В настоящее время в мире выполнено более 100 тыс. трансплантаций сердца. Хотим отметить, что 51,7% пациентов живут более 10 лет, а срок максимальной продолжительности жизни приближается к трем десяткам лет [1]. Наличие в анамнезе у пациента тяжелой сердечной патологии и перенесенной трансплантации сердца не гарантирует отсутствие других тяжелых заболеваний, в том числе онкологических, а длительная иммуносупрессия может способствовать развитию онкологических заболеваний.

Исследователи из Кембриджского университета суммировали результаты наблюдения за 835 пациентами, которые перенесли трансплантацию сердца, и у них было выявлено 130 случаев онкологических заболеваний: рак кожи (49%), опухоли легких (27%) и лимфома (24%) [2].

В исследование бельгийских ученых включены данные о 541 пациенте после трансплантации сердца, онкологические заболевания диагностированы у 181 пациента, наиболее частыми были: рак кожи (41%), рак легких (16%), лимфома (11%) и рак простаты (10%) [3].

Поражение пищеварительного тракта встречается редко. В доступной литературе описываются единичные клинические наблюдения. В статье из Дании описано клиническое наблюдение пациента, перенесшего трансплантацию сердца, через 16 лет у него развился рак пищевода. С учетом распространенности процесса больной был оперирован: выполнена одномоментная резекция пищевода с пластикой желудочным стеблем. В своей статье датские коллеги рекомендуют применять в отношении пациентов после трансплантации те же принципы и стандарты онкологической помощи, как и у «обычных» пациентов, и в первую очередь ориентироваться на общее состояние и степень компенсации заболевания.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 67 лет. Анамнез прослеживается с 2004 г., когда в возрасте 52 лет внезапно развился острый инфаркт миокарда. В дальнейшем пациент получал кардиотропную терапию, на фоне которой через год диагностирован повторный инфаркт миокарда. Самочувствие оставалось удовлетворительным, однако в дальнейшем стали появляться признаки сердечной недостаточности, интенсивность которых потребовала рассмотрения в качестве лечебного метода ортотопическую трансплантацию сердца. В 2013 г. выполнена ортотопическая трансплантация сердца. В качестве иммуносупрессора больному был назначен такролимус в дозе 0,5 мг 2 раза в день. Через 6 лет при гастроскопии выявлено образование в антральном отделе желудка, в связи с чем пациент направлен в консультативно-диагностическое отделение НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. В онкологическом центре больной обследован. Данные эзофагогастродуоденоскопии и эндосонографии: опухоль локализуется на задней стенки антрального отдела желудка, прорастает субсерозный слой стенки желудка. По данным компьютерной томографии органов грудной, брюшной полости и малого таза регионарных и отдаленных метастазов не выявлено. Пациент обсужден на мультидисциплинарном консилиуме с участием анестезиологов, реаниматологов, кардиологов и хирургов-онкологов отделения абдоминальной онкологии, химиотерапевтов, принято решение о хирургическом лечении. Перед операцией сердечно-сосудистая система пациента находилась в компенсированном состоянии и дополнительной коррекции не требовалось. Больной был оперирован, выполнена диагностическая лапароскопия с забором смывов с брюшины и в последующем произведена дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией D2. Интраоперационный период протекал без осложнений. С первых суток возобновлено применение такролимуса через назоинтестинальный зонд в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки. На 2-е сутки пациент переведен в профильное отделение в удовлетворительном состоянии. Ежедневно определяли концентрацию такролимуса в крови, на 3-и сутки отмечено снижение концентрации ниже допустимого порога, в связи с чем суточная доза препарата была увеличена до 2 мг. По данным морфологического исследования операционного материала установлена стадия pT3NoMo. Дополнительного лечения (химиотерапии) не понадобилось, рекомендовано наблюдение.

При контрольном обследовании через 3, 6 и 9 мес после резекции желудка данных, подтверждающих прогрессирование заболевания, не получено. Питание удовлетворительное. Больной продолжает получать иммуносупрессивную терапию.

Обсуждение

В отечественной литературе мы не нашли подобных клинических наблюдений. Возможно, со стороны хирургов-онкологов существует некоторое предвзятое отношение к пациентам, перенесшим тяжелую операцию и получающим иммуносупрессивную терапию, способную ухудшить непосредственные результаты лечения. Представленный случай подтверждает возможность хирургического вмешательства, несмотря на предыдущую трансплантацию сердца. Наше мнение в отношении таких пациентов — необходимо мультидисциплинарное обсуждение с участием всех смежных специалистов. Сам факт трансплантации сердца не должен рассматриваться как противопоказание к выбору наиболее подходящего лечебного метода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.