Радиотерапия в лечении пациентов с синдромом компрессии спинного мозга

На аутопсии метастатическое поражение костей при злокачественных опухолях выявляется у 90% больных [1]. При диссеминации злокачественных опухолей поражение костей диагностируется в 50—70% случаев и чаще всего встречается при раке молочной железы, предстательной железы, легкого, щитовидной железы, почки (37—84% случаев всех костных метастазов) [2]. При раке молочной железы самая частая локализация метастазов — поясничные (59%) и грудные позвонки (57%) [3]. Синдром компрессии спинного мозга развивается у 8% больных с метастатическим поражением костной ткани [4] и возникает вследствие компрессии и/или образования экстрадурального мягкотканного компонента при метастатическом поражении позвонков: грудных (70%), пояснично-крестцовых (20%) и шейных (10%) [5]. Клиническая картина характеризуется развитием неврологического дефицита различной степени выраженности.

Этим пациентам показано немедленное назначение дегидратационной терапии и проведение хирургического вмешательства или курса дистанционной лучевой терапии для достижения регрессии клинических проявлений. В случае развившегося пареза раннее начало лечения позволяет надеяться на полное восстановление двигательной функции конечностей, поэтому хирургическое лечение или курс лучевой терапии должны проводиться в максимально ранние сроки от появления и развития синдрома сдавления спинного мозга, несмотря на эффективность применения глюкокортикостероидов. Существует целый ряд правил и рекомендаций, указывающих на преимущества проведения хирургического вмешательства или лучевого воздействия в каждом клиническом случае. Кандидатами на хирургическое вмешательство являются соматически не отягощенные пациенты, имеющие хорошие показатели индекса Карновского и ECOG, чья ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 мес. Учитывается также наличие висцеральных метастазов, количество пораженных позвонков, степень злокачественности опухоли [6], ее предполагаемая радиорезистентность [7]. Применение комбинированного лечения (хирургическое вмешательство с последующим курсом дистанционной лучевой терапии) имеет достоверное преимущество по сравнению с лучевой терапией в монорежиме [8, 9]. Тем не менее дистанционная лучевая терапия или комплексное консервативное лечение (комбинация лучевой терапии и лекарственной терапии) играют большую роль в лечении таких пациентов.

Учитывая, что большинство пациентов ослаблены, желательно проведение короткого курса дистанцинной лучевой терапии [10]. В настоящее время проводится изучение наиболее эффективных схем фракционирования при опухолях различной гистологической структуры [11, 12]. Проведение лучевой терапии, помимо обезболивающего эффекта, дает возможность достижения регрессии мягкотканного экстрадурального компонента, полной или частичной репарации пораженных позвонков и восстановления костной ткани.

Приводим два клинических наблюдения пациентов, получивших лечение в радиологическом отделении ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Пациентка Л., 48 лет. Диагноз: рак левой молочной железы, множественное метастатическое поражение легких, печени, костей скелета, T4N3M1, IV стадия.

Считает себя больной с января 2013 г., когда появилась боль в спине. В конце марта 2013 г. возникли и постепенно нарастали явления нижнего парапареза, нарушения функций тазовых органов и в течение 5—6 дней развилась параплегия.

Гистологическое исследование: инфильтративный протоковый рак 2-й степени злокачественности с раковыми эмболами в лимфатических щелях. РЭ — 0 баллов; РП — 2 балла из 8; HER2/neu (+++); Ki-67 — 35%.

По данным маммографии и УЗИ от 03.04.13 в левой молочной железе определяется опухоль до 7,8×4,5 см; в левой аксиллярной области — метастатически пораженные лимфатические узлы до 2 см, в левой надключичной — до 0,8 см.

По данным сцинтиграфии скелета от 04.04.13 определяются очаги повышенного накопления РФП в области позвонков Th_VI и Th_VIII—IX, правой подвздошной кости, переднего отрезка V ребра слева, проксимальных отделов бедренных костей.

По данным КТ органов грудной клетки от 14.03.13 определяются деструктивные изменения позвонков Th_VI—IX с формированием мягкотканного компонента и стенозом данным компонентом позвоночного канала на этом уровне (рис. 1). Также определяются множественные метастатические очаги до 0,5 см в обоих легких, метастатические очаги в печени.

Консультация невролога от 15.04.13: клиническая картина компрессии спинного мозга на уровне Th_VI. Объективно: нижняя центральная параплегия с проводниковыми нарушениями всех видов чувствительности с уровня Th_VI—VIII дерматомов. Симптом Бабинского с двух сторон. Нарушения функций тазовых органов.

С 18.04.13 по 20.05.13 проведены два курса химиотерапии доксорубицином (25 мг/м²) в комбинации с введениями герцептина.

Одновременно с началом химиотерапии с 18.04.13 по 30.04.13 проведен паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 6 МэВ с применением трехмерного планирования (3D-CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

Область облучения: позвонки Th_IV—IX с применением технологии RapidArc, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 32 Гр, биологическая эффективная доза, рассчитываемая на основе LQ и используемая для стандартизации доз, в данном случае составила 48 Гр (при α/β=2) (рис. 2).

От предложенного хирургического лечения пациентка отказалась, курс дистанционной лучевой терапии проведен в комбинации с лекарственной терапией доксорубицином и герцептином на фоне дегидратационной терапии дексаметазоном (16 мг в/м утром + 8 мг в/м вечером).

Из негативных побочных эффектов проведенного лечения отмечались явления острого лучевого эзофагита I—II степени.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стало отмечаться появление произвольных движений в пальцах нижних конечностей. 31.12.13 пациентка сообщила о полном восстановлении функций тазовых органов и силы в нижних конечностях. 17.05.14 пациентка сообщила о способности к самостоятельному передвижению с помощью опоры.

Пациент Х., 74 года. Диагноз: рак предстательной железы, метастатическое поражение легких, костей скелета, TХNХM1, IV стадия.

В мае 2014 г. начала беспокоить боль в поясничной области. В августе верифицирован рак предстательной железы, ПСА — 152 нг/мл.

С 25.08.14 начата гормональная терапия касодексом (150 мг в сутки ежедневно) и золадексом (3,6 мг 1 раз в 28 дней).

Несмотря на проведение гормональной терапии, с 28.08.14 нарастала слабость в нижних конечностях. 05.09.14 отмечен нижний парапарез, функции органов таза сохранены, чувствительность в нижних конечностях сохранена частично, но усилилась боль в пояснице и костях таза.

Гистологическое исследование: ацинарная аденокарцинома, индекс Глисона 4+4=8.

По данным КТ от 10.09.14 в обоих легких определяются очаги от 0,4—0,7 см, в S6 левого легкого субплеврально — до 1,7 см, метастазы в задних отрезках V ребра слева и VI ребра справа, в рукоятке грудины, телах Th_I—VIII, L_{I, II}, боковых массах крестца, телах подвздошных костей. Отмечаются метастатическое поражение левого бокового и остистого отростков позвонка L_I, а также деформация тела позвонка L_II— вероятно, проявление патологического перелома.

По данным МРТ органов малого таза от 10.09.14 предстательная железа увеличена до 5,2×3,8×4,2 см, преимущественно за счет левой доли. Отмечается распространение опухоли за пределы капсулы на семенные пузырьки. В структуре видимых отделов пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и бедренных костей определяются метастазы от 0,2 до 5 см.

По данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 14.09.14 в позвонках Th_XI—S_I визуализируются множественные метастазы разного размера (вплоть до тотального поражения позвонка). Эти изменения распространяются на дужку и отростки позвонка L_I с их расширением и деформацией, с выраженным перифокальным отеком паравертебральных мягких тканей и муфтообразным сужением позвоночного канала на данном уровне на 79% — до 0,3 см. Элементы конского хвоста компремированы и деформированы на этом уровне (рис. 3).

В хирургическом лечении пациенту было отказано из-за диссеминации опухолевого процесса. С 15.09.14 по 25.09.14 проведен паллиативный курс конформной дистанционной лучевой терапии под контролем визуализации (IGRT) на ускорителе электронов Varian Clinac 2300iX фотонами энергией 18 МэВ с применением трехмерного планирования (3D-CRT), многолепесткового коллиматора Milenium 120 и динамических клиновидных фильтров.

Область облучения: позвонки L_I—L_V, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 24 Гр. Затем локально позвонок L_I, РОД 4 Гр, 5 раз в неделю, СОД 8 Гр, СОД за оба этапа составила 32 Гр, биологическая эффективная доза, рассчитываемая на основе LQ и используемая для стандартизации доз, в данном случае составила 48 Гр (при α/β=2) (рис. 4).

Кроме того, последовательно была проведена дистанционная лучевая терапия на правую и левую половины таза с исключением из объема облучения значительных объемов крыльев подвздошных костей.

В процессе проведения курса дистанционной лучевой терапии стал отмечать появление сначала спонтанных движений в нижних конечностях, затем сознательных. С 29.09.14 стал опираться на ноги с посторонней помощью, 03.10.14 совершил первый самостоятельный шаг под наблюдением медицинского персонала. При контрольном обследовании от 18.10.14 и 31.10.14 сообщил, что передвигается по дому с ходунками, отмечает планомерное увеличение силы в нижних конечностях и уверенности походки.

По данным МРТ от 06.12.14 по сравнении с данными исследования от 14.09.14 отмечается уменьшение размера внекостного компонента в области позвонка L_I и уменьшение степени стеноза позвоночного канала на этом уровне (просвет спинномозгового канала увеличился с 0,3 до 0,6 см). Участки поражения в позвонках приобрели более четкие контуры, в их структуре нарос компонент с низким сигналом во всех режимах исследования (пластический компонент — частичная репарация), уменьшилась интенсивность перифокального отека костного мозга и паравертебральных мягких тканей на уровне позвонка L_I (рис. 5).

В ноябре 2016 г. родственникам больного сообщили о контроле уровня ПСА менее 1 нг/мл в течение периода наблюдения (пациенту проводится гормональная терапия), об отсутствии значимых жалоб на проявления онкологического заболевания и последствия проведенного лечения (по данным клинического и биохимического анализов крови в период наблюдения не отмечается значимых отклонений от нормы, несмотря на суммарный объем облучения, включавший не только поясничный отдел позвоночника, но и обе половины таза с крестцом с исключением части крыльев подвздошных костей), о значительной физической активности пациента (пациент ежедневно совершает прогулки на расстояние 3 км).

Лучевая терапия в комбинации с лекарственной терапией является эффективным методом лечения компрессии спинного мозга, позволяющим восстановить чувствительность и двигательные функции нижних конечностей и функцию тазовых органов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.