Злокачественные новообразования (ЗНО) являются второй ведущей причиной смерти в мире. В 2015 г. злокачественные опухоли явились причиной 8,8 млн смертей, предопределив 1 из 6 смертей в мире, из них около 70% регистрируются в странах с низким и средним уровнем дохода. Наиболее распространенными нозологиями, определившими летальный исход, стали ЗНО легкого (1,69 млн смертей), печени (788 тыс.), толстой кишки (774 тыс.), желудка (754 тыс.), молочной железы (571 тыс.) [1].
Около 1/3 смертей от ЗНО связаны с 5 основными поведенческими и диетическими рисками — употреблением табака, высоким индексом массы тела (ИТМ), недостаточным потреблением фруктов и овощей, отсутствием или низкой физической активностью, злоупотреблением алкоголя.
Употребление табака является наиболее важным фактором риска (ФР) развития рака и обусловливает до 22% случаев смерти от рака [2].
Основным критерием диагностики ожирения является ИМТ. Избыточным считается ИМТ от 25 до 29 кг/м2, диапазон показателя 30—40 кг/м2 — ожирение, более 40 кг/м2 — болезненное (морбидное) ожирение. Согласно данным ВОЗ, от 7 до 41% развития нозологий ЗНО обусловлено ожирением [3]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (2013), в возрасте 35—44 лет ожирением страдают 26,6% мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45—54 лет — 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55—64 лет — 35,7% мужчин и 52,1% женщин [4].
Недостаточное содержание в ежедневном рационе питания овощей и фруктов, низкая физическая активность стали одними из ведущих ФР для здоровья. В мире уровня физической активности, рекомендуемого ВОЗ [5] (табл. 1), 
Результаты диспансеризации (2015) взрослого населения Краснодара показали, что избыточная масса тела была зарегистрирована у 46,7% обследованных, в том числе ожирение — у 13,6%. У 90,7% лиц с ожирением выявлена низкая физическая активность. У женщин, страдающих ожирением, низкая физическая активность регистрировалась достоверно чаще, чем у мужчин (94,5% против 80,9%; p<0,01). Гендерных различий в частоте нерационального питания не отмечалось (92,9% у женщин против 90,9% у мужчин; р>0,1) [8].
По данным 22-летних (1990—2012) наблюдений специалистами японского Национального центра раковых заболеваний за 80 тыс. японцев в возрасте от 40 до 69 лет, установлено, что регулярное употребление овощей, соевых бобов, грибов и водорослей — продуктов, характерных для японской кухни, действительно благотворно влияет на организм и помогает снизить риск возникновения цереброваскулярной, сердечно-сосудистой и онкологической патологии примерно на 20% [9].
Стандартизованный показатель смертности среди лиц с алкогольной зависимостью в 2 раза выше, чем в общей популяции [10], риск смерти возрастает при увеличении потребления алкоголя более 10 г в день в пересчете на чистый этанол [11]. Самый высокий в мире уровень потребления алкоголя на душу взрослого населения отмечается в Европейском регионе, что в сочетании с моделями потребления алкогольных напитков существенно влияет на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, ЗНО, цирроза печени, травм. Только за 25-летний период, с 1990 по 2014 г., показатель смертности, связанной с потреблением алкоголя, увеличился на 4% [12].
Инфекции, вызывающие рак, такие как гепатит и вирус папилломы человека (ВПЧ), предопределяют до 25% случаев рака в странах с низким и средним уровнем доходов [13].
В дополнение к человеческим потерям весьма значительным является экономическое воздействие ЗНО. По оценкам экспертов, в 2010 г. общий годовой экономический ущерб от ЗНО, включающий расходы на здравоохранение и утрату работоспособности, составил порядка 1,16 трлн долларов США [14]. Особенно высоки экономические потери общества в результате смерти от ЗНО лиц трудоспособного возраста. Потеря производительности труда из-за преждевременной смертности (в возрасте от 15 до 64 лет) от рака в Европе в 2008 г. составила 75 млрд евро, из них потери от смерти мужчин (49 млрд евро) были почти вдвое выше, чем от смерти женщин (26 млрд евро). Самыми дорогостоящими нозологиями оказались ЗНО легкого (17 млрд евро, 23%), молочной железы (7 млрд евро, 9%) и колоректальный рак (КРР) (6 млрд евро, 8%). Экономические потери в результате утраты 1 жизни в среднем оцениваются в 219 241 евро. Наибольшее бремя несла смерть от меланомы (312 798 евро), затем болезнь Ходжкина (306 628 евро), ЗНО головного мозга и других отделов ЦНС (288 850 евро). Потери, понесенные странами Европы в 2008 г. в результате преждевременной смертности, составили 0,58% от совокупного валового продукта [15].
По данным Globocan 2012 [16], в общей структуре онкологической заболеваемости населения планеты ведущие позиции занимают ЗНО трахеи, бронхов, легкого (11,9%), толстой кишки (9,7%), предстательной железы (7,8%), желудка (6,8%), печени (5,6%), шейки матки (3,8%), пищевода (3,2%), мочевого пузыря (3,1%). Из 7 410 376 новых случаев ЗНО, зарегистрированных у мужчин, 16,8% приходились на легкое, 14,8% — предстательную железу, 10,1% — толстую кишку, 8,5% — желудок, 7,5% — печень, 4,5% — мочевой пузырь, 4,4% — пищевод. В структуре заболеваемости ЗНО женской популяции лидирует РМЖ, определяя каждый 4-й вновь выявленный случай злокачественной опухоли — 25,1%. Далее следуют ЗНО толстой кишки — 9,2%, легкого — 8,8%, шейки матки — 7,9%, желудка — 4,8%, тела матки — 4,8%, яичников — 3,6%.
По прогнозам ВОЗ, заболеваемость ЗНО в мире будет расти и наибольший прирост будет наблюдаться в развивающихся странах. В марте 2013 г. ВОЗ выработала Глобальный план действий по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний на 2013—2020 гг., основная цель которого — снизить на 25% преждевременную смерть от них к 2025 г. [17]. Заболеваемость и смертность от ЗНО можно снизить путем масштабного внедрения в первичное звено здравоохранения программ раннего выявления и эффективного скрининга, широкого внедрения соответствующих мировому уровню технологий лечения онкологических больных. Даже в странах с оптимальными системами и службами здравоохранения многие случаи ЗНО выявляются на поздних стадиях, когда труднее добиться успеха в лечении. Именно поэтому разработку национальных стратегий, имеющих целью снижение потерь от ЗНО, усиление профилактической составляющей систем здравоохранения и реализацию профилактических мероприятий следует рассматривать как инвестиции, направленные на сохранение потенциала населения и укрепление государства.
Для реализации мероприятий по раннему выявлению ЗНО существуют два подхода, позволяющих осуществлять своевременную диагностику и лечение больных — это ранняя диагностика и скрининг. Ранняя диагностика выявляет симптомы злокачественной опухоли на возможно более ранней стадии заболевания по сравнению со скринингом, который направлен на поиск бессимптомного рака или предраковых изменений и состояний в целевой популяции здорового населения [18]. Особенности этих двух подходов, способствующих раннему выявлению ЗНО, их актуальность для конкретных типов рака, системные требования должны учитываться организаторами здравоохранения, занимающимися разработкой стратегий противораковых программ.
В 2017 г. ВОЗ опубликовала новое руководство по ранней диагностике рака, в котором определены основные направления профилактической деятельности системы здравоохранения, основанные на межсекторальном взаимодействии государственных и общественных институтов [19]. Это расширение прав, возможностей и участие различных сообществ в повышении грамотности и здорового образа жизни населения, укрепление систем здравоохранения и обеспечение всеобщей доступности первичной медико-санитарной помощи, усиление ее диагностического потенциала, своевременное и адекватное лечение.
Определены три этапа ранней диагностики ЗНО:
— повышение информированности населения о симптомах рака и при выявления таких симптомов содействие в своевременном обращении за медицинской помощью;
— клиническая оценка и диагностика (с этой целью необходимы инвестиции в укрепление и оснащение оборудованием медико-санитарных служб и обучение работников здравоохранения выполнению методик точной и своевременной диагностики);
— свободный доступ к эффективному лечению, включая паллиативную помощь.
Ранняя диагностика ЗНО значительно сокращает и финансовые последствия, связанные с заболеванием. Дело не только в том, что на ранних стадиях рака стоимость лечения значительно ниже, но и в том, что, своевременно получив эффективное лечение, больные быстрее проходят медико-социальную реабилитацию, могут продолжать трудиться и содержать свои семьи. Исследования, выполненные в экономически развитых странах, показали, что лечение онкологических больных, у которых заболевание было выявлено на ранней стадии, обходится в 2—4 раза дешевле, чем лечение пациентов с распространенными формами ЗНО [20]. Стратегии улучшения ранней диагностики при небольших финансовых затратах можно быстро внедрить в системы здравоохранения государств. В Великобритании и Северной Ирландии снижение смертности от РМЖ среди женщин моложе 65 лет более чем в 50% случаев было связано с улучшением именно ранней диагностики и обеспечением эффективного лечения [21].
Скрининг, в отличие от программ ранней диагностики, направлен на обнаружение случаев бессимптомно текущих ЗНО или предрака в популяции практически здоровых лиц с помощью простых и широко доступных для применения в целевой группе тестов или методов визуализации (например, маммография). Родоначальником скрининга является Георг Папаниколау (1883—1962), разработавший в 1928 г. методику цитологического исследования мазков с поверхности шейки матки с целью ранней диагностики рака.
Великобритания и США первыми начали внедрять скрининг с 60-х годов ХХ века и накопили значительный опыт в области раннего выявления неинфекционных заболеваний. В 1968 г. J. Wilson и G. Jungner cформулировали классические принципы и стратегию скрининга [22].
По охвату населения скрининг может быть массовым (популяционным), к которому привлекается все население; выборочный (селективный) — скрининг отдельных групп высокого риска развития заболевания в составе популяции, оппортунистический (поисковый) — обследование скрининговыми тестами лиц уже имеющих известную патологию на предмет выявления другой болезни.
Вместо использования отдельных скрининг-тестов для выявления отдельных заболеваний многоэтапный скрининг подразумевает применение 2 и более скрининг-тестов для больших групп населения одновременно. Раннее выявление заболеваний относится ко всем типам скрининга.
В 2000 г. Национальный комитет по скринингу Великобритании ввел понятие «риска» скрининга [23] на основании того, что наряду с пользой мероприятие может нанести и вред (психологические последствия, ложноотрицательный или ложноположительный результат теста и др.).
В соответствии с достижением основной цели скрининга — снижения смертности, программы скрининга могут быть эффективными, неэффективными и с достоверно не доказанной эффективностью [24]. К эффективному скринингу, рекомендованному ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ, относятся цитологический скрининг рака шейки матки (РШМ), маммографический скрининг РМЖ и скрининг КРР с использованием теста на скрытую кровь в кале.
Цитологический скрининг на РШМ признан классическим методом. Его проведение в возрастной группе 25—64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от РШМ на 84% [25]. Установлено, что эффективность скрининга РШМ при интервалах между обследованиями 1 раз в 3 года не более чем на 2% ниже эффективности его ежегодного проведения. В первую очередь эффективность скрининга зависит от числа участвующих в нем еще необследованных женщин, т. е. от качества работы по активному привлечению женщин к участию в мероприятии. Оптимальным межскрининговым интервалом принято считать 3—5 лет при охвате женского населения, подлежащего обследованию, в пределах от 75 до 80% [26].
Результатом внедрения маммографического скрининга в экономически развитых странах Европы и США явилось снижение смертности от РМЖ женщин в возрасте 40—49 лет на 17%, в возрасте 50—69 лет — на 30% через 5—7 лет и на 20% через 15—20 лет после начала скрининга [27]. В целом маммография снижает смертность от РМЖ на 19% и улучшает выживаемость женщин старше 50 лет на 20—25% [28].
Эффективность скрининга рака толстой кишки с использованием теста на скрытую кровь в кале подтверждена в рандомизированных исследованиях. Исследование кала на скрытую кровь снижает показатель смертности от рака толстой кишки на 15—33% в общей популяции и на 45% у участников рандомизированных исследований [29].
К неэффективному скринингу относятся мероприятия, использование которых не приводит к снижению смертности пациентов от ЗНО: скрининговая программа определения СА 125 и трансвагинальное ультразвуковое исследование с целью выявления рака яичников [25, 31] и комплекс исследований, включающий анкетирование, цитологическое исследование мокроты и рентгенографию грудной клетки, для выявления рака легкого [24, 30].
К третьему виду следует отнести ПСА-скрининг: в результате более чем 20-летнего периода применения ПСА-теста для оценки возможности скрининга рака предстательной железы (РПЖ) не получено достоверных данных о снижении смертности мужчин от данного заболевания при проведении рандомизированных исследований [24].
Еще в 2007 г. ВОЗ определила перечень рекомендуемых профилактических мероприятий по выявлению ЗНО наиболее часто встречающихся нозологий (табл. 2) 
Как видно из табл. 2, мероприятия по ранней диагностике ЗНО рекомендованы ВОЗ для многих нозологических форм рака, а скрининг — лишь для 4 локализаций, для которых подтверждено достижение основной его цели — снижения смертности.
Принятие решения, проведению какого мероприятия отдать предпочтение — ранней диагностике или скринингу, зависит от многих факторов, в том числе распространенности определенных форм ЗНО среди населения, показателей запущенности и смертности, кадрового и материально-технического потенциала системы здравоохранения, экономических ресурсов страны. В 2015 г. доступность для населения своевременного лечения онкологической патологии регистрировалась менее чем в 30% стран с низким уровнем дохода по сравнению с более 90% стран с высоким уровнем дохода [19]. Обеспечение доступности оказания качественной и своевременной специализированной медицинской помощи всем больным с ЗНО имеет решающее значение для повышения ее эффективности. Недоступность или отсроченность лечения приводят к более низкой вероятности выживания пациентов, повышают экономические затраты на лечение и уход, увеличивают смертность и инвалидизацию от ЗНО.
В Европейском регионе ВОЗ в этой связи показателен опыт Великобритании, где в настоящее время функционирует эффективная система онкологической помощи, включающая профилактику ЗНО, программы скрининга ЗНО, специализированное лечение, паллиативную помощь, научные исследования в области онкологии. В 2000 г. в стране была принята правительственная комплексная Национальная противораковая программа, рассчитанная до 2010 г. [32]. С целью повышения доступности медицинской помощи и комплексного обслуживания больных была выстроена 3-уровневая система онкологической помощи: первичная помощь (профилактика ЗНО, постановка диагноза, реабилитация) → онкологические отделения в районных больницах → онкологические центры. Ведущая роль в выстроенной системе принадлежит медицинским организациям первичного звена, расположенным в шаговой доступности от места проживания пациента.
В Великобритании, в отличие от большинства стран Европейского союза, функционирует единый национальный орган по пересмотру практики и политики скрининга — Национальный комитет по скринингу (UK National Screening Cjmmittee, UK NSC), рекомендации которого представлены на официальном сайте [33]. В рамках Национальной противораковой программы был расширен охват женщин маммологическим скринингом и сокращены сроки дообследования лиц с подозрением на рак — почти 99% пациенток в течение 2 нед посетили врача-онколога. В эксплуатацию было введено более 1000 аппаратов МРТ и КТ, улучшилось кадровое обеспечение онкологической службы. К 2004 г. перечень лекарственного обеспечения больных пополнился 15 новейшими препаратами, разрешенными к применению Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования клинической медицины. За период с 1996 по 2002 г., т. е. всего за 3 года действия Национальной программы, смертность населения Великобритании, обусловленная ЗНО, снизилась на 12,2% [34].
Дальнейшим шагом, направленным на совершенствование онкологической помощи в Соединенном Королевстве, стало реформирование стратегии противораковой программы в сторону смещения акцента на ее профилактическую составляющую. Основная цель программы оставалась прежняя — снижение смертности населения от рака. Однако для ее достижения были определены новые задачи: борьба с основным ФР ЗНО — табакокурением и внедрение национальной программы скрининга КРР путем анализа кала на скрытую кровь [23].
С 2010 г. в Великобритании развернута санитарно-просветительная программа, направленная на повышение осведомленности населения об основных симптомах ЗНО, при обнаружении которых следует незамедлительно обратиться к врачу. Как свидетельствуют данные опросов населения, в результате реализации программы увеличилось число пациентов, обратившихся к своему лечащему врачу при гематурии на 32%, при постоянном кашле — на 62% [35].
Таким образом, приоритетным направлением системы онкологической помощи Великобритании являются профилактика и раннее выявление ЗНО. Национальная программа скрининга рака включает клинически и экономически обоснованные скрининги РШМ, РМЖ и КРР.
За 20-летний период, с 1967 по 1987 г., смертность от РШМ в Англии и Уэльсе женщин в возрасте до 35 лет возросла в 3 раза и стала одной из самых высоких в мире. С целью предотвращения эпидемии в 1988 г. стартовала национальная программа цитологического скрининга, в результате которой было предотвращено до 5000 смертей в год. За время действия этой модели скрининга из 8 млн британских женщин, родившихся между 1951 и 1970 гг. около 100 тыс. были спасены от преждевременной смерти. Средняя стоимость спасенной жизни составила 36 000 фунтов стерлингов [36]. В настоящее время предпочтительной моделью скрининга РШМ является первичный тест на выявление ВПЧ, что позволяет сократить число женщин, подлежащих цитологическому скринингу, который проходят только ВПЧ-положительные пациентки. В настоящее время скрининг РШМ с использованием ВПЧ-теста предлагается всем женщинам от 25 до 64 лет с последующим использованием цитологического теста только для ВПЧ-положительных. Скрининг РШМ у женщин 25—49 лет проводится 1 раз в 3 года, в возрастной группе от 50 до 64 лет 1 раз в 5 лет. Женщинам старше 65 лет скрининг предлагается только в том случае, если ранее они никогда не проходили его или у них ранее были обнаружены признаки ЗНО [23, 35, 37].
Национальная программа скрининга РМЖ включает маммографическое обследование женщин в возрасте 50—70 лет 1 раз в 3 года. В рамках расширения программы скрининга может быть предложено пройти скрининг женщинам, имеющим высокий риск развития РМЖ (например, РМЖ у родственниц 1-й линии), в возрасте от 47 до 73 лет. Женщинам моложе 50 лет с повышенным риском развития РМЖ может быть назначена ежегодная МРТ или маммография с учетом уровня риска и возраста (использование МРТ обусловлено большей эффективностью исследования при высокой плотности ткани молочных желез). Программа скрининга РМЖ финансируется департаментом здравоохранения Англии в объеме порядка 100 млн фунтов стерлингов в год. Программа скрининга РМЖ спасает около 1300 жизней ежегодно, что эквивалентно примерно 22 000 сохраненных лет жизни. Пятилетняя выживаемость больных, у которых заболевание было выявлено в результате скрининга, составляет 95% [23, 35, 37].
Исследование кала на скрытую кровь с использованием иммунохимического теста (iFOBT) с периодичностью 1 раз в 2 года рекомендовано лицам обоего пола возрастной группы от 60 до 74 лет в Англии, Уэльсе, Северной Ирландии и от 50 до 74 лет в Шотландии. При положительном результате теста назначают колоноскопию. При выявлении полипов среднего и высокого риска в соответствии с рекомендациями выполняют колоноскопию 1 раз в год или 3 года. При наличии противопоказаний к колоноскопии может быть предложена ирригоскопия с двойным контрастированием барием или К.Т. Регулярный скрининг КРР позволяет снизить риск смерти от заболевания на 16% [38]. В пересчете на одного участвующего в скрининге использование теста iFOBT экономичнее по сравнению с гваяковой пробой на 28 фунтов стерлингов, увеличивает число сохраненных лет жизни на 0,019, качественной жизни — на 0,014 лет. Программа скрининга КРР спасает 1800—2400 жизней в год [39, 40].
С 1963 г. контроль качества онкологической помощи в Великобритании осуществлялся в рамках сети канцер-регистров. В 2013 г. был создан единый национальный канцер-регистр (NCRS), выполняющий эту функцию.
В Российской Федерации отсутствует национальная программа онкологического скрининга. Раннее выявление ЗНО осуществляется в рамках стартовавшей в 2013 г. диспансеризации определенных групп взрослого населения [41]. В программу диспансеризации включены цитологический скрининг РШМ, маммографический скрининг РМЖ, скрининг КРР с использованием теста на скрытую кровь в кале (не исключена возможность применения гваяковой пробы) и ПСА-скрининг РПЖ.
Приказом Минздрава России от 3.02.2015 № 36ан [42], вступившего в силу с 1 апреля 2015 г., внесены изменения в порядок диспансеризации определенных групп взрослого населения, касающиеся ограничения возраста обследуемых при проведении исследования кала на скрытую кровь (48—75 лет), осмотра акушерки с забором мазка с шейки матки (21—69 лет), маммографии (39—72 года). Расширена топография УЗИ: одновременно с сонографией органов брюшной полости проводится исследование органов малого таза (для женщин УЗИ поджелудочной железы, почек, матки и яичников; для мужчин УЗИ поджелудочной железы, почек и предстательной железы). ПСА-тест выполняется на втором этапе по назначению хирурга или уролога мужчинам с подозрением на онкологическое заболевание предстательной железы по результатам опроса, осмотра, пальцевого исследования или УЗИ органа. В рамках этого приказа начат учет впервые выявленных случаев ЗНО.
С 2013 по 2016 г. диспансеризацию прошли более 87 млн взрослого населения страны. В рамках онкологического компонента диспансеризации в 2016 г. 55% ЗНО были выявлены на I—II стадии заболевания [43]. Однако проведение диспансеризации и других видов профилактических осмотров не предусматривают в полном объеме требований ВОЗ, предъявляемым к программам скрининга ЗНО. Вместе с тем общее (1 раз в 3 года) обследование состояния здоровья в ходе диспансеризации позволяет провести исследования и консультации, а также, если это необходимо, и дополнительно вне рамок диспансеризации, которые помогают предотвратить развитие злокачественной опухоли или диагностировать заболевание на ранней стадии.
Реализация программ ранней диагностики ЗНО или скрининга, будучи масштабными и системными мероприятиями, является результатом деятельности всей национальной системы здравоохранения и государственной политики и должны осуществляться с целью повышения уровня информированности населения, снижения воздействия ФР развития рака и обеспечения возможности вести здоровый образ жизни. Основное внимание должно уделяться снижению смертности от ЗНО посредством профилактики, обеспечения доступной и квалифицированной медицинской помощи, в том числе быстрого диагностирования заболевания и сокращения сроков между постановкой диагноза и началом лечения, который не должен превышать 1 мес.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Александрова Лариса Митрофановна — канд. биол. наук, зав. отд-нием координации и внедрения научных исследований; e-mail: mnioi.alex@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3276-7578