [25]. Однако в представленных сообщениях женский пол не являлся достоверным фактором риска развития компрессионных переломов тел позвонков при ММ.
Влияние индекса массы тела на риск развития переломов тел позвонков у пациентов с ММ является весьма дискутабельным вопросом. R. Xiao и соавт. [20], H. Zijlstra и соавт. [23] и H. Nguyen и соавт. [26] и утверждают, что высокие значения индекса массы тела статистически значимо влияют на риск развития переломов тел позвонков при ММ. С другой стороны, J. Miller и соавт. [21] и Y. Chen и соавт. [22] не обнаружили достоверной зависимости между значениями индекса массы тела и развитием компрессионных переломов тел позвонков. Согласно полученными данным, индекс массы тела является статистически значимым фактором риска развития переломов тел позвонков у пациентов с ММ.
Доказано, что жировая ткань представляет собой эндокринный орган, который выполняет ряд важнейших функций в организме человека [27]. Жировая ткань активно продуцирует эстрогены (ароматаза адипоцитов способствует биосинтезу эстрогенов из андрогенов надпочечников), простагландины, лептин, интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), ангиотензиноген и многие другие биологически активные вещества [27]. Одним из возможных механизмов влияния жировой ткани на функциональную активность костной ткани выступает действие ИЛ-6 и ФНО-α. ИЛ-6 и ФНО-α, являясь провоспалительными цитокинами, способны подавлять остеогенез путем ингибирования работы Wnt-β-катенинового внутриклеточного сигнального пути [28]. Другим возможным механизмом влияния жировой ткани на структурно-функциональное состояние кости является синтез адипоцитогенных секреторных факторов (свободные жирные кислоты и Dkk-1). Свободные жирные кислоты и Dkk-1 способны угнетать пролиферацию и дифференцировку остеобластов [28]. Эпидермальный фактор роста (EGF, Epidermal Growth Factor) и Pref-1, синтезируемые адипоцитами, также могут подавлять пролиферацию остеобластов и вызывать резорбцию костной ткани [29].
Наличие болевого синдрома в позвоночном столбе у пациентов с ММ играет важнейшую роль в прогнозировании развития и прогрессирования компрессионных переломов тел позвонков. Болевой синдром в позвоночнике при ММ зачастую обусловлен периостальной инфильтрацией опухолевыми клетками и/или раздражением невральных структур. Раздражение спинного мозга и/или его корешков может быть вызвано как разрушенной костью, так и собственно опухолевой тканью [1, 30]. В сообщении A. Lasocki и соавт. [19] отмечено, что пациенты с подтвержденным диагнозом ММ и наличием болевого синдрома в спине относятся к группе высокого риска в отношении перелома тел позвонков и формирования неврологического дефицита. H. Zijlstra и соавт. [23] и P. Tosi и соавт. [31] также относят имеющийся болевой синдром к достоверным факторам риска развития компрессионного перелома у пациентов с ММ, что также подтверждается в проведенном исследовании.
Среди основных рентгенологических факторов риска развития и прогрессирования переломов тел позвонков при ММ особое внимание отводится морфологии переломов, значениям единиц плотности Хаунсфилда, локализации очагов остеодеструкции и наличию деформаций позвоночного столба. Во всех предыдущих исследованиях, посвященных изучению рентгенологических факторов риска развития переломов тел позвонков у пациентов с ММ, наглядно продемонстрировано статистически значимое влияние всех указанных выше инструментальных параметров [20, 21, 23, 32]. Результаты наблюдения полностью подтверждают данные указанных клинических исследований.
Ограничения исследования
Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо обозначить. Во-первых, исследование имеет ретроспективный дизайн и включает незначительное количество респондентов, что не могло не отразиться на результатах статистического анализа данных. Во-вторых, учитывая многоцентровой характер исследования, авторами использованы различные протоколы МСКТ-исследования позвоночного столба, что также могло повлиять на результаты статистического анализа. И в-третьих, в работе не использована методика магнитно-резонансной томографии, позволяющая верифицировать компрессию невральных структур костной и/или опухолевой тканью и определить давность перелома тела позвонка.
Заключение
Таким образом, проведенное исследование наглядно продемонстрировало, что достоверное влияние на риск развития и прогрессирования компрессионных переломов тел позвонков у пациентов с ММ оказывают II—III стадия заболевания, болевой синдром в спине, морфология переломов, значения единиц плотности Хаунсфилда, а также локализация очагов остеодеструкции и деформации позвоночного столба. Пациенты, имеющие указанные выше факторы риска, относятся к группе высокого риска развития и прогрессирования переломов тел позвонков на почве ММ. Бесспорно, для более объективной оценки влияния изученных клинико-инструментальных параметров на риск развития переломов тел позвонков при ММ необходимо проведение крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований, которые в будущем послужат основой для выполнения систематических обзоров и метаанализов.
Исследование выполнено при поддержке Фонда содействия инновациям (проект № 14419ГУ/2019).
Участие авторов
Концепция и дизайн исследования — И.А. Степанов, В.А. Белобородов
Сбор и обработка материала — М.А. Шамеева, Э.Б. Борисов, И.А. Шагдурова
Статистическая обработка — И.А. Степанов, М.А. Шамеева
Написание текста — И.А. Степанов, М.А. Шамеева
Редактирование — В.А. Белобородов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы:
- Воробьев А.И., Абрамов М.Г., Бриллиант М.Г., ред. Руководство по гематологии. М.: Медицина; 2002.
- Рукавицын О.А., ред. Гематология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
- Поп В.П., Рукавицын О.А. Множественная миелома и родственные ей заболевания. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016.
- Kazandjian D. Multiple myeloma epidemiology and survival: A unique malignancy. Semin Oncol. 2016;43(6):676-681. https://doi.org/10.1053/j.seminoncol.2016.11.004
- Brigle K, Rogers B. Pathobiology and diagnosis of multiple myeloma. Semin Oncol Nurs. 2017;33(3):225-236. https://doi.org/10.1016/j.soncn.2017.05.012
- Kehrer M, Koob S, Strauss A, Wirtz DC, Schmolders J. Multiple myeloma — current status in diagnostic testing and therapy. Z Orthop Unfall. 2017;155(5):575-586. https://doi.org/10.1055/s-0043-110224
- Kyriakou C, Molloy S, Vrionis F, Alberico R, Bastian L, Zonder J, Giralt S, Raje N, Kyle R, Roodman D, Dimopoulos M, Rajkumar S, Durie B, Terpos E. The role of cement augmentation with percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures in multiple myeloma: a consensus statement from the International Myeloma Working Group (IMWG). Blood Cancer J. 2019;9(3):27. https://doi.org/10.1038/s41408-019-0187-7
- Marino S, Roodman GD. Multiple myeloma and bone: the fatal interaction. Cold Spring Harb Perspect Med. 2018;8(8):a031286. https://doi.org/10.1101/cshperspect.a031286
- Smith N, Kimberger K, Parrish C, Currie S, Butterworth S, Alty J. Multiple myeloma with multiple neurological presentations. Pract Neurol. 2019;19(6):511-517. https://doi.org/10.1136/practneurol-2019-002205
- Kehrer M, Koob S, Kehrer A, Wirtz DC, Schmolders J. Multiple myeloma — current standards in surgical treatment. Z Orthop Unfall. 2019;157(2):164-172. https://doi.org/10.1055/a-0639-5742
- von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: guidelines for reporting observational studies. Int J Surg. 2014;12(12):1495-1499. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.07.013
- Spasov E, Goranova V. Prognostic assessment of the Durie and Salmon staging system in patients with multiple myeloma. Folia Med (Plovdiv). 1998;40(3B suppl 3):121-123.
- Greipp PR, San Miguel J, Durie BG, Crowley JJ, Barlogie B, Bladé J, Boccadoro M, Child JA, Avet-Loiseau H, Kyle RA, Lahuerta JJ, Ludwig H, Morgan G, Powles R, Shimizu K, Shustik C, Sonneveld P, Tosi P, Turesson I, Westin J. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol. 2005;23(15):3412-3420. https://doi.org/10.1200/JCO.2005.04.242
- Lenchik L, Rogers LF, Delmas PD, Genant HK. Diagnosis of osteoporotic vertebral fractures: importance of recognition and description by radiologists. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(4):949-958. https://doi.org/10.2214/ajr.183.4.1830949
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-2194. https://doi.org/10.1001/jama.2013.281053
- Rajkumar SV. Multiple myeloma: Every year a new standard? Hematol Oncol. 2019;37(suppl 1):62-65. https://doi.org/10.1002/hon.2586
- Hideshima T, Mitsiades C, Tonon G, Richardson PG, Anderson KC. Understanding multiple myeloma pathogenesis in the bone marrow to identify new therapeutic targets. Nat Rev Cancer. 2007;7(8):585-598. https://doi.org/10.1038/nrc2189
- Mehta A. Multiple myeloma. Hematology. 2015;20(1):58-59. https://doi.org/10.1179/1024533214Z.000000000333
- Lasocki A, Gaillard F, Harrison SJ. Multiple myeloma of the spine. Neuroradiol J. 2017;30(3):259-268. https://doi.org/10.1177/1971400917699426
- Xiao R, Miller JA, Margetis K, Lubelski D, Lieberman IH, Benzel EC, Mroz TE. Predicting the progression of vertebral fractures in patients with multiple myeloma. Spine J. 2016;16(4):510-515. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2015.12.014
- Miller JA, Bowen A, Morisada MV, Margetis K, Lubelski D, Lieberman IH, Benzel EC, Mroz TE. Radiologic and clinical characteristics of vertebral fractures in multiple myeloma. Spine J. 2015;15(10):2149-2156. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2015.05.026
- Chen YL, Liu YC, Wu CH, Yeh CM, Chiu HI, Lee GY, Lee YT, Hsu P, Lin TW, Gau JP, Hsiao LT, Chiou TJ, Liu JH, Liu CJ. Role of BMI and age in predicting pathologic vertebral fractures in newly diagnosed multiple myeloma patients: A retrospective cohort study. Hematol Oncol. 2018;36(2):407-415. https://doi.org/10.1002/hon.2486
- Zijlstra H, Wolterbeek N, Drost RW, Koene HR, van der Woude HJ, Terpstra WE, Delawi D, Kempen DHR. Identifying predictive factors for vertebral collapse fractures in multiple myeloma patients. Spine J. 2020;20(11):1832-1839. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2020.07.004
- Armas LA, Recker RR. Pathophysiology of osteoporosis: new mechanistic insights. Endocrinol Metab Clin North Am. 2012;41(3):475-486. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2012.04.006
- Sapir-Koren R, Livshits G. Postmenopausal osteoporosis in rheumatoid arthritis: The estrogen deficiency-immune mechanisms link. Bone. 2017;103:102-115. https://doi.org/10.1016/j.bone.2017.06.020
- Nguyen HS, Soliman HM, Patel M, Li L, Kurpad S, Maiman D. CT hounsfield units as a predictor for the worsening of traumatic vertebral compression fractures. World Neurosurg. 2016;93:50-54. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2016.05.069
- O’Rourke RW. Adipose tissue and the physiologic underpinnings of metabolic disease. Surg Obes Relat Dis. 2018;14(11):1755-1763. https://doi.org/10.1016/j.soard.2018.07.032
- Chen D, Xie R, Shu B, Landay AL, Wei C, Reiser J, Spagnoli A, Torquati A, Forsyth CB, Keshavarzian A, Sumner DR. Wnt signaling in bone, kidney, intestine, and adipose tissue and interorgan interaction in aging. Ann N Y Acad Sci. 2019;1442(1):48-60. https://doi.org/10.1111/nyas.13945
- Głogowska-Szeląg J, Szeląg M, Stolecki M, Kudła M. Obesity and osteoporosis-connections between adipose tissue and bone. Wiad Lek. 2019;72(9, cz 2):1834-1838.
- Jang KU, Lee JS, Jang HS. Incidental diagnosis of multiple myeloma during the treatment of low back pain: A case report. Korean J Anesthesiol. 2009;56(1):120-123. https://doi.org/10.4097/kjae.2009.56.1.120
- Tosi P. Diagnosis and treatment of bone disease in multiple myeloma: spotlight on spinal involvement. Scientifica (Cairo). 2013;2013:104546. https://doi.org/10.1155/2013/104546
- Anitha D, Baum T, Kirschke JS, Subburaj K. Risk of vertebral compression fractures in multiple myeloma patients: A finite-element study. Medicine (Baltimore). 2017;96(2):e5825. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000005825