Совершенствование методов лучевой диагностики приводит к увеличению частоты выявления больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) на ранней стадии, с первично-множественными синхронными и метахронными опухолевыми заболеваниями, резектабельными метастазами в легких [1]. Это обусловливает целесообразность применения функционально-щадящих и органосохраняющих методик хирургического лечения в торакальной онкологии. В настоящее время сегментэктомия приобретает все большую актуальность в онкохирургии, становясь альтернативой лобэктомии при ранней стадии рака легкого у пожилых пациентов с выраженным коморбидным фоном и больных со сниженными функциональными показателями респираторных резервов. W. Walker наглядно продемонстрировал такую тенденцию на примере результатов десятилетнего популяционного исследования, представленных на съезде общества кардиоторакальных хирургов в Эдинбурге в 2014 г.: в Шотландии за первое десятилетие XXI века частота выявления рака легкого на ранней стадии возросла с 16 до 44%. Это привело к сокращению доли пневмонэктомий в 4 раза (с 20 до 5%) и росту числа органосохраняющих анатомических сублобарных резекций легких практически в 5 раз (с 0,6 до 3%) [2, 3].

Сегментэктомия применима и при метастатическом поражении легкого. При известном условии, что «золотым стандартом» оперативного вмешательства по поводу метастаза в легком является атипичная резекция, глубокое интрапаренхиматозное расположение метастаза не всегда позволяет технически сформировать аппаратный шов, обеспечив радикальность (R0). Выбор объема сублобарной анатомической резекции в подобных случаях позволяет расширить сферу применения и продлить перспективу повторного хирургического лечения больных с первично-множественными синхронными и метахронными опухолями легких, а также единичными, множественными, билатеральными и рецидивирующими метастазами.

Первое описание сегментэктомии представлено E. Churchill и R. Belsey [4] в 1939 г. (резекции язычковых сегментов, удаленных после перевязки сегментарного бронха). Показанием к операции являлась бронхоэктатическая болезнь. Авторы ориентировались в границах сегмента по раздуванию легкого, игнорируя при этом сосудистую систему сегмента, осуществляющую венозный отток из оперированной доли (рис. 1).

Широкое развитие техники сегментарных резекций легких связано с именем R. Overholt [5] и его школы (рис. 2). Опираясь на предшествующие анатомические исследования в этой области [6—10], R. Overholt научно обосновал правомерность представленной им методики сегментэктомии, взяв за основу сегмент как анатомическую, функциональную и хирургическую единицу, он осуществил сегментэктомию с изолированной обработкой сегментарного бронха, артерий и вен сегмента.

Автор сформулировал понятие «сегментэктомия», под которым подразумевал удаление сегмента в пределах его анатомических границ с обязательным оставлением межсегментарных вен на плоскости остающегося сегмента, обнаженная поверхность которого не плевризировалась. С точки зрения сегментарной анатомии и функциональных исходов такая методика является наиболее оптимальным вариантом и может быть названа классической. В практике легочной хирургии эта методика операции получила широкое распространение. Освоению методики классической сегментэктомии помогли работы ряда авторов с подробным изложением особенностей удаления различных сегментов легких в зависимости от вариантов кровоснабжения, ветвления бронхов и типов венозного оттока [11—14].

При изучении отечественных и зарубежных печатных работ по теме сублобарных анатомических резекций легких, включающих публикации в периодических изданиях, монографии, диссертации, атласы, можно отметить, что основополагающие труды по топографической анатомии легочных сегментов и технике выполнения сегментэктомии относятся к 50—60-м годам XX века. Техника классической сегментэктомии, разработанная в тот период, в основе своей остается неизменной до настоящего времени и складывается из следующих основополагающих этапов: пневмолиз легкого, выделение и обработка артерий и центральной вены сегмента, выделение и ушивание сегментарного бронха; в качестве завершающего этапа, потягивая за периферическую культю бронха, препарат вместе с сосудами удаляемого сегмента отделяют тупо или остро от соседних сегментов с последовательной перевязкой венозных анастомозов [15—20].

Возможность выполнения сегментэктомии при раке легкого впервые описал R. Jensik и соавт. в 1973 г. [21]. Последующее снижение актуальности темы сегментэктомии в торакальной хирургии обусловлено несколькими объективными причинами. В онкологии развивалась эра «сверхрадикализма», длившаяся до конца 50-х годов, и оптимальным объемом операции при раке легкого, даже начальных стадий, торакальные хирурги считали пневмонэктомию, а лобэктомию — неоправданной. Сегментэктомия в течение этого времени оставалась преимущественно в сфере интересов фтизиатров и применялась для лечения локальных форм туберкулеза легких. Во фтизиатрии также отмечалось сокращение частоты применения сублобарных анатомических резекций, что было связано с появлением новых противотуберкулезных препаратов, внедрением эффективных схем лекарственного лечения туберкулеза легких.

С другой стороны, изобретение и последующее широкое применение сшивающих аппаратов в торакальной хирургии привело к распространению атипичной резекции, несомненно технически более простой и быстрой методике по сравнению с классической анатомической резекцией. Для лечения больных с образованиями, расположенными глубоко, не в плащевой зоне легкого, были разработаны гибридные методики, сочетающие атипичную аппаратную резекцию с обработкой отдельных элементов корня сегмента. При этом авторы продолжали называть подобные операции сегментэктомией или использовали название: сегментарная резекция, объединяя группы больных после классической сегментэктомии и атипичной резекции, что в последующем привело к дискредитации отдаленных онкологических результатов классических анатомических резекций. Несмотря на сокращение частоты публикаций, полного забвения сегментэктомий не происходило. В ряде случаев больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями выполняли анатомическую сублобарную, а иногда и атипичную клиновидную резекцию по поводу периферического рака легкого [22]. Детальное изучение результатов сегментарных и клиновидных резекций представлено D. Sommerwerck в 1970 г. [23, 24]. Он применял экономные резекции легких при периферическом раке T1N0M0 у 1/3 больных. Анализируя результаты этих операций, он охарактеризовал их так: «радикальны, насколько необходимо, но экономны, насколько возможно».

Возобновление актуальности сегментэктомии отмечается в последнем десятилетии XX — начале XXI века. Предрасполагающим фактором этого процесса явилось постепенное увеличение доли выявляемого на ранней стадии НМРЛ в результате роста разрешающей способности рентгенологической диагностики и внедрения КТ-скрининга рака легкого в ряде экономически развитых стран. Кроме того, возвращению интереса к сублобарной анатомической резекции легкого способствовало изменение вектора в современной онкохирургии в сторону органосохраняющих, функционально-щадящих оперативных вмешательств.

Представление о топографической анатомии и хирургии сегментов легких, претерпев со временем множество изменений, не носящих однако принципиальный характер, на сегодняшний день в оптимальном объеме изложены в атласе японских авторов H. Nomori, M. Okada (Illustrated Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer, 2012) [25]. Авторы на основе многолетнего хирургического опыта и международного сотрудничества разработали оригинальную, воспроизводимую, относительно недорогую методику радикальной сублобарной анатомической резекции при раннем раке легкого, ключевыми позициями которой являются: видеоассистированный доступ с применением 4-сантиметрового межреберного разреза и мягкого пластикового ранорасширителя, позволяющего использовать инструменты для открытой хирургии, острое разделение межсегментарных поверхностей (ножницами и электрокоагулятором), клипирование или лигатурная обработка сосудов и бронхов с минимальным использованием сшивающих аппаратов. Иллюстрированный атлас сегментэктомий по праву можно охарактеризовать как всеобъемлющий труд, восходящий к истокам разработки самой методики операции, так как один из авторов Morihito Okada являлся учеником Noriaki Tsubota, известного многочисленными печатными работами, посвященными сублобарным анатомическим резекциям легких, в частности методам разделения межсегментарных границ, начиная с 1992 г. [26, 27]. Сам же N. Тsubota отмечает, что основные принципы острого, но при этом бережного и деликатного разделения легочной паренхимы он перенял в 1972—1973 гг. во время годичной стажировки в торакальном отделении клиники в Торонто (Канада) у профессора F. Griffith Pearson. Последний же освоил выполнение сегментэктомии в клинике Бристоля в Западной Англии под руководством Ronald Belsey, автора первой публикации об анатомической резекции язычковых сегментов (1939). Необходимо отметить, что F. Pearson характеризовал первоначальную тупую (кончиками пальцев) методику разделения легочной ткани как не деликатную и непростую в освоении и впоследствии вместе с N. Tsubota стал убежденным сторонником методики острого разделения межсегментарных границ длинными ножницами (Allison scissors), в перевернутом положении в руке хирурга — кончиками к запястью. Современные торакальные хирурги, основываясь на основных принципах, разработанных предшественниками, продолжают развивать направление сублобарных резекций путем совершенствования технических приемов, применения высокотехнологичного медицинского оборудования, индивидуального предоперационного планирования с учетом особенностей сосудистой анатомии, уточнения показаний к объему операции, а также разработки и внедрения классификации.

Условно сегментэктомии принято делить на типичные (простые) и атипичные (сложные) в зависимости от количества подлежащих разделению межсегментарных плоскостей. К типичным сегментэктомиям относят те, при которых выделение паренхимы ограничивается двумя межсегментарными плоскостями (в том числе междолевыми поверхностями при наличии спаечного процесса). К сложным сегментэктомиям относят остальные варианты выделения сегментов легкого, при которых обработка паренхимы требует разделения трех межсегментарных плоскостей. Таким образом, типичными сублобарными анатомическими резекциями принято считать S_VI и резекцию базальных сегментов с обеих сторон; S_I—_III и резекцию язычковых сегментов слева. Примерами атипичной (сложной) сегментэктомии являются: S_I—_II, S_III, S_IX—_X, с обеих сторон, S_VII—_VIII слева [28].

Общепризнанным международным стандартом оперативного вмешательства при первичном НМРЛ в настоящее время является лобэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией. Сегментэктомию традиционно применяют при хирургическом лечении больных очаговым туберкулезом и, реже, другими заболеваниями легких неопухолевой этиологии. Тем не менее в периодических изданиях, освещающих вопросы онкологии и торакальной хирургии, в последние годы отмечается рост числа публикаций, обосновывающих сублобарные анатомические резекции легких у больных периферическим НМРЛ T1aN0M0, при размере опухолевого узла менее 2 см. Возможность применения органосохраняющей операции при начальных формах периферического рака интересовал исследователей и ранее, однако проводя сравнительный анализ онкологических результатов, авторы сравнивали группу больных, перенесших лобэктомию, с группой пациентов со всеми видами сублобарных резекций, включая атипичную резекцию. Так, в 1995 г. R. Ginsberg и L. Rubenstein [29] опубликовали результаты ставшего известным и часто цитируемым проспективного мультицентрового рандомизированного исследования, которое выявило статистически значимые различия в частоте возникновения рецидива и прогрессирования в группе лобэктомии и сублобарных резекций не в пользу сегментэктомии. Показатель общей выживаемости также оказался выше в группе лобэктомии. В выводах, представленных в этом и нескольких подобных исследованиях, сегментэктомию считали допустимым объемом оперативного вмешательства лишь у больных, не способных перенести лобэктомию в связи с низкими функциональными резервами или тяжелой сопутствующей патологией [30—32]. Другое крупное статистическое исследование, включавшее 14 550 пациентов с НМРЛ I стадии из базы данных SEER (surveillance, epidemiology and end results), показало, что различия в выживаемости больных, перенесших лобэктомию и сублобарную резекцию (включая атипичную), в возрастной группе старше 71 года нивелируется. Изучение причин летальных исходов показало, что выживаемость в старшей возрастной группе определяется конкурирующей соматической патологией [33]. В действительности, неудовлетворительные онкологические результаты 122 сублобарных резекций, опубликованные в рандомизированном исследовании R. Ginsberg и L. Rubenstein могли быть обусловлены более высокой частотой рецидивов рака легкого и низкой опухолеспецифической выживаемостью 40 больных, перенесших атипичную резекцию, не предусматривавшую лимфаденэктомию N1-коллектора и, следовательно, не позволившую правильно стадировать заболевание и определить показания к назначению адъювантной терапии. Во множестве последующих публикаций авторы обсуждают некорректность подобного статистического анализа и с целью получения достоверных результатов относят сегментэктомии и атипичные резекции к разным группам [26, 27, 35—37]. При статистически грамотном сопоставлении сравниваемых групп больных и применении попарного метода (case-matched) авторы отмечают отсутствие различий в отдаленных результатах сегментэктомии и лобэктомии у больных НМРЛ ранней стадии не только в группе с отягощенным коморбидным статусом и скомпрометированными функциональными резервами, но и в популяции в целом [27, 38]. Судя по числу научных публикаций, посвященных определению показаний к сублобарной анатомической резекции при НМРЛ I стадии, в настоящее время наиболее актуальным вопросом является размер периферического очага в легком. Подавляющее большинство исследователей считают оправданной сегментэктомию при размере опухоли менее 2 см (табл. 1).

Один из наиболее полных и представительных по уровню доказательной базы обзоров, посвященных сравнению результатов сегментэктомии и лобэктомии, представлен метаанализом 22 публикаций [34]. F. Bao и соавт. пришли к заключению об эквивалентности общей и опухолеспецифической выживаемости больных периферическим НМРЛ I стадии при размере узла 2 см и менее (HR 1,05; 95% ДИ 0,89—1,24; р=0,550). При размере опухоли от 2 до 3 см отдаленные результаты сублобарной анатомической резекции уступали результатам лобэктомии. К аналогичным выводам пришла группа японских авторов H. Ogawa и соавт. [44], проведя отдельный анализ результатов 31 сегментэктомии и 147 лобэктомий у больных НМРЛ (T1bN0M0) IA стадии с размером опухоли более 2, но менее 3 см. Различие в общей 5-летней выживаемости оказалось статистически недостоверным (77,4 и 81,6% соответственно; р=0,73). Тем не менее авторы выявили достоверное различие в частоте прогрессирования опухолевого процесса в виде рецидива и/или отдаленного метастазирования (45 и 15% соответственно; р=0,02). Эта работа представляет особый интерес еще и благодаря патоморфологическому компоненту исследования, на основании которого авторы установили наличие корреляции степени риска прогрессирования после сегментэктомии с большей частотой определения инвазивного характера роста опухоли в этой группе больных. Основное заключение статьи: больным НМРЛ (T1bN0M0) IA стадии с размером опухоли более 2, но менее 3 см, показана лобэктомия, а сегментэктомия не рекомендована.

Несмотря на немалое количество публикаций в международной литературе, вопрос об онкологической целесообразности и оправданности сокращения объема операции до сублобарной анатомической резекции при периферическом раке легкого размером менее 2 см до сих пор остается дискутабельным. Актуальность выбора объема операции при начальной стадии НМРЛ еще более возросла после того, как Международная ассоциация по изучению рака легкого (IASLC) внесла предложение по модификации следующего VIII издания TNM, изменив критерии определения символа T так: T1a (1 см и менее), a T1b (от 1 до 2 см). Это было обусловлено выявленным статистически значимым различием в общей 5-летней выживаемости больных периферическим раком легкого с сантиметровой разницей в диаметре (91 и 86% соответственно) [45]. В связи с этим международная коллаборативная группа авторов, включающая торакальных хирургов США, Китая, Дании, Италии и Великобритании, провела популяционное исследование, основанное на базе данных SEER (15760 больных НМРЛ T1aN0M0). Основной задачей исследования было сравнить общую и опухолеспецифическую выживаемость в двух группах больных НМРЛ: 1 см и менее и от 1 до 2 см, перенесших лобэктомию, сегментэктомию и атипичную резекцию. В результате в обеих группах общая и опухолеспецифическая выживаемость оказались выше у больных, перенесших лобэктомию. Многофакторный анализ продемонстрировал, что атипичная резекция являлась независимым неблагоприятным фактором прогноза при размере опухоли от 1 до 2 см, в то время как при размере 1 см и менее различия в выживаемости после сегментэктомии и атипичной резекции оказались недостоверными. В заключении авторы сформулировали выводы о том, что лобэктомия приводит к наилучшим отдаленным результатам хирургического лечения больных НМРЛ IA стадии по сравнению с любым вариантом сублобарной резекции независимо от размера опухоли. Сегментэктомия рекомендована больным, которым не может быть предложена лобэктомия, при размере узла от 1 до 2 см, тогда как при размере 1 см и менее у того же контингента пациентов хирург может самостоятельно сделать выбор между анатомической и атипичной сублобарной резекцией, полагаясь на собственный клинический опыт [46] В целом приведенные выше публикации предполагают возможность применения сублобарных анатомических резекций при периферическом НМРЛ IА стадии и посвящены детальной разработке показаний на основе индивидуализации онкологического прогноза и оценки коморбидного статуса больных.

Легкое среди всех органов обладает одним из наиболее высоких индексов метастазирования, т. е. злокачественные опухоли различной локализации чаще всего метастазируют в легкие [47]. Метастаз в легком, как правило, представляет собой плотное опухолевидное образование с четко очерченными границами, более чем в 2/3 случаев располагающееся в плащевой зоне [48]. В отличие от результатов скрининга первичного рака, КТ-картина периферического образования легкого у больного с предшествующим онкологическим анамнезом характеризуется более низкой частотой ложноположительных результатов [49]. До настоящего времени в литературе не представлено ни одного рандомизированного исследования, доказывающего преимущество хирургического метода лечения больных с метастазами в легких по сравнению с консервативными [50]. Поэтому выбор хирургической тактики для группы больных с метастатическим поражением легких основан на анализе публикаций, представляющих хорошие отдаленные результаты, в то время как статьи с описанием длительной выживаемости после проведения химиотерапии в самостоятельном режиме встречаются крайне редко [48]. Публикации же, поддерживающие хирургическую позицию, в своей основе имеют не контролируемые ретроспективные исследования со сравнительно небольшими группами пациентов. Эти исследования действительно демонстрируют хорошую 5-летнюю выживаемость, но заведомо несут в себе неотъемлемое ограничение в виде селекционной ошибки: больные, включенные в исследование, по определению считались операбельными, а метастазы — потенциально резектабельными и, соответственно, имели ограниченное количество. Поэтому эти больные априори обладали лучшим прогнозом по сравнению с остальными больными при той же IV стадии, но более распространенным опухолевым процессом, и могли иметь лучшие результаты выживаемости независимо от оперативного вмешательства [51, 52]. Тем не менее множество публикаций доказывает эффективность и целесообразность удаления легочных метастазов. Так, исследование Международного регистра легочных метастазов включало 5206 больных из 18 институтов Северной Америки и Европы, оперированных в 1991—1995 гг. У 4572 (88%) больных операция выполнена в объеме R0; 36% из них пережили 5 лет, 26% — 10 лет, 22% — 15 лет соответственно [53]. Европейский институт онкологии в Милане представил весьма впечатляющие результаты хирургического лечения 490 больных с первичными злокачественными опухолями различной локализации с метастазами в легких; 5-летняя выживаемость после полного (R0) удаления очагов составила 46% [54]. Другое мультицентровое ретроспективное исследование, включавшее 378 больных колоректальным раком, оперированных по поводу метастазов в легких с 1998 по 2007 г., продемонстрировало 78% 3-летнюю выживаемость [55]. Пятилетняя выживаемость 97 больных после удаления метастазов саркомы из легких составила 50% [56]. На основе проведенного анализа выживаемости больных авторы выделили наиболее значимые прогностические факторы: количество метастазов, гистологическая структура, радикальность выполненной операции и выживаемость без прогрессирования после лечения по поводу первичной опухоли. К группе благоприятного прогноза относятся больные с меньшим количеством очагов (3 и менее), радикально выполненной операцией, длительным безрецидивным периодом (более 36 мес). По данным Европейского института онкологии в Милане, метастазы опухолей герминогенного и эпителиального происхождения ассоциировались с благоприятным прогнозом, сарком и меланомы — с неблагоприятным [54]. На основе проведенных исследований был выделен ряд критериев, определяющих показания к хирургическому лечению метастазов в легких: 1) резектабельность всех внутрилегочных очагов; 2) первичный очаг должен быть удален ранее или одновременно с метастазами; 3) отсутствие более эффективных альтернативных методов лечения [47, 48]. При операции по поводу метастатического поражения легкого принципиально важным является удаление всех очагов как определяющихся по данным предоперационного обследования, так и выявленных интраоперационно, с одновременным стремлением максимально сохранить неповрежденную паренхиму легкого. В отличие от первичного рака легкого, выполнение анатомической резекции не улучшает отдаленные результаты по сравнению с атипичной резекцией [57]. Поэтому все метастазы, располагающиеся в плащевой зоне, подлежат атипичной резекции. Анатомическая резекция показана лишь в тех случаях, когда атипичная резекция технически невозможна из-за глубокого расположения метастаза. Иногда у больных с относительно благоприятным прогнозом выживаемости в связи с центральной топикой метастатического очага в легком выполняют лобэктомию и даже пневмонэктомию. Однако не следует забывать о последующей возможности развития метастазов в оставшейся легочной ткани, которые могут оказаться нерезектабельными в результате ранее перенесенной операции. Поэтому из возможных вариантов анатомических резекций в первую очередь целесообразно рассматривать возможность сегментэктомии как наиболее органосохраняющей. По данным Международного регистра легочных метастазов 20% из 5206 оперированных больных перенесли повторную резекцию, а 5% были оперированы 3 и более раз. Это же исследование демонстрирует, что меньший объем резекции сопровождается лучшими послеоперационными результатами: летальность после сублобарной резекции составила 0,6%, после лоб- и билобэктомии — 1,2%, а после пневмонэктомии — 3,6% [53]. Сегментэктомия в целом характеризуется невысокой летальностью и частотой осложнений. По данным M. Schuchert и соавт. [58], представивших результаты 785 сублобарных анатомических резекций, 30-дневная летальность составила 1,1%, а частота клинически значимых осложнений — 9,3%. Локорегионарный рецидив выявлен у 2 (4,9%) больных из 41, оперированных по поводу метастазов. В публикации B. Atkins и соавт. [59] 30 из 77 сегментэктомий были выполнены по поводу метастатического поражения легких. Летальность составила 2,6% при общей частоте осложнений 32,5%. В структуре осложнений наиболее часто встречались фибрилляция предсердий (13%) и пневмония (12%).

Таким образом, по данным представленных публикаций, сегментэктомия не сопровождается высокой частотой осложнений и является предпочтительным объемом оперативного вмешательства по поводу метастазов в легких в тех случаях, когда глубокое расположение и топика метастатических очагов не предполагает возможность их полного удаления (R0) посредством атипичной резекции.

Хирургический доступ. По мнению ряда торакальных хирургов, сублобарную анатомическую резекцию легкого по возможности необходимо выполнять торакоскопически, что позволяет достичь синергического эффекта в результате сочетания различных методик в рамках общей стратегии периоперационного ведения больных «fast track»: выбор органосохраняющего объема операции, уменьшение операционной травмы и вместе с тем воспалительного и иммунного ответа, ранняя послеоперационная активизация больного. М. Schuchert и соавт. [60] провели ретроспективный сравнительный анализ 104 торакоскопических сегментэктомий со 121 открытой сублобарной анатомической резекцией, выполненных по поводу НМРЛ I стадии. В длительности операции и объеме интраоперационной кровопотери существенных различий не было, однако отмечено 2 летальных исхода в группе торакотомии. Выявлено существенное сокращение срока пребывания в стационаре после торакоскопии (5 и 7 дней соответственно; p<0,001) с достоверным снижением частоты послеоперационных осложнений (15,4 и 29,8%; p=0,012). Частота рецидива в группах была сопоставима (16,3 и 24%; p=0,10), без значимых различий в общей (p=0,605) и безрецидивной (p=0,996) выживаемости.

В 2010 г. В. Leshnower и соавт. [61] представили результаты 15 торакоскопических и 26 открытых сегментэктомий. Несмотря на небольшое количество, больные были тщательно отобраны для формирования групп, статистически сопоставимых по полу, возрасту, размеру опухоли, коморбидному статусу и респираторной функции. В торакоскопической группе осложнений и летальности отмечено не было, в группе торакотомии послеоперационные осложнения наблюдали у 34,6% больных. Длительность пребывания в стационаре была значительно короче в группе больных, перенесших торакоскопическую сегментэктомию (3,5±1,4 и 8,3±6 сут соответственно; p=0,01), так же, как и длительность дренирования плевральной полости (2,8±1,3 и 5,2±3 сут соответственно; p=0,001).

В. Atkins и соавт. [59] сравнили результаты 48 торакоскопических сублобарных анатомических резекций и 29, выполненных торакотомным доступом. По поводу НМРЛ были оперированы 27 и 12 больных соответственно; при этом группы оказались разнородны по стадии опухолевого процесса: так у 95% больных, оперированных торакоскопически, диагностирована I стадия, а у 25% больных, перенесших торакотомию — IIB—IIIA стадия (16,7 и 8,3% соответственно). При этом частота рецидива существенно не различалась (7,7 и 8,3%; р=1,0). Отмечено существенное сокращение длительности пребывания больного в стационаре после торакоскопической операции (4,3±3 и 6,8±6 сут; р=0,03). При оценке других непосредственных периоперационных результатов: времени операции, объема кровопотери, количества удаленных лимфатических узлов и длительности дренирования плевральной полости значимых различий не выявлено. При среднем сроке наблюдения 30 мес авторы отметили тенденцию к лучшему показателю общей выживаемости в торакоскопической группе. В 2004 г. Т. Shiraishi и соавт. [62] инициировали ретроспективное исследование по оценке возможности торакоскопической сегментэктомии стать альтернативой открытой операции. Авторы отметили, что длительность торакоскопических сублобарных анатомических резекций значительно превышала длительность операций, выполненных торакотомным доступом. Длительность же госпитализации, наоборот, в среднем на 4 сут была меньше. Остальные непосредственные и отдаленные послеоперационные результаты были эквивалентны. D. Gossot и соавт. [63] представили опыт 50 торакоскопических сублобарных анатомических резекций легких по поводу периферического НМРЛ cT1aN0M0 (n=25), доброкачественных новообразований (n=16) и метастазов (n=9). Средний срок пребывания в стационаре составил 5,6±2,4 сут. Осложнения не были тяжелыми и наблюдались у 10% больных. Отдаленные результаты 41 торакоскопической сегментэктомии продемонстрировали А. Watanabe и соавт. [64]. Все больные были оперированы по поводу периферического НМРЛ. У 38 больных размер опухоли составил менее 2 см (T1аN0M0), а у 3 пациентов размер узла превышал 2 см и определялся инвазивный рост. Общая 5-летняя выживаемость составила 74,5%, в группе больных НМРЛ IA стадии — 89,9%. Рецидивов отмечено не было. У 4 больных прогрессирование опухолевого процесса выражалось в виде появления отдаленных метастазов в мозге (n=2), легком (n=1) и печени (n=1).

Трехмерная КТ-реконструкция бронхо- и ангиоархитектоники. Сегментэктомию относят к разряду наиболее сложных анатомических резекций легких в связи с анатомической вариабельностью ангиоархитектоники и отсутствием четко выраженных межсегментарных границ паренхимы легкого. Правильного интраоперационного определения сосудов и бронхов удаляемого сегмента возможно добиться с помощью предоперационной трехмерной КТ-реконструкции с сепарацией и картированием бронхососудистых структур. В связи с этим в последние годы на стыке торакальной хирургии и онкологии с лучевыми методами диагностики появилось и продолжает развиваться отдельное направление по разработке новых способов определения индивидуальной сосудистой и бронхиальной анатомии и поиска межсегментарных границ при планировании сегментэктомии. Несомненными лидерами по количеству публикаций на эту тему являются японские исследователи. Первые разработки трехмерной реконструкции легочных сосудов с целью идентификации индивидуальных особенностей были посвящены планированию видеоассистированной лобэктомии [65, 66]. H. Oizumi и соавт. [67] предложили использовать трехмерную КТ-ангиопульмонографию при планировании торакоскопической сегментэктомии для прецизионного определения топики межсегментарных вен и последующего безопасного разделения межсегментарной плоскости. K. Shimizu и соавт. [68] отметили важность и диагностическую ценность предоперационной трехмерной КТ-симуляции не только сегментарных артерий и межсегментарных вен, но и сегментарных бронхов.

Способы демаркации и разделения межсегментарной границы. Определение межсегментарной плоскости с использованием в качестве ориентира межсегментарных вен остается общепринятым методом как при открытой, так и при торакоскопической сегментэктомии. Однако для выполнения сложных сегментэктомий, требующих разделения двух или трех межсегментарных границ, хирургу необходимо иметь в арсенале дополнительные способы демаркации легочной паренхимы. Возобновление вентиляции после пережатия сегментарного бронха, подлежащего удалению, не только не приводит к точному определению межсегментарной плоскости, но и затрудняет разделение легочной ткани при торакоскопической сегментэктомии в связи с расправлением легкого и редукцией пространства для манипуляций в плевральной полости. N. Tsubota и соавт. [69] предложили методику изолированной инсуффляции сегментов, подлежащих удалению. После выделения сегментарного бронха авторы методики возобновляли вентиляцию всего легкого и затем обрабатывали выделенный бронх с последующим прекращением вентиляции; в результате расправленным оставался лишь сегмент/сегменты, подлежащие удалению. Позднее данная методика была модифицирована посредством инсуффляции в легочную ткань газа с максимально высокой концентрацией кислорода, что приводило к еще более четкой демаркации межсегментарных границ [70]. Изолированное расправление подлежащих удалению сегментов также может быть осуществлено при помощи интраоперационной фибробронхоскопии [71]. Н. Decaluwe и соавт. [72] предложили способ определения границ сегментов легкого при выполнении видеоассистированной анатомической сублобарной резекции путем инсуффляции воздуха в удаляемый сегмент легкого шприцем через длинную эндоскопическую иглу, введенную тангенциально в просвет дистальной культи предварительно пересеченного и прошитого эндоскопическим сшивающим аппаратом сегментарного бронха. Кроме того, ряд авторов [73, 74] предложили методики введения красителей или фотосенсибилизаторов в просвет сегментарных бронхов с целью демаркации легочной паренхимы удаляемых сегментов с возможным дополнительным применением инфракрасной или флюоресцентной диагностики.

Способ разделения легочной ткани при выполнении анатомической сублобарной резекции также является предметом дискуссии и отдельной темой, которой посвящено множество публикаций (табл. 2).

Основным преимуществом сублобарной анатомической резекции перед лобэктомией является сохранение объема функционирующей легочной паренхимы [75]. Применение сшивающего аппарата как наиболее простого и безопасного метода разделения легочной ткани в аспекте гемостаза и предотвращения длительной негерметичности, по мнению ряда авторов, приводит к значительной редукции объема остающейся легочной ткани [77]. В связи с этим многие торакальные хирурги считают предпочтительным классический острый метод разделения межсегментарных плоскостей или при помощи электрокоагуляции [69, 71]. С другой стороны серия экспериментальных и клинических исследований показали отсутствие достоверных преимуществ какого-либо из методов разделения легочной паренхимы при выполнении сублобарной анатомической резекции [77, 78]. В условиях отсутствия обоснованных клинических рекомендаций выбор способа разделения межсегментарных границ зависит от предпочтения хирургов, которые нередко используют сочетание различных методик в зависимости от интраоперационной ситуации.