Заболеваемость раком прямой кишки в Российской Федерации имеет тенденцию к росту. Распространенность патологии за 10 лет (с 2007 по 2017 г.) составила 75,6—108,5 случая на 100 000 населения, а индекс накопления соответственно 4,8—6,0 [1]. Метастазы колоректального рака в печени являются наиболее вероятной причиной летального исхода [2]. В последние годы при метастазах рака в печени все чаще применяют операции по их удалению. Тактика лечения, естественно, зависит от исходной резектабельности очагов. Как вариант используется радиочастотная абляция (РЧА) метастазов. Данный метод служит альтернативой классическому хирургическому лечению больных с метастазами в печени, имеющих высокую степень операционно-анестезиологического риска [3—6]. Поскольку РЧА вызывает термическое повреждение печени, это может приводить к нарушению функции гепатоцитов разной степени выраженности, включая даже постабляционный синдром. Доказана связь между зоной постабляционного некроза и риском возникновения постабляционного синдрома [7]. Данный синдром обусловлен тем, что токсические компоненты из очага асептического некроза попадают в кровяное русло. Клинически он проявляется слабостью, вялостью, адинамичностью, гипертермией.

В литературе описаны наблюдения, касающиеся мониторинга функции гепатоцитов по биохимическим тестам как до, так и после РЧА [8, 9]. По данным литературы, чаще показатели начинают отклоняться от нормы с 1-х суток после операции и до 7-х суток. Возвращение к исходным значениям происходит в течение 1—3 мес. Чаще это касается уровня трансаминаз, общего билирубина, альбумина и протромбинового времени [10]. Общепринятой тактикой в таких случаях будет назначение гепатопротекторов до, в процессе и после операции. Естественно, что в процессе подготовки к хирургическому вмешательству больным стандартно назначают инфузионные препараты. Одним из направлений терапии сопровождения является коррекция гепатотоксичности, возникающей при лечении. Известно, что любое поражение печени приводит к снижению метаболической, депонирующей, барьерной, экскреторной, гомеостатической функций. В патогенезе гепатопатий разного происхождения имеются общие звенья, включающие гипоксию, деэнергизацию (дефицит выработки и утилизации АТФ), повреждение мембран гепатоцитов (цитоплазматических и митохондриальных), активизацию свободнорадикального окисления и угнетение антиоксидантной защиты. Поэтому патогенетическая терапия должна опираться на препараты с механизмом действия, направленным на одно или несколько звеньев патогенеза. Конечной целью подобной терапии является максимальное восстановление морфологической и функциональной полноценности печени.

Несмотря на достаточное число гепатопротекторов, применяемых в лечении этой категории больных, поиск оптимальных схем лечения и препаратов, оказывающих помощь в подобной коррекции, остается актуальным. К классу препаратов, активирующих образование эндогенных детоксикантов, относится ремаксол. Он рекомендован к применению при нарушении функциональной активности печени в качестве препарата, оказывающего антитоксическое, антихолестатическое и антицитолитическое действие. Ремаксол — препарат, оказывающий комплексное детоксицирующее и гепатопротекторное действие. В его состав входят янтарная кислота — 5,280 г; N-метилгюкамии (меглюмин) — 8,725 г; рибоксин (инозин) — 2,0 г; метионин — 0,75 г; никотинамид — 0,25 г. Основным показанием к применению ремаксола является лечение заболеваний, сопровождающихся поражением печени, а также интоксикаций организма различной степени тяжести. Детоксицирующая активность ремаксола обеспечивается стимуляцией оттока желчных кислот, предотвращающей застой желчи и отравление организма желчными кислотами. В результате восстанавливается функция печени, нарушенная при любом типе интоксикации. Раствор при его применении не меняет реологические свойства крови. Препарат нормализует показатели, характеризующие степень поражения гепатоцитов и функциональное состояние печени. При достаточно широком спектре показаний к назначению ремаксола представляет интерес исследование его эффективности у пациентов, которым проводится РЧА по поводу метастазов рака в печени.

Цель исследования — оценка непосредственных результатов коррекции ремаксолом в процессе РЧА у больных с метастазами колоректального рака в печени.

Были поставлены следующие задачи: определить характер изменений и динамику восстановления биохимических показателей после РЧА, оценить эффективность назначения гепатопротекторов у подобных пациентов. С этой целью проанализированы истории болезни пациентов, находившихся в клинике факультетской хирургии и онкологии в период 2013—2017 гг. Всего обследованы 55 пациентов с метастатическим поражением печени при колоректальном раке. Средний возраст составил 66,1 года (от 58 до 78 лет).

Ранее всем было выполнено оперативное лечение по поводу колоректального рака: правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия (13 пациентов), передняя резекция прямой кишки (18), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (24). По стадии заболевания (при первом поступлении) больных распределили следующим образом: II B (T4aN0M0) — 18 пациентов, II C (T4bN0M0) — 11, IIIA (T1,2N1M0) — 15, IIIB (T3,4aN1M0) — 8, IIIC (T4BN1,2A, 2b) — 3 пациента. Метастазы колоректального рака в печени возникли в период до 2 лет, в среднем через 6,4 мес после оперативного лечения.

Для проведения РЧА больные были обследованы в стандартном объеме, включающем компьютерную томографию органов грудной клетки, клинический и биохимический (в частности, определение уровня общего билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы) анализы крови, колоноскопию, УЗИ, МРТ органов брюшной полости. При клиническом и инструментальном обследованиях установлено, что чаще в печени имелось 1 или 2 метастатических очага (у 41 человека, 74,5%). Размер метастатических участков был от 1 до 2,2 см.

РЧА выполняли с помощью системы MEDTRONIC COVIDIEN Cool-Tip RFA с рабочей частью электрода 2, 2,5, 3 см. Зона абляционного некроза составляла 26—100 см³. Всего выполнено 55 сеансов РЧА. Однократно манипуляция проведена 37 больным. У 8 процедура выполнена повторно (у 6 2 раза и у 2 пациентов 3 раза). В этих наблюдениях причинами были: множественные метастазы, оставшиеся неохваченными при первой процедуре, появление очагов на новом месте, рецидив в зоне РЧА. Под видеоассистированным контролем проведено 9 РЧА, под контролем УЗИ — 31. У 8 пациентов за один сеанс выполнена РЧА двух метастазов одномоментно. Ни в одном наблюдении после операции не было констатировано каких-либо осложнений. Постабляционный синдром отмечен у 4 (7,3%) пациентов. У них зона абляционного некроза составляла 26—100 см³.

Для оценки результатов коррекции биохимических показателей все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 15 пациентов. Им проводили стандартную инфузионную терапию в объеме 1200—1800 мл, введение нестероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов. С целью профилактики печеночной недостаточности во 2-й группе (15 пациентов) в дополнение к стандартной инфузионной терапии назначали гептрал 400 мг внутривенно, капельно, 2 раза в сутки в течение 5 дней после операции. В 3-й группе (25 человек) пациенты получали ремаксол в объеме 400 мл внутривенно, капельно, 2 раза в сутки в течение 3 дней. Контроль биохимических анализов проводили до начала лечения, в 1, 3 и 5-е сутки после операции (к моменту выписки из стационара).

Исходно у всех пациентов отклонений от референсных значений биохимических тестов, отражающих функцию печени, не отмечено. При сравнении всех групп наблюдения установлено, что наиболее показательная динамика изменений параметров констатирована при исследовании уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина, щелочной фосфатазы (на рис. 1—4 представлены усредненные данные).

Как следует из рисунков, все биохимические показатели резко повышались через 24 ч после РЧА, не снижаясь и на 3-и сутки. К исходным параметрам показатели начинали приближаться на 5-е сутки. Имеется значительное отличие уровней трансаминаз в группе, в которой проводили стандартную терапию, от двух других групп, где значения были значительно выше и длительнее возвращались к исходным. У пациентов, которым назначали ремаксол, снижение уровня трансаминаз (особенно АСТ) начиналось быстрее и на 5-е сутки было ближе всего к исходному. Изменения показателей общего билирубина и щелочной фосфатазы не отличались большим разбросом во всех трех группах. Проводимая коррекция показала, что назначение гепатопротекторов при выполнении РЧА должно быть обязательным компонентом сопроводительной терапии.

Включение гепатопротекторов и, в частности ремаксола, в инфузионную программу способствует более быстрой нормализации метаболических расстройств печени при радиочастотной абляции у больных с метастазами колоректального рака в печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Вертянкин С. В. — http://orcid.org/0000-0002-1089-7777

Конопацкова О. М. — http://orcid.org/ 0000-0003-2123-4730, e-mail: o.konopatskova@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Конопацкова Ольга Михайловна – e-mail: o.konopatskova@mail.ru

Вертянкин С.В., Конопацкова О.М. Гепатопротективная поддержка при радиочастотной абляции у больных с метастазами колоректального рака в печени. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):375-378. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051375