Образование аспергиллемы при полостной форме периферического рака легкого

Aspergillus (A.) fumigatus — распространенный по всему миру сапротрофный гриб. Эти грибы питаются органическими соединениями,которые образуются в результате процесса гниения растительных и животных останков и экскрементов животных. Первое описание грибов вида Aspergillus принадлежит P. Micheli. Он увидел под микроскопом и нарисовал структуру гриба,которая была представлена в его знаменитой работе,опубликованной в NovaGenevaPlantrium в 1729 г. P. Micheli дал ему название Aspergillus из-за сходства структуры гриба со щеточкой, используемой для разбрызгивания святой воды. Почти 100 лет на эту работу никто не обращал внимания. Интерес к изучению A. fumigatus возник тогда, когда появились первые публикации о заболеваниях, обусловленных этим грибом.

В настоящее время A. fumigatus считается патогенным микроорганизмом для человека, являющимся причиной целого ряда патологических состояний. Он часто вызывает инвазивный аспергиллез, обычно возникающий у иммунокомпромиссных людей. Частота инвазивного аспергиллеза стала резко увеличиваться в последние годы, когда в медицинской практике появилось такое широко распространенное понятие, как «иммуносупрессия». Одной из форм инвазивного аспергиллеза является аспергиллема. Как правило, на месте ранее перенесенных легочных заболеваний могут образовываться полости, к которым относятся бронхоэктатические каверны, туберкулезные каверны, кисты легкого, полости, возникшие в результате гистоплазмоза и различных других патологических процессов. Эти полостные образования заселяются грибами A. fumigatus [1, 2]. В таких полостях формируется грибной шар, который может лежать свободно внутри полости или прикрепляться к ее стенке. При микроскопическом исследовании грибной шар состоит из похожего на клубок образования, содержащего мицелий с разветвленными перегородками вместе с разрушенными элементами крови. Внутренние стенки кист или полостей могут быть выстланы грибами и васкуляризированной грануляционной тканью. На отдельных участках они бывают покрыты бронхиальным эпителием. В окружении этого сложного комплекса аспергиллемы часто встречаются хроническая воспалительная реакция и фиброз [2].

Мы наблюдали пациента в возрасте 66 лет с полостной формой периферического плоскоклеточного рака легкого. Ему была выполнена нижняя лобэктомия слева. При изучении послеоперационного препарата в полости, расположенной в центре раковой опухоли, обнаружен мицелий гриба, т.е., как нам представляется, сформировалась аспергиллема.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной Ч., 66 лет, 27.10.15 поступил в Костромской областной противотуберкулезный диспансер с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой. Боли в левой половине грудной клетки повились 12.10.15. При рентгенологическом исследовании в нижней доле левого легкого выявлено округлое образование без четких наружных контуров с наличием полости в центре. С подозрением на деструктивный туберкулез легких направлен в противотуберкулезный диспансер.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Достаточного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Грудная клетка симметричная. Тоны сердца чистые, шумы не прослушиваются. АД — 140/90 мм рт.ст. Пульс — 68 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. В легких дыхание везикулярное, слева в нижних отделах ослаблено. Выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются.

В анализе крови от 28.10.15: Hb — 132 г/л, эр. 3,9·10¹²/л, л. 6,2^.10⁹/л, э. 2%, с. 75%, лимф. 19%, мон. 4%; СОЭ — 29 мм/ч. Анализ мочи в норме. При микроскопическом исследовании мокроты микобактерии туберкулеза не обнаружены. В 3 анализах мокроты выявлен рост A. fumigatus.

Рентгенологическое исследование от 23.11.15 (прямая рентгенограмма грудной клетки, прямая томограмма слева, срез 6 см): в области 6-го сегмента слева выявлена округлой формы с нечеткими наружными контурами плотная тень размером 4×3 см, внутри которой определяется полость размером 2×2 см (рис. 1а, 1б).

Рис. 1. Полостная форма периферического рака легкого, больной Ч., 66 лет.

а — прямая рентгенограмма грудной клетки от 23.11.15; б — прямая томограмма (срез 6 см) грудной клетки слева от 23.11.15.

Учитывая выделение с мокротой A. fumigatus, заподозрена аспергиллема в области 6-го сегмента левого легкого. Назначено 11 внутривенных трансфузий амфотерицина В (в дозе 250 ЕД на 1 кг массы тела) 2 раза в неделю.

Несмотря на проведенное лечение амфотерицином B, на контрольных рентгенограммах грудной клетки положительной динамики не отмечено. В мокроте по-прежнему выделяется A. fumigatus.

22.12.15 произведена операция: нижняя лобэктомия слева. Препарат: в области 6-го сегмента определяется плотная опухоль, внутри нее расположена полость, которая занимает примерно ²/₃ объема опухоли. Она заполнена кашицеобразным содержимым, покрытым серым налетом. В материале, взятом из этой полости, обнаружен пышный рост A. fumigatus(рис. 2а, 2б). Микроскопические препараты отосланы на консультацию в центральную бактериологическую лабораторию Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом. Результат видовой идентификации штамма: A. fumigatus (основной возбудитель всех форм аспергиллеза).

Рис. 2. A. fumigatus, выделенный из полости, расположенной внутри раковой опухоли у больного Ч. 66 лет.

а — ×400; б — ×1000.

При гистологическом исследовании картина плоскоклеточного рака. В удаленных во время операции лимфатических узлах метастазов не обнаружено.

Клинический диагноз: периферический плоскоклеточный рак нижней доли левого легкого (полостная форма), стадия 1B, T2AN0M0, аспергиллема.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога.

Плесневые грибы, к которым относится и A. fumigatus, повсеместно распространены на Земле, их конидии при дыхании попадают в дыхательный тракт, где они могут вызывать опасные для жизни заболевания. Среди этих инфекционных поражений встречается инвазивный аспергиллез, который является главной причиной заболеваемости и смертности людей со значительно ослабленным иммунитетом [1, 3]. Аспергиллема — наиболее часто определяемая легочная форма аспергиллеза. В клинической практике в идеале диагноз инвазивного аспергиллеза базируется на установлении при гистологическом исследовании полученного материала гиф и определении Aspergillus методом посева. Сочетание инвазивных форм аспергиллеза и злокачественных новообразований, в том числе рака легкого, наблюдается довольно часто. Оно может принимать различные формы и приводить к утяжелению состояния больного. Однако в доступной литературе нам не удалось встретить развития аспергиллемы в полости, расположенной внутри раковой опухоли. После лечения амфотерицином В пациент был успешно оперирован, ему выполнена радикальная нижняя лобэктомия слева.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.