Одной из проблем торакальной хирургии остается выбор метода для закрытия культи бронха после анатомических резекций легких. Дискуссия по поводу преимущества ручного или механического ушивания бронхиальной культи продолжается среди хирургов, которые ищут лучший способ предотвратить такое грозное послеоперационное осложнение, как формирование бронхоплевральной фистулы [1—4].

Еще в 1933 г. Е. Graham [5] сообщил о первой выполненной пневмонэктомии у человека. В 1942 г. W. Rienhoff и соавт. [6] опубликовали гистологические результаты заживления культи бронха. В 1945 г. R. Sweet [7] предложил свою технику закрытия культи бронха с помощью непрерывного шва. Уже в 1949 г. R. Overholt [8] изобрел альтернативный способ, а в 1960 г. Н. Амосов для закрытия культи бронха использовал аппаратный шов [9].

С тех пор торакальным хирургам стали доступны два метода обработки культи бронха: ручной шов (формирование с помощью отдельных узловых или одного непрерывного шва) и механический. Каждый из методов нашел своих сторонников, однако никто из хирургов не смог продемонстрировать однозначное преимущество одного из них при оценке частоты возникновения бронхоплеврального свища. И в настоящее время оценка этих методов закрытия культи бронха как фактора возникновения бронхоплевральной фистулы, особенно после пневмонэктомии, не только является актуальным аспектом для торакальных хирургов, но и четко обозначена в современной медицинской литературе. Это наглядно демонстрируют следующие работы: «Механический шов бронха против ручного: зависит ли выбор метода от хирурга или от пациента?» [10], «Бронхоплевральный свищ после пневмонэктомии: сторона операции или техника закрытия культи бронха имеет значение?» [11], «Методы закрытия культи бронха и риски возникновения бронхоплеврального свища при операциях на легких: как хирургу выбрать оптимальный метод?» [12]. В настоящем обзоре представлен анализ работ, авторы которых показали свои результаты в зависимости от метода закрытия культи бронха.

С технической точки зрения закрытие культи бронха может отличаться направлением линии швов (перпендикулярно [7] или параллельно [8] хрящевым полукольцам культи бронха), методом формирования швов (ручной или механический), а также с дополнительным укрытием культи бронха (плевритизация культи) или без.

H. Asamura и соавт. [13] для закрытия культи бронха предложили комбинацию перпендикулярно и параллельно направленных швов. Ручной метод формирования швов может быть выполнен как с помощью отдельных узловых [7, 13—15], так и с помощью одного непрерывного. J. Hubaut и соавт. [16] предпочитают непрерывный, так как он, по их мнению, несмотря на кажущуюся большую ишемизацию тканей зоны шва, благодаря более равномерному распределению натяжения герметизирует культю лучше.

По данным А.Х. Трахтенберга и В. Чиссова [52], при использовании разработанной автором методики ручной бескультевой обработки бронха при пневмонэктомии и резекции легкого произошло снижение частоты образования бронхоплевральной фистулы с 7,9 до 2,1%. Хирурги отечественной школы также предпочитают разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена бескультевой способ обработки бронхов аппаратному шву [53].

Шовный материал, используемый для формирования шва бронха, также различен в зависимости от предпочтений хирурга [23, 54]: рассасывающийся [14—15, 57] или нерассасывающийся [13, 17], представленный монофиламентной нитью [14, 17] или плетеной полифиламентной [13, 15].

Подавляющее большинство авторов [13, 15, 18, 19, 55, 56] рекомендуют плевритизировать культю правого главного бронха, в то время как культя левого главного бронха вследствие анатомических особенностей изолируется самостоятельно — уходит в средостение под аорту.

Различаются методы и по формированию шва бронха. Бесспорное преимущество механического шва состоит в простоте и быстроте его выполнения [20, 21]. Кроме того, нельзя не отметить гораздо меньшую контаминацию операционного поля при обработке бронха сшивающим аппаратом в случаях операций при инфекционных процессах [11, 22]. Оппоненты метода автоматического шва [7, 13—16] отмечают такие преимущества, как возможность применения ручного шва при центральном расположении опухолевого очага, возможность оценки длины и состояния бронхиальной культи в момент формирования шва, приемлемый риск при обучении молодых хирургов [17]. Экономическая составляющая (разница в цене формирования одного бронхиального шва может достигать десятикратной величины) также добавляет универсальности ручному способу закрытия культи бронха. Н. Asamura и соавт. [13] используют сшивающие аппараты в ежедневной практике, исключая случаи, когда опухолевый узел располагается в области ворот легкого, когда имеется кальцификация стенок бронха или при невозможности правильной установки сшивающего аппарата вследствие лимфаденопатии в области ворот легких. Таким образом, закрытие культи бронха механическим способом достигает более 90%, а частота возникновения бронхоплевральной фистулы не превышает 1%. Авторы использовали несколько видов сшивающих аппаратов. Более чем у половины пациентов использовали эндостеплеры. Последние, разрабатываясь под нужды торакоскопических операций, имеют преимущества в отличие от традиционных сшивающих аппаратов, используемых при открытых операциях: контаминация операционного поля сокращена до минимума, так как перед пересечением оба конца (проксимальный и дистальный) бронха плотно сдавливаются и прошиваются; значительно сокращается время, необходимое для обработки бронха эндостеплером, поскольку аппараты, применяемые в открытой хирургии, прошивают бронх только с одного конца; эндостеплеры также могут безопасно применяться для обработки сосудов легкого при использовании подходящих кассет с меньшей длиной скрепок. Первое преимущество особенно важно при резекциях легких по поводу инфекционных процессов, а также по поводу опухолей легких с наличием полостей распада или абсцедированием, когда предпочтительно одновременное закрытие как проксимального, так и дистального конца пересекаемого бронха.

По разным данным, вероятность послеоперационного формирования бронхоплеврального свища после использования эндостеплеров не превышает 1% [24, 25], в то время как сбои аппаратов при прошивании составляют 4,8% [13]. Кроме того, если такие сбои были надлежащим образом устранены интраоперационно, они не были непосредственно связаны с образованием бронхоплевральной фистулы. Также было показано, что, несмотря на сбои в работе, частота послеоперационных бронхоплевральных свищей на самом деле одинакова для обоих типов сшивающих аппаратов.

Частота сбоев в работе эндостеплеров чуть выше таковой у сшивающих аппаратов, применяемых при открытых вмешательствах [26]. Это может быть отчасти связано с показателем обучения хирургов при использовании новых инструментов. Тем не менее в это также могут вносить определенный вклад и другие причины. Например, при неправильной установке кассеты в аппарат возникает «прикус» между кассетой и наковальней, что в свою очередь ведет к невозможности сформировать механический шов должным образом. Во время операции кассета может быть слегка сдвинута вследствие взаимодействия с твердой поверхностью, такой как ребра или ранорасширитель. Определенную роль может сыграть и высокая плотность стенок прошиваемого бронха. Если сопротивление ножу эндостеплера при пересечении бронха значительно увеличивается, то бронхиальная ткань по обоим концам разрезаемого бронха может смещаться. В свою очередь это может привести к несостоятельности механического шва, неполному разрезанию бронха и утечке воздуха в точках входа скрепок. Наконец, нередки опрометчивые заявления хирургов о том, что эндостеплеры часто прошивают не весь бронх [22]. Конечно, это легко предотвратить путем визуальной проверки концов браншей аппарата перед прошиванием. Наиболее важным является то, что многие неудачи, связанные с интраоперационной работой эндоскопических сшивающих аппаратов, можно предотвратить, досконально зная правила эксплуатации и условия работы эндостеплеров.

Есть ли разница с точки зрения физиологии или морфологии при закрытии культи бронха аппаратным или ручным швом?

В 2010 г. Y. Izumi и соавт. [27] провели эксперименты на собаках. У 31 животного породы билль была выполнена верхняя лобэктомия справа. Через 1 нед авторы оценивали микроскопическую картину в области культи верхнедолевого бронха. Оказалось, что образование спаек, а также грануляционной ткани значительно снижается при закрытии культи бронха степлером по сравнению с ручным швом. Авторы полагают, что значительное снижение плотности сосудов в грануляционной ткани над механическим швом приводит к снижению перфузии ткани. Эта разница была более заметной при использовании скрепок меньшего размера. Таким образом, сила компрессии ткани после прошивания является одной из причин описанного наблюдения. Другой возможной причиной может быть дополнительное индуцирование первичной воспалительной реакции за счет времени манипуляций при формировании швов в группе собак с ручным закрытием культи бронха по сравнению с группой, где скорость прошивания и пересечения бронха степлером была существенно выше.

А. Bof и соавт. [28] сравнивали устойчивость к воздействию давления препарата главного бронха у собак, перенесших пневмонэктомию слева, непосредственно после формирования швов. В основной группе собак закрытие культи левого главного бронха производили ручным способом (по Сюиту). В контрольной группе ушивание производили аппаратным способом. Сразу после закрытия бронхиальной культи постепенно повышали интратрахеальное давление. Среднее давление разрыва линии шва бронха составило 33,71 мм рт.ст. в группе ручного шва и 89,87 мм рт.ст. в контрольной группе с аппаратным швом. С. Ludwig и соавт. [29], проводя аналогичную работу, использовали в качестве экспериментального животного овец. Оказалось, что, несмотря на трехкратную разницу непосредственно после формирования шва, через 14 дней устойчивость к воздействию давления выравнивается в обеих групп.

В международных медицинских базах данных встретилось более 150 работ, посвященных закрытию культи бронха после анатомических резекций легких. Однако на данный момент существуют две основополагающие публикации по этой теме. Анализу выбора способа укрытия бронха посвящен один обзор, а оценке дополнительного укрытия культи бронха после пневмонэктомии — один метаанализ.

М. Zakkar и соавт. [30] проанализировали 129 печатных работ, опубликованных с 1948 по 2012 г. и находящихся в международной медицинской базе данных Medline. Авторы решили изучить: снижается ли частота возникновения бронхоплевральной фистулы у пациентов, перенесших анатомические резекции легкого после механического закрытия культи, повышается ли эффективность и улучшаются ли возможности обучения хирургов по сравнению с ручным методом закрытия бронха? Наиболее репрезентативными оказались 7 работ, которые и были выбраны для анализа (см. рисунок).

Н. Asamura и соавт. [22] обследовали 533 пациентов после анатомических резекций легких. Их работа была посвящена возникновению бронхоплевральных свищей, связанному с механическим способом закрытия культи бронха. В этом исследовании 50 (9%) бронхов были закрыты ручным швом и 483 (91%) — аппаратным способом. Во второй группе использовались степлеры разных марок. В исследовании частота интраоперационных сбоев в работе сшивающих аппаратов составила 3,7% (18 пациентов), но только у 1 пациента из этой группы развилась бронхоплевральная фистула после операции. Отмечено 7 (1,3%) случаев послеоперационного развития бронхоплевральных свищей, 2 (4%) из которых возникли после ручного формирования швов и 5 (1%) после прошивания степлером (статистически значимой разницы нет). Четыре пациента после возникновения бронхоплевральной фистулы умерли. Авторы пришли к выводу, что, хотя использование сшивающих аппаратов сопровождалось в определенном проценте случаев сбоями в их работе, частота возникновения бронхоплевральных свищей осталась на приемлемом уровне и не была напрямую связана со сбоями в работе степлеров. Также авторы показали, что нет никакой разницы в частоте возникновения бронхоплевральных фистул при использовании ручного шва или механического степлера.

А. Uсvet и соавт. [12] оценили влияние методов закрытия бронха на формирование бронхоплевральной фистулы после резекций легких у 625 пациентов. Ручной шов использовался у 204 больных, а механический — у 421. В группе механического шва в 170 случаях он был дополнительно укреплен ручным. Бронхоплевральная фистула отмечена в 3,8% случаев, при использовании степлера — в 5,0%, при ручном шве — в 1,5% (р=0,04). В результате исследования сделан вывод, что оптимальный способ закрытия бронха должен быть выбран с учетом особенностей конкретного пациента. Все факторы риска должны быть учтены, особенно в случаях выполнения пневмонэктомии и выраженного коморбидного статуса пациента. Ручное закрытие представляется авторами более предпочтительным методом у пациентов высокого риска. Дополнительное укрепление линии механического шва ручным не уменьшает риск развития бронхоплеврального свища.

K. Alrattan и соавт. [17] изучали результаты 471 пневмонэктомии, выполненной одной хирургической бригадой по поводу первичного рака легких. В этом исследовании все операции проводились с использованием единой методики ручного закрытия культи бронха. Зафиксировано 7 (1,5%) случаев бронхоплевральной фистулы. Эти исследования наглядно продемонстрировали важность наличия хирургического опыта. У наиболее опытного хирурга после 374 пневмонэктомий в послеоперационном периоде развились 2 (0,5%) фистулы. У менее опытного хирурга или хирурга, находящегося в процессе обучения, наблюдали 5 (5,1%) свищей после 97 выполненных им пневмонэктомий. Авторы пришли к выводу, что закрытие культи бронха после пневмонэктомии вручную — надежный и дешевый способ, который применим во всех ситуациях и может быть предложен для выполнения молодым хирургам с приемлемым риском.

C. Deschamps и соавт. [31] проанализированы факторы, влияющие на частоту возникновения эмпиемы плевры и бронхоплевральной фистулы после пневмонэктомии у 713 пациентов, прооперированных в связи с разными причинами. Однофакторный анализ показал, что развитие бронхоплевральной фистулы было статистически значимо связано с дополнительным укрытием культи бронха (р=0,03). Бронхиальная культя, закрытая с помощью механического шва, осложнялась значимо реже, чем при закрытии вручную (р=0,009). Авторы пришли к выводу, что существует несколько послеоперационных факторов риска, связанных с увеличением частоты возникновения бронхоплевральной фистулы после пневмонэктомии. Профилактическое укрытие культи бронха лоскутом жизнеспособной ткани, а также аппаратное закрытие культи снижает риск возникновения бронхоплеврального свища. Следует отметить, что, хотя данное исследование не продемонстрировало снижения частоты возникновения бронхоплевральной фистулы после дополнительного укрытия культи бронха, в рутинной практике рекомендовано использовать данный прием у пациентов с высоким коморбидным статусом.

Метаанализ, опубликованный Di Maio и соавт. в 2015 г., посвящен дополнительному укрытию культи бронха после пневмонэктомии. Авторы оценили 21 работу из электронных баз данных, опубликованную за период с 1999 по 2012 г. В анализ вошли 3879 пациентов, из которых у 1774 (45,7%) было произведено дополнительное укрытие культи главного бронха [16, 31, 33—51]. Отбор пациентов для принятия решения о дополнительном укрытии культи бронха не производился случайным образом: в некоторых работах критерии не были указаны, в то время как в большинстве публикаций отмечено укрытие культи главного бронха после правосторонней пневмонэктомии, после которой риск возникновения бронхоплеврального свища считается традиционно высоким. В связи с этим базовый риск формирования бронхоплевральной фистулы в группе пациентов, которым выполнялось укрытие культи бронха, был систематически выше по сравнению с группой пациентов, которым укрытие не выполняли. По результатам метаанализа показано, что частота возникновения бронхоплеврального свища у пациентов, входящих в группу высокого риска и которым выполнено дополнительное укрытие культи бронха, была лишь немного выше, чем у пациентов с низкой степенью риска и которым укрытие не выполнялось — 6,3% против 4,0%.

Таким образом, риск образования бронхоплеврального свища после резекции легких является многофакторным. В настоящее время существует очень мало объективных доказательств превосходства той или иной техники закрытия культи бронха при анатомических резекциях легких. Несмотря на прецизионную хирургическую технику, у пациентов с высокой степенью риска (в том числе с проведенной неоадъювантной химиолучевой терапией) образование бронхоплеврального свища может случиться даже при проведении местных профилактических мероприятий независимо от метода закрытия культи бронха [11].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Бармин Виталий Валерьевич — мл. науч. сотр. торакального хирургического отд-ния отд. торакоабдоминальной онкохирургии; e-mail: vitaly.barmin@gmail.com