Робот-ассистированные вмешательства в лечении злокачественных новообразований головы и шеи

В настоящее время заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО), локализующимися в области голоы и шеи, в РФ остается высокой и кумулятивно составляет 33 тыс. больных с первично выставленным диагнозом. В течение 10 лет (с 2003 по 2013 г.) отмечено увеличение числа заболевших раком гортани с 6,5 до 8 тыс. и раком щитовидной железы — с 7 до 9,5 тыс. Отмечена тенденция к увеличению диагностики I стадии рака щитовидной железы до 50%. Меняется традиционная картина «лидеров» среди локализации опухолей головы и шеи. Отмечается выраженное снижение заболеваемости передних отделов полости рта (губы и дно полости рта) в сторону значительного роста рака ротоглотки. Одной из причин происходящих изменений являются новые канцерогенные факторы, приходящие на смену классическим (табакокурение и алкоголь): вирусы папилломы и Эпштейна—Барр, накапливающиеся в популяции мутации онкогенов и др. Важным обстоятельством является сопоставимость показателей заболеваемости раком органов головы и шеи в России и ведущих странах Европы, что свидетельствует об общих тенденциях в когортах онкологических больных многих стран [1].

Несмотря на значительный прогресс в лечении пациентов с ЗНО головы и шеи I—II стадии, общая и безрецидивная выживаемость после хирургического лечения и лучевой терапии одинаковы. Более 5 лет живет примерно 80% больных с опухолями Т1 и 70% больных с опухолями Т2. Сочетание хирургического лечения с лучевой терапией увеличивает риск осложнений. В лечении плоскоклеточного рака орофаренгеальной зоны в онкологии в настоящее время используют хирургию, лучевую терапию и химиотерапию. По мнению ряда авторов [2], чувствительность рака ротоглотки к лучевому и лекарственному воздействию, сложность хирургического доступа, а также степень развития опухолевой инвазии сделали химиолучевую терапию методом выбора в лечении вышеуказанной патологии. Традиционным хирургическим доступом к опухолям орофаренгеальной зоны является срединная мандибулотомия. К сожалению, это оперативное пособие связано с высоким риском возникновения послеоперационных осложнений и выраженных функциональных и эстетических нарушений, что зачастую приводит больного к отказу от оперативного вмешательства в пользу химиолучевой терапии. Стратегически химиолучевая терапия предназначена сохранить нормальную анатомию, нормальную речь и глотание у пациентов с раком ротоглотки. Однако ряд исследований, оценивающих долгосрочные результаты после перенесенной лучевой терапии или химиотерапии, показали что у пациентов возникают функциональные нарушения, в том числе стойкие нарушения глотания, сухость во рту, снижение голосовой функции, нарушение разграничительной функции с предрасположенностью к аспирации [3, 4]. Объем хирургического вмешательства и доступ при раке щитовидной железы по-прежнему остаются предметом дискуссий. Эта проблема особенно актуальна при малом размере первичной опухоли (до 1—1,5 см) [1]. Немаловажным является и хороший косметический результат, заключающийся в уменьшении размера послеоперационного рубца или его отсутствии на коже передней поверхности шеи, особенно у молодых женщин. Уменьшить операционную травму позволяет применение миниинвазивных хирургических доступов, таких как робот-ассистированный (РА) подмышечный доступ. Применение трансоральных роботических резекций, не связанных с нарушением целостности нижней челюсти, может обеспечить преимущества локорегионарного контроля и уберечь пациента от высоких доз радиации и нежелательного трансмандибулярного доступа. Использование заушного доступа к лимфатическим узлам шеи существенно расширяет использование роботического инструментария при селективных и расширенных лимфаденэктомиях у пациентах с метастазами в лимфатических узлах шеи.

Использование роботизированной системы да Винчи («Intuitive Surgical», Sunnyvale, США) получило широкое применение в урологии, гинекологии, кардиохирургии, исключением не является онкология и реконструктивная хирургия. Система да Винчи состоит из консоли, за которой сидит хирург и выполняет операцию за пределами операционного поля, и стойки пациента, функцией которой является поддержка манипуляторов, трехмерного эндоскопа и инструментов (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид роботизированной системы да Винчи.

Активное развитие новых технологий, в частности РА-хирургии, позволяет в настоящее время выполнить достаточно большие радикальные оперативные вмешательства с удовлетворительным функциональным и косметическим результатами, не ухудшая при этом отдаленные результаты лечения. Больным с опухолями ротоглотки Т1 и Т2 применительно использование трансорального роботического доступа. Трансоральная РА-хирургия была разработана с целью резекции опухолей ротоглотки без разделения нижней челюсти. В настоящее время трансоральная РА-операция, разработанная в 2004 г. в университете Пенсильвании при использовании хирургической роботизированной системы да Винчи, позволяет перейти от тяжелой классической операции к процедуре минимальной инвазивности со значительным снижением дозы облучения. Управляя четырьмя гибкими руками робота с помощью пульта, хирурги обследуют образования в полости рта, доступ к которым в ходе обычной трансоральной операции затруднен. По сравнению с классической процедурой по рассечению нижней челюсти, роботизированная рука позволяет врачам «добраться» до опухоли без разрезов в губе или нижней челюсти [5]. Стандартом после выполнения РА-операции в ротоглотке является заживление послеоперационной раны вторичным натяжением. Этот подход был надежным в отношении небольших опухолей, но не в тех случаях, когда происходит обнажение общей сонной артерии или есть риск возникновения небно-глоточной недостаточности. В этих случаях применяют закрытие дефектов местно мягкими тканями [6]. Активное развитие роботизированных технологий в мире популяризовал трансоральный доступ, в связи с чем возник ряд проблем реконструкции обширных дефектов ротоглотки. На этом основании ряд авторов [7] ввели в практику и применили классификацию роботических дефектов ротоглотки (Classification for Oropharyngeal Robotic Defects — CORD), которая учитывает размер, положение опухоли, количество вовлеченных в опухолевый процесс структурных элементов ротоглотки (небная миндалина, небная дужка, корень языка, мягкое небо, боковая стенка ротоглотки), обнажение сонной артерии, а также сообщение ротоглотки с органами шеи для дальнейшего определения способа реконструкции. Выбор способа реконструкции зависит от объема дефекта. При обширных дефектах используют свободные лоскуты (лучевой лоскут, ALT-лоскут). Отдельное место в хирургическом лечении рака щитовидной железы, особенно у молодых женщин, занимает использование трансаксиллярного (подмышечного) доступа. Преимуществами тиреоидэктомии и шейной лимфаденэктомии, осуществляемых эндоскопическим доступом, являются уменьшение выраженности болевого синдрома и лучшие косметические результаты. Существенными недостатками эндоскопической тиреоидэктомии являются необходимость длительного обучения и технические ограничения, связанные с двухмерным обзором, что осложняет манипуляции, особенно при работе в труднодоступных участках. Чтобы нивелировать эти недостатки и сократить время обучения, был разработан так называемый РА-метод. Эта система позволяет хирургу использовать 3D-камеру высокой четкости со стабилизацией изображения, а также обеспечивает широкую амплитуду движений благодаря инструментам с шарнирным механизмом. Отмечено, что РА-хирургия решает многие проблемы, характерные для традиционной эндоскопической хирургии. Работы последних лет показали, что РА-тиреоидэктомия с шейной лимфаденэктомией и применением трансаксиллярного доступа дает сходные с традиционными открытыми доступами результаты при лечении пациентов раком щитовидной железы [8, 9].

Материал и методы

В клинике пластической хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова с мая 2016 г. по октябрь 2017 г. выполнено 15 операций с использованием РА-способа у пациентов с различной локализацией опухолевого процесса (табл. 1).

Таблица 1. Результаты РА-операций на голове и шее

Суть трансоральной РА-операции состояла в установке роторасширителя Dingman, обеспечивающего четкий контроль положения языка и препятствующий смыканию челюстей. Стойка инструментов находится непосредственно у операционного стола, в большинстве случаев робот да Винчи расположен слева под углом примерно 30° относительно пациента с 30° видеоэндоскопом, 5-миллиметровой монополярной коагуляцией и 5-миллиметровым диссектором Мэрилэнд по обе стороны. Это может требовать дополнительной корректировки, в зависимости от положения опухоли. Три руки робота выравнивают вокруг точки, сходящейся в области задней стенки ротоглотки: две руки держат инструменты, третья — трехмерный эндоскоп. Хирург, работающий за консолью, выполняет стандартную РА-операцию. Второй хирург находится у головы для аспирации дыма, крови и смещения различных анатомических структур, закрывающих операционное поле (см. рис. 1).

В клинике пластической хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова было выполнено 9 трансоральных операций, 7 из которых были выполнены в ротоглотке с различной локализацией опухолевого процесса (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика больных раком ротоглотки

Наблюдение № 1. Пациентка К., 61 год, поступила в клинику 29.11.16 с жалобами за затрудненное глотание, боль при прохождении твердой пищи, наличие изъязвления слизистой оболочки в области левой небной миндалины. При дообследовании, включающем осмотр, данные УЗИ, МСКТ-640 и биопсии, верифицирован плоскоклеточный ороговевающий рак левой небной миндалины Т1N0M0. Пациентке выполнена трансоральная РА-резекция опухоли, включающая резекцию левой небной дужки и левой небной миндалины в пределах здоровых тканей. На основании классификации роботических дефектов после удаления опухоли объем сформировавшегося дефекта позволял выполнить пластику местными тканями. Наложены отдельные узловые швы на слизистую оболочку нитью Викрил 3−0. Гистологически диагноз был подтвержден. Пациентке установили назогастральный зонд, который удалили на 10-е сутки после операции и проведения рентгеноконтрастного исследования. Контрастная рентгенография проводится с целью определения затеков и нарушения разграничительной функции. Пациентку выписали в удовлетворительном состоянии через 12 дней нахождения в стационаре.

Наблюдение № 2. В клинику обратился пациент К., 50 лет, с уже подтвержденным диагнозом плоскоклеточного рака правой небной миндалины с распространением на ротоглотку Т2N0M0 (рис. 2).

Рис. 2. Больной К., 50 лет. а — вид опухоли правой небной миндалины со стороны полости рта; б — вид послеоперационной раны после удаления новообразования.

На первом этапе лечения пациенту проведено 3 курса химиотерапии по схеме цисплатин 150 мг, лейковорин 50 мг, фторурацил 500 мг. Вторым этапом проведено 2 курса лучевой терапии (СОД 66 Гр). Лечение перенес удовлетворительно, рекомендовано наблюдение у онколога по месту жительства. Пациент наблюдался регулярно, рецидив и метастазы в лимфатических узлах отсутствовали. Однако в декабре 2016 г. при контрольном обследовании заподозрен рецидив, выполнена биопсия, выявлены клетки плоскоклеточного ороговевающего рака. В ходе предоперационного рутинного обследования (УЗИ, МСКТ 640, пересмотр препаратов) диагноз был подтвержден. Пациенту из трансорального доступа выполнена РА-резекция опухоли правой небной миндалины с резекцией правой небной дужки. Закрытие дефекта выполнили местными тканями, швы на слизистую оболочку наложены нитью Викрил 3−0 с использованием роботического инструментария. Назогастральный зонд не устанавливали, рекомендован прием холодной пищи в течение последующей недели после операции. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений. Время нахождения в стационаре 8 дней.

Наблюдение № 3. У пациентки К., 53 лет, плоскоклеточный рак боковой стенки ротоглотки, Т2N0M0 впервые диагностирован в августе 2016 г. (рис. 3).

Рис. 3. Пациентка К., 53 лет. а — в области левой небной миндалины с переходом на боковую стенку ротоглотки и небную дужку определяется рубцово измененная слизистая, цитологически верифицирован рецидив плоскоклеточного рака; б — вид послеоперационной раны со стороны полости рта определяется кожная площадка лучевого лоскута; в — состояние полости рта на 270-е сутки после операции.

В сентябре—ноябре 2016 г. проведен курс химиолучевого лечения (СОД 66 Гр), несмотря на проведенное лечение отмечен продолженный рост опухоли. В декабре 2016 г. пациентка обратилась в отделение реконструктивной и пластической хирургии УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова. С учетом возраста пациентки, социального статуса и профессиональной деятельности рекомендовано хирургическое лечение. При осмотре определялся рубец опухоли боковой стенки ротоглотки с распространением на небную миндалину и корень языка; диагноз был подтвержден цитологически и гистологически. При дообследовании выявлены метастазы в лимфатических узлах боковой поверхности шеи слева. В ходе планового предоперационного обследования выполнено УЗИ лимфатических узлов шеи с биопсией, МСКТ-640 головы и шеи. Операцию выполняли одновременно две бригады хирургов. Первым этапом выполнены верхнезональная лимфаденэктомия, доступ к лицевым сосудам и выделение лучевого лоскута. Вторым этапом проведена трансоральная резекция левой боковой стенки ротоглотки, небной миндалины, корня языка, объем сформировавшегося дефекта составил 3×4 см. Дно дефекта составили мышцы боковой поверхности шеи, отмечено непрямое сообщение с общей сонной артерией и яремной веной. Критерием выбора способа закрытия дефекта ротоглотки послужила вышеупомянутая классификация наших зарубежных коллег, согласно которой рекомендовано использование свободного лоскута. В завершение второго этапа выполнено перемещение свободного лучевого реваскуляризированного аутотрансплантата в область сформировавшегося дефекта. Микрохирургический этап был выполнен в условиях оптического увеличения 2,5 с использованием лупы и микрохирургического инструментария. Артериальный и венозный анастомозы выполнены нитью Пролен 5−0, шов нерва нитью Пролен 4−0. Общее время аноксии составило 25 мин. Лоскут был проведен в полость ротоглотки через дефект боковой стенки. Далее выполнено наложение отдельных узловых швов между слизистой оболочки ротоглотки и кожной площадкой лоскута нитью Викрил 3−0 с использованием роботического иглодержателя и диссектора Maryland. С целью профилактики асфиксии в раннем послеоперационном периоде больной выполнено формирование превентивной трахеостомы. Общее время операции составило 155 мин. По данным послеоперационного гистологического исследования диагноз был подтвержден, в краях резекции опухолевого роста нет, один метастаз в лимфатическом узле без выхода за пределы капсулы. Течение раннего послеоперационного периода протекало без осложнений, пациентка деканюлирована на 7-е сутки после операции. Назогастральный зонд удален на 14-е сутки после проведения рентген-контрастного исследования. Общее время пребывания в стационаре 15 дней.

Наблюдение № 4. Пациент Б, 53 лет, на протяжении 5 лет наблюдался у оториноларинголога по поводу обострения полисинусита. Проводилось пункционное и антибактериальное лечение. Обратился в УКБ № 1, где в оториноларингологическом отделении № 1 проведено дообследование. По данным КТ выявлено патологическое содержимое во всех околоносовых пазухах и полости носа (признаки полипозного пансинусита). 28.06.16 выполнено хирургическое лечение в объеме двусторонней эндоскопической полисинусотомии с расширенной биопсией новообразования полости носа. При гистологическом исследовании от 29.06.16 в правой и левой половине носа обнаружены фрагменты веретеноклеточной опухоли с признаками клеточной атипии, с обширными полями некроза и высокой митотической активностью. На отдельных участках поверхность покрыта многослойным плоским и многоядерным эпителием. Заключение: веретеноклеточная саркома полости носа. Характеристики опухолевых клеток наиболее вероятно соответствуют лейомиосаркоме. Больному рекомендована химиотерапия. С 07.16 по 02.17 проведено 8 курсов химиотерапии. При контрольной МСКТ640 отмечено уменьшение размера опухоли. Пациент обратился в клинику пластической хирургии УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова, где рекомендовано хирургическое лечение. 29.03.17 выполнено РА-удаление опухоли полости носа и оклоносовых пазух. Операция выполнена трансоральным доступом. Первым этапом произведена остеотомия верхней челюсти. В условиях гидроохлаждения при помощи костного распатора сформировано овальное костное окно, установлено соустье с правым и левым верхнечелюстным синусом. При ревизии выявлена фиброзно-измененная слизистая оболочка пазухи от 5 до 20 мм в диаметре. Далее с применением РА-операции произведено тотальное удаление слизистой оболочки и боковых стенок верхнечелюстных пазух. С применением РА-операции и использованием диссекторов Prograsp и Maryland произведено удаление опухоли перегородки полости носа и решетчатого лабиринта, выполнена роботическая радиочастотная термоабляция области операции. Общее время операции составило 125 мин. Время нахождения в стационаре — 6 дней. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Преимущество операции заключается в отсутствии разрезов на лице (трансоральный доступ) и миниинвазивности без дополнительного расширения краев послеоперационной раны за счет использования роботического инструментария, позволяющего проникать в труднодоступные места за счет наличия 7 степеней свободы и угла поворота более чем 90°. В дальнейшем пациенту рекомендована лучевая терапия.

На базе клиники пластической хирургии было успешно выполнено 3 операции на щитовидной железе с применением РА у пациенток с добро- и злокачественными новообразованиями. Применяли гибридную методику: через разрез по субмаммарной складке в подмышечной области формировали подкожный тоннель, через который удаляли щитовидную железу с опухолью с применением роботизированной техники, проведенной через ткань молочной железы из разреза по краю ареолы.

Наблюдение № 5. Пациентка Б., 32 лет, с октября 2015 г. отметила упадок сил, быструю утомляемость, самостоятельно обратилась к эндокринологу по месту жительства. Проведено обследование, выполнено УЗИ щитовидной железы — выявлено 2 узловых образования в правой и левой доле щитовидной железы, выполнена пункционная биопсия новообразования правой доли щитовидной железы. По результатам пункционной биопсии выявлены клетки папиллярного рака щитовидной железы. Диагноз подтвержден в институте эндокринологии: рак щитовидной железы Т1N0M0. В марте 2016 г. обратилась в УКБ № 1, клинику пластической хирургии, рекомендовано хирургическое лечение. По принятой методике пациентке была выполнена РА-тиреоидэктомия гибридным способом, с применением эндоскопического инструментария SILS. Общее время операции составило 100 мин. Гистологически диагноз подтвержден: морфологическая картина папиллярного рака щитовидной железы. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений. Дренажи удалены на 4-е сутки после операции. Общее время пребывания в стационаре — 7 дней.

Наблюдение № 6. В клинику поступил пациент Х., 61 год, диагноз: рак носоглотки III стадии Т2N3М0. Метастазы в лимфатических узлах шеи слева. Состояние после хирургического лечения от 26.07.16. Метастазы в лимфатических узлах шеи справа. В августе 2015 г. впервые появились жалобы на заложенность левого уха, затруднение глотания, поперхивание, осиплость голоса после длительного разговора. Лечился по месту жительства без выраженного эффекта. При выполнении МСКТ-640 головы и шеи выявлено новообразование носоглотки. По месту жительства выполнена биопсия новообразования, выявлен инвазивный плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению с изъязвлением. Рекомендовано хирургическое лечение, в связи с чем 26.07.16 выполнена шейная модифицированная лимфаденэктомия слева. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений, рекомендовано наблюдение у онколога по месту жительства. В ходе планового наблюдения в августе 2016 г. выявлены метастатически измененные лимфатические узлы боковой поверхности шеи справа, в связи с чем больной обратился за консультативной помощью в УКБ № 1, рекомендовано хирургическое лечение. 15.08.16 пациенту выполнена РА-лимфаденэктомия на шее справа. Использовался заушный доступ. На задней поверхности шеи справа выполнен разрез кожи по линии роста волос. С целью формирования подкожного тоннеля произведена фиксация кожи на держалку. Манипуляторы инструментов и манипулятор камеры были установлены в сформированный подкожный тоннель. С применением РА-манипуляторов Maryland, Bipolarforceps и Proqrasp выделена клетчатка подчелюстной области с лимфатическими узлами, клетчатка вдоль сосудисто-нервного пучка шеи, резецирован нижний полюс околоушной слюнной железы и передний край кивательной мышцы. Выделена клетчатка с лимфатическими узлами надключичной области и заднего треугольника шеи. Препарат в едином блоке удален. Общее время операции составило 115 мин. Гистологически диагноз был подтвержден. Течение послеоперационного периода протекало без осложнений. Дренажи удалены на 5-е сутки после операции. Общее время пребывания в стационаре — 7 дней. В дальнейшем пациент был направлен радиологом для проведение курса лучевой терапии на область первичного очага.

Проведение на первом этапе хирургического лечения в отношении метастатически измененных лимфатических узлов шеи у данной группы пациентов уберегает их от нежелательного воздействия высоких доз лучевой терапии на область регионарных лимфатических узлов со всеми вытекающими от лучевого воздействия эффектами (ксеростомии, ригидность мышц шеи, лучевые язвы, фиброз кожи, склероз гортани), повышая качество жизни пациентов и возвращения их короткие сроки к привычному образу жизни.

На основании опыта зарубежных коллег в лечении злокачественных опухолей гортани нами в тестовом режиме был внедрен метод РА-ларингэктомии из переднего шейного доступа.

Наблюдение № 7. Пациент Б., 62 года, поступил в клинику пластической хирургии с жалобами на осиплость голоса. Считает себя больным с декабря 2014 г., когда отметил появление осиплости голоса и затруднение дыхания. При комплексном обследовании по месту жительства выявлено новообразование гортани на ножке до 10 мм. В связи с клинически быстрым ростом новообразования заподозрен злокачественный процесс. 31.07.15 выполнена нижнесрединная трахеостомия. 03.08.15 в рамках онкологического протокола выполнено эндоларингеальное удаление опухоли гортани. По данным послеоперационного гистологического исследования выявлен высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак гортани. В плане комбинированного лечения в послеоперационном периоде больному проведено 2 курса лучевой терапии (СОД 70 Гр) с положительным эффектом. В сентябре 2016 г. в ходе планового обследования при МСКТ-640 отмечена отрицательная динамика. С вышеуказанными жалобами пациент обратился в отделение реконструктивной и пластической хирургии УКБ № 1, рекомендовано хирургическое лечение. Больному была произведена РА-ларингэктомия. На передней поверхности шеи проведен разрез кожи по Кохеру, выполнена отсепаровка кожи передней поверхности шеи до нижней челюсти. С целью формирования подкожного тоннеля выполнена фиксация кожи передней поверхности шеи на силиконовые держалки к дуге над операционным полем. Далее выполнено наложение роботических манипуляторов и манипулятора камеры. С использованием роботических манипуляторов гортань выделена со всех сторон. Выполнено отсечение гортани снизу вверх от трахеи. Вскрыт просвет глотки в области правого грушевидного синуса, отсечена передняя стенка пищевода. Гортань с подъязычной костью остро отсечены от корня языка, препарат удален. Затем выполнена пластика пищевода трехрядными узловыми швами нитью Этибонд 2−0 роботическим иглодержателем и манипулятором Proqrasp.

Результаты

Среднее время нахождения в стационаре после выполнения РА-операций составило 9 дней. Длительность операции в среднем составила 131 мин, при этом величина кровопотери не превышала 130 (80—200) мл. За время проведения нашего наблюдения необходимости в конверсии (переходу к открытой операции) не потребовалось. Учитывая сравнительно низкую величину кровопотери, необходимости в трансфузии элементов крови у данной группы пациентов не было. Больные в раннем послеоперационном периоде получали наркотические анальгетики 2 дня (табл. 3).

Таблица 3. Продолжительность операций и койко-дни

В большинстве наблюдений отмечено гладкое послеоперационное течение, осложнения встретились у 2 пациентов. В первом случае у пациента после РА-резекции гортани сформировался свищ на передней поверхности шеи. Во втором случае у пациентки после РА-резекции правой небной миндалины возникло кровотечение из позвоночной артерии, выполнена экстренная остановка кровотечения. При плановом гистологическом исследовании положительный край резекции не выявлен ни в одном случае. Плоскоклеточный рак встретился в 10 случаях. У 2 пациентов диагностирована саркома полости носа. В группе пациентов с ЗНО диагностиован папиллярный рак щитовидной железы и у 1 пациентки выявлены признаки тиреоидита. Продолженный рост опухоли отмечен у 2 пациентов: в первом случае у больного с перенесенной ранее РА-резекции правой небной миндалины верифицирован плоскоклеточный рак в области гортаноглотки; во втором случае у пациентки после перенесенной РА-резекции правой небной миндалины выявлен продолженный рост опухоли в мягких тканях щеки. Этим больным были в последующем проведены резекционные операции. В рамках соблюдения онкологического протокола лечения 2 пациентам после операции потребовалась лучевая терапия и 2 пациентам была проведена адьювантная химиотерапия (табл. 4).

Таблица 4. Ближайшие онкологические результаты РА операций (12 мес)

В наблюдаемой нами группе пациентов при трансоральных РА-резекциях были выполнены операции с использованием лоскутов, причем в одном случае дефект ротоглотки был закрыт лучевым аутотрансплантатом, в трех других использовалась большая грудная мышца. Во всех случаях лоскуты прижились полностью, назогастральный зонд удаляли в среднем через 2 нед после проведения рентгеноконтрастного исследования. Необходимо отметить, что у всех пациентов восстановились глотание и речь в разные сроки отдаленного послеоперационного периода.

Использование трансоральной роботической хирургической техники с одномоментной микрохирургической реконструкцией боковой стенки ротоглотки открывает новые возможности в лечении опухолей (Т1, Т2) орофаренгеальной области. Ранее перенесенная химиотерапия или лучевое лечение у этой группы пациентов в значительной степени повышают риск развития послеоперационных осложнений со стороны реципиентной зоны. Однако четкое соблюдение клинических рекомендаций, а также динамический контроль состояния послеоперационной раны позволяют в среднем уже на 14-е сутки выполнить полноценный акт глотания.

РА-тиреоидэктомия является новым и сложным методом. При этом в Корее ее провели более 4000 пациентам с раком щитовидной железы. Эта методика используется у женщин астенического или среднего телосложения при наличии фолликулярного новообразования, которые заинтересованы в отсутствии шрама на шее. Также РА-тиреоидэктомия может быть операцией выбора у пациентов с маленькими подозрительными узлами без выраженного тиреоидита. Трансаксиллярный доступ при РА-тиреоидэктомии дает подобные преимущества, в случае последующего назначения лучевой терапии кожный разрез не совпадает с зонами облучения. Трансаксиллярный доступ к щитовидной железе и заушный доступ к лимфатическим узлам шеи — это важный шаг в изучении возможности применения роботизированной хирургии при другой патологии органов шеи, так сказать «ворота к шее». Комбинация этих двух хирургических доступов лежит в основе развития концепции роботизированной комбинированной хирургии, позволяющей проводить малоинвазивные операции на голове и шее, что касаемо шеи уже осуществлено [10].

Заключение

По результатам проведенного исследования следует выделить ряд преимуществ роботизированной хирургии для хирурга: малоинвазивность, точность хирургических действий, улучшенная система визуализации и возможность применения усовершенствованного хирургического инструментария. Для пациента преимущества заключаются в отсутствии видимых шрамов и рубцов на лице, полное восстановление утраченных функций, сокращение сроков госпитализации и быстрое возвращение к привычному образу жизни. Сокращение сроков реабилитационного периода после хирургического лечения у этой группы больных позволяет в короткие сроки перейти к следующим этапам лечения (химиотерапия, лучевая терапия), улучшая их качество жизни за счет комбинированного подхода к лечению опухолей головы и шеи. Внедрение в практику роботизированной технологии успешно продвигает хирургию вперед, позволяя комбинированно подойти к выполнению онкологического протокола в отношении пациентов, имеющих небольшой размер новообразования в области головы и шеи.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ 15−29−04894.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Решетов Игорь Владимирович — д-р мед. наук, проф., акад. РАН; зав. каф. пластической хирургии; e-mail: reshetoviv@mail.ru;