Колоректальный рак является второй по частоте причиной смерти от злокачественных опухолей в странах Европы и Северной Америки [1]. Несмотря на успехи медикаментозной терапии, хирургическое вмешательство остается основным радикальным методом лечения больных указанной категории. Частота местных рецидивов, по данным разных авторов, составляет от 3 до 32% [2]. Методика тотальной мезоректумэктомии (TMЭ), описанная R. Heald [3], позволяет снизить частоту местных рецидивов. Целостность мезоректальной фасции на удаленном препарате отражает качество TMЭ, некачественное ее удаление (надрывы), а также положительный латеральный край резекции (ЛКР) влияют на отдаленные результаты [4].

Бурное развитие лапароскопических технологий в общей хирургии и онкологии затронуло и хирургию прямой кишки. И хотя некоторые исследования показали улучшение результатов после лапароскопических вмешательств (ЛВ) по поводу рака прямой кишки [5, 6], данная методика до сих пор остается спорной из-за длительной кривой обучения хирургов, технических сложностей, связанных с анатомическим расположением прямой кишки, и отсутствием опубликованных качественных метаанализов относительно частоты послеоперационных осложнений, а также отдаленных онкологических результатов.

Данные недавно опубликованных рандомизированных контролируемых исследований показали, что применение ЛВ при раке прямой кишки связано с меньшей кровопотерей, более быстрым послеоперационным восстановлением, сокращением числа послеоперационных койко/дней, меньшим количеством осложнений и лучшим качеством жизни по сравнению с открытыми вмешательствами [7—9]. По данным исследования CLASICC, частота конверсий составила 34%, а показатель положительного ЛКР, являющийся важным параметром при возникновении местного рецидива и выживаемости, составил 12% в группе ЛВ и 6% в группе открытых вмешательств (ОВ) [10]. Однако большинство опубликованных исследований выполняли в «high volume» (высокопоточных) специализированных центрах и, как следствие, роль лапароскопии в хирургии рака прямой кишки в учреждениях областного уровня остается неясной.

Цель исследования — сравнить непосредственные и отдаленные результаты открытых и лапароскопических оперативных вмешательств у пациентов с раком прямой кишки на опыте областного онкологического диспансера.

Проведен ретроспективный анализ лечения 153 пациентов с раком прямой кишки, оперированных в ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» в период с января 2013 по январь 2018 г., в том числе 78 (51%) мужчин и 75 (49%) женщин в возрасте от 39 до 88 лет, средний возраст которых составил 65,7±1,1 года.

Все пациенты, включенные в исследование, имели гистологически верифицированный диагноз и были оперированы, из них 76 (49,7%) пациентов перенесли ОВ, 77 (50,3%) — ЛВ.

Критерии включения в исследование: гистологически подтвержденный рак прямой кишки (T1−4a, N0−2, M0), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Критериями исключения из исследования являлись:

— опухоли, не отвечающие на неоадъювантное химиолучевое лечение;

— осложненное течение заболевания (острая кишечная непроходимость, перфорация опухоли);

— диагноз плоскоклеточного рака.

По расположению опухоли классифицировались следующим образом (в зависимости от расстояния от анокутанной линии): рак нижнеампулярного (0—5 см от анокутанной линии), среднеампулярного (5—10 см) и верхнеампулярного отдела прямой кишки (10—15 см). Стадирование опухолей проводили по системе TNM (7-е издание) (табл. 1) [11].

Анестезиологический риск оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [12].

Тяжесть послеоперационных осложнений определяли по классификации Clavien—Dindo [13].

Предоперационную химиолучевую терапию проводили согласно рекомендациям RUSSCO (СОД 50—52 Гр + капецитабин) и выполняли всем пациентам при локализованном и местно-распространенном раке прямой кишки II—III стадии (Т1−2N1−2M0, T3−4N0−2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли).

Хирургическое лечение выполняли в сроки 6—12 нед после проведения лучевой терапии.

Адъювантную химиотерапию проводили по стандартным схемам согласно рекомендациям RUSSCO [14].

При опухолях верхнеампулярного отдела прямой кишки выполняли частичную мезоректумэктомию, при локализации опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе — ТМЭ.

Качество мезоректумэктомии оценивали по классификации Р. Quirke [15]. Согласно данной классификации, выделяют 3 степени качества мезоректумэктомии (Grade 1—3), при которых ТМЭ может быть выполнена в плоскости мезоректального (Grade 3 — complete), интрамезоректального (Grade 2 — nearly complete) и мышечного слоев (Grade 1 — incomplete).

ЛКР считался положительным при расстоянии до опухоли 1 мм и менее.

Все пациенты проходили послеоперационное обследование с периодичностью каждые 3 мес в первый год наблюдения, каждые 6 мес на второй год наблюдения, далее 1 раз в год.

Стандартное обследование включало в себя объективный осмотр, проведение общеклинических анализов, определение уровня раковоэмбрионального антигена в сыворотке крови, УЗИ или КТ органов брюшной полости, рентгенографию легких. Тотальную колоноскопию проводили каждые 6 мес в первый год наблюдения, далее 1 раз в год.

Стандартными объемами оперативных вмешательств являлись: передняя резекция прямой кишки и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При подтвержденном, по данным МРТ, врастании опухоли в мышцы тазового дна выполняли экстралеваторную экстирпацию прямой кишки.

ЛВ выполняли с использованием 4 троакаров (в сложных ситуациях устанавливали дополнительно пятый троакар). Использовали обзорную лапароскопию для тщательной ревизии брюшной полости и малого таза с целью выявления возможного отдаленного метастазирования. Далее проводили медиолатеральную мобилизацию сигмовидной кишки с выделением устья нижней брыжеечной артерии, артерию клипировали и пересекали на расстоянии 1—2 см от аорты (лимфодиссекция D3). Пересечение нижней брыжеечной вены осуществляли в 2 см от нижнего края поджелудочной железы. Рутинную мобилизацию селезеночного изгиба ободочной кишки не проводили, выполняли в случае низкой резекции или при короткой сигмовидной кишке. Этап TMЭ начинали с диссекции задней стенки прямой кишки, затем передней и боковых стенок. Пересечение кишечника при передней резекции осуществляли при помощи линейного эндоскопического степлера. Далее выполняли мини-лапаротомию в надлобковой или левой подвздошной области, через которую выводили пересеченный кишечник. После удаления препарата в просвет кишечника помещали головку циркулярного сшивающего аппарата. После чего кишечник погружали в брюшную полость, формировали интракорпоральный колоректальный анастомоз по типу «конец в конец» при помощи циркулярного сшивающего аппарата. Низведение ободочной кишки с формированием колоанального анастомоза при помощи ручного шва проводили при очень низких опухолях прямой кишки. Протективную колостому (еюностому) формировали в случае выполнения ТМЭ.

Анализ выживаемости проводили методом Kaplan—Meier, для сравнения кривых выживаемости использовали log-rank-тест. Общую выживаемость рассчитывали от даты поступления пациента в хирургический стационар до даты последнего наблюдения или его смерти. Безрецидивную выживаемость рассчитывали от даты поступления больного в стационар до даты последнего наблюдения пациента без признаков прогрессирования заболевания или до даты прогрессирования, или даты его смерти.

Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics Version 17.0. Проверку выборок на нормальность распределения осуществляли при помощи теста Колмогорова — Смирнова. Для критериев с нормальным распределением применяли тест Стьюдента, для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Качественные признаки сравнивали с помощью χ²-теста или точного критерия Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

Пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ, кг/м²), риску по ASA, локализации, стадии опухоли, а также проведенному неоадъювантному лечению (табл. 2).

Стоит отметить, что на начальных этапах освоения ЛВ количество таких операций по сравнению с ОВ составляло всего 7,3%, тогда как в настоящее время данный показатель в нашей клинике составляет 83,3% (рис. 1).

Медиана продолжительности операции была короче в группе пациентов, перенесших ОВ, по сравнению с группой ЛВ, со статистической значимостью 169 и 216 мин соответственно; p<0,001. Однако стоит отметить, что на этапе освоения длительность операции в группе ЛВ была максимальной, в настоящее время длительность операции значительно снизилась, средняя продолжительность 10 последних вмешательств в обеих группах была сопоставима и составила 172 для ОВ и 178 мин для ЛВ; р=0,7 (рис. 2).

Частота конверсий в группе ЛВ составляет 18,4% (14/77) (табл. 3).

При оценке непосредственных результатов обнаружено, что время до отхождения газов, до первого стула, длительность применения анальгетиков, а также количество послеоперационных койко/дней были статистически ниже в группе ЛВ (см. табл. 3). Общая частота осложнений в сравниваемых группах ОВ и ЛВ составила 35,1 и 28,6% (27 случаев против 22 случаев; р=0,4) соответственно (табл. 4).

При патоморфологическом исследовании удаленных препаратов также не обнаружено значимых различий между сравниваемыми группами (табл. 5).

Так, 2-летняя общая и безрецидивная выживаемость прослежена у 117 (76,5%) пациентов, из них 47 (61%) из группы ЛВ, 70 (92,1%) — из группы О.В. Прогрессирование заболевания выявлено у 19 (16,2%) пациентов, из них отдаленное метастазирование — у 11 (9,4%), местный рецидив — у 6 (5,1%) и у 2 (1,7%) выявлено сочетание обоих видов прогрессирования. Для группы ОВ данные показатели составили 12 (17,1%), 7 (10%), 4 (5,7%) и 1 (1,4%) соответственно, а в группе ЛВ — 7 (14,9%), 4 (8,5%), 2 (4,3%) и 1 (2,1%) соответственно. Однако различия между сравниваемыми группами были статистически незначимы.

При оценке общей и безрецидивной выживаемости обнаружено следующее. В группе ЛВ 2-летняя общая выживаемость составляет 93,7%, а безрецидивная выживаемость — 87,5%, в группе ОВ — 92,9 и 82,9% соответственно. Таким образом, при оценке общей и безрецидивной выживаемости между сравниваемыми группами статистически значимых различий не обнаружено (р=0,8 и р=0,5 соответственно) (рис. 3, 4).

Хирургическое лечение рака прямой кишки занимает особое место в практике специалистов, занимающихся проблемами лечения пациентов с колоректальными опухолями, и требует высокого уровня хирургического мастерства. Множество многоцентровых и одноцентровых исследований продемонстрировали преимущества ЛВ в колоректальной хирургии в плане улучшения непосредственных результатов без статистически значимого снижения отдаленных онкологических результатов [16, 17].

В исследовании CLASICC доля сфинктеросохранных вмешательств при раке прямой кишки составила 57% для группы ЛВ и 67% — для группы ОВ [10]. По данным S. Baik и соавт. [18], 72% пациентов в группе ЛВ и 76% пациентов в группе ОВ выполнены сфинктеросохранные операции (p=0,8). J. Lujan и соавт. [19] в своем исследовании получили схожие данные: сфинктеросохранные вмешательства в группах ОВ и ЛВ выполнены в 81,6 и 76,6% случаев соответственно (p=0,5).

По данным рандомизированного исследования COLOR II, продолжительность оперативного вмешательства в группе ЛВ достоверно выше, чем у пациентов, перенесших ОВ (240 мин (184—300) против 188 мин (150—240); p<0,0001) [7], такая тенденция прослеживается и в других исследованиях [20]. Тем не менее большинство авторов отмечает, что длительность лапароскопических операций снижается при накоплении опыта данных вмешательств [18]. В проведенном исследовании продолжительность операции в группе ЛВ была статистически больше (169 мин против 216 мин; p<0,001) с явной тенденцией к уменьшению времени ЛВ по мере накопления опыта, что связано с отработкой методики, слаженностью действий всей операционной бригады.

По данным метаанализа, проведенного N. Gouvas и соавт. [21], выполнение конверсии нивелирует преимущества непосредственных результатов ЛВ, не влияя при этом на отдаленные результаты. Частота конверсий при операциях на прямой кишке колеблется в разных клиниках от 10,3 до 46,4%, столь значимые различия данного показателя в первую очередь связаны с опытом специалистов центра, а также с кривой обучения хирурга [22]. В нашем исследовании средняя частота конверсии составила 18,4%, однако стоит отметить, что если в 2013—2014 гг. этот показатель составлял 39%, то в 2017 г. он составил 10%, что говорит о достоверном снижении частоты конверсий с накоплением опыта (p<0,001).

По данным авторов, наиболее значимыми факторами, вынуждающими переходить на ОВ, являются: высокий индекс массы тела пациента, низкая опухоль, мужской пол, предоперационная лучевая терапия, предшествующие вмешательства на органах малого таза или брюшной полости [23].

Согласно данным W. Zeng и соавт. [24], в группе пациентов, перенесших ЛВ, интраоперационная кровопотеря оказалась статистически ниже, а применение современных лигирующих устройств позволит лучше идентифицировать анатомические структуры и значительно уменьшить интраоперационную кровопотерю. Результаты нашего исследования подтверждают эти данные. Уровень кровопотери в сравниваемых группах имел статистические различия, доказывая преимущества ЛВ по данному показателю (270 мл против 80 мл; р<0,001).

Согласно данным рандомизированных исследований ACOSOG Z6051, COLOR II, патоморфологические показатели, такие как длина удаленного препарата, хирургический край резекции, а также количество удаленных лимфатических узлов в группах ЛВ и ОВ были сопоставимы [7, 9]. Также не были обнаружены какие-либо существенные различия в вышеперечисленных показателях. Качество ТМЭ и статус ЛКР напрямую ассоциированы с частотой локальных рецидивов. Неполная (некачественная, Quirk 3) мезоректумэктомия обычно встречается у пациентов с положительным ЛКР и, как правило, ассоциирована либо с местно-распространенными опухолями, либо с работой в неправильных хирургических слоях. В исследовании COLOR II не выявлено различий между группами ЛВ и ОВ в отношении качества ТМЭ и частоты встречаемости положительного ЛКР [7]. В нашем исследовании показатели качества целостности мезоректальной фасции, а также частоты положительного ЛКР в удаленных препаратах в сравниваемых группах были статистически незначимы (р=0,2 и р=0,7 соответственно).

В ранее проведенных исследованиях установлено, что частота послеоперационных осложнений и уровень летальности в группах ЛВ и OВ являются сопоставимыми [19, 25]. Наше исследование не выявило разницы в частоте послеоперационных осложнений и уровне летальности.

По данным исследования COLOR, возобновление полноценного энтерального питания происходит раньше в группе ЛВ [26]. Однако в исследовании CLASICC не наблюдалось статистических различий по этому показателю между группами ЛВ и ОВ [10]. В нашем исследовании восстановление функции желудочно-кишечного тракта (энтеральное питание, самостоятельный стул) и продолжительность послеоперационных койко/дней были достоверно короче в группе ЛВ.

Отдаленное метастазирование или местный рецидив наблюдался у 16,9% пациентов, включенных в исследование. Статистически значимых различий не наблюдалось. Согласно данным исследования CLASICC и метаанализа, проведенного M. Pędziwiatr и соавт. (2017 г.), частота рецидивов, отдаленного метастазирования и выживаемость сопоставимы в группах ОВ и ЛВ [10, 27]. По данным другого метаанализа, показатели 5-летней общей выживаемости у пациентов, перенесших ЛВ, составляют 85,4—100% при I стадии, 61,7—94,4% при II, 53,7—78% при III и 0—44,6% при IV стадиях. В текущем исследовании 2-летняя общая выживаемость в группе ЛВ составила 93,7%, показатель безрецидивной выживаемости — 87,5%. В группе ОВ эти показатели были 92,9 и 82,9% соответственно, статистически значимых различий между группами не наблюдалось [28].

В исследовании COREAN доказано, что отдаленные результаты лечения (3-летняя безрецидивная выживаемость) у пациентов, перенесших ЛВ, сравнимы с ОВ у пациентов с местно-распространенными опухолями после неоадъювантного лечения (72,5% против 79,2% ОВ и ЛВ соответственно) [8]. В то же время, по данным исследования COLOR II, показатели безрецидивной выживаемости в группе пациентов с III стадией лучше в группе ЛВ (64,9%) по сравнению с группой ОВ (52,0%) [7]. Авторы исследования связывают эту разницу с лучшей визуализацией, обеспечиваемой при ЛВ. А. Lacy и соавт. [29] сообщили также о преимуществах ЛВ в плане онкологических результатов у пациентов с наличием пораженных метастатических лимфатических узлов. Авторы обоих исследований связывают это с меньшим стресс-ответом и иммунными реакциями в группе Л.В. По данным W. Law и соавт. [30], у пациентов, перенесших ЛВ, отмечались лучшие показатели не только непосредственных результатов, но и общей и безрецидивной выживаемости, особенно у пациентов II и III стадии. Они объяснили эти эффекты меньшим высвобождением цитокинов (интерлейкин-6, VEGF и др.) у пациентов, перенесших Л.В. По результатам нашего исследования, показатели общей и безрецидивной выживаемости оказались сопоставимы в сравниваемых группах, что, возможно, связано с небольшим периодом наблюдения.

Таким образом, лапароскопические вмешательства при раке прямой кишки технически выполнимы и по мере накопления опыта сопоставимы с открытыми операциями по времени исполнения. Применение лапароскопических технологий способствует улучшению непосредственных результатов. Онкологические результаты в обеих группах являются сопоставимыми. На основании вышеперечисленного лапароскопические вмешательства могут стать золотым стандартом в хирургии рака прямой кишки и могут найти широкое применение в клинической практике в областных онкологических диспансерах.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.С.Д., А.П.К., С.В.М.

Сбор и обработка материала — Е.С.Д., К.Д.Н., В.Г.К., И.И.Е.

Статистическая обработка данных — Е.С.Д., К.Д.Н.

Написание текста — Е.С.Д., К.Д.Н., В.Г.К.

Редактирование — А.П.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

8. Jeong SY, Park JW, Nam BH, Kim S, Kang SB, Lim SB, Choi HS, Kim DW, Chang HJ, Kim DY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014;15 (7):767−774.

Сведения об авторах

Дроздов Е.С. — https://orcid.org/0000-0003-4157-9744

Костромицкий Д.Н. — https://orcid.org/0000-0001-5691-2349

Круглов В.Г. — https://orcid.org/0000-0002-9209-0490

Ена И.И. — https://orcid.org/0000-0001-6631-5855

Кошель А.П. — https://orcid.org/0000-0001-5337-3183

Мазеина С.В. — e-mail: office@tomonco.ru

Автор, ответственный за переписку: Дроздов Евгений Сергеевич — e-mail: johnacro@list.ru