Заболеваемость злокачественными опухолями центральной зоны лица за последние годы имеет тенденцию к росту [1]. Ежегодно III и IV стадии злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи выявляются в 60—70% случаев [1]. Основным компонентом радикального противоопухолевого лечения таких пациентов является хирургический, который приводит к нарушению зрения, дыхания, пищеварения, поскольку средняя зона лица анатомически и функционально объединяет три комплекса: носоверхнечелюстной, ротовую полость и орбитальную область.

При реабилитации пациентов после деструктивных операций по поводу местно-распространенных опухолей челюстно-лицевой области требуется восстановление всех составляющих структур сквозного дефекта (мягкотканый компонент, слизистая оболочка, лицевой скелет); изоляция жизненно важных анатомических структур (головной мозг, магистральные сосуды шеи); восстановление контрфорсов лицевого скелета; восстановление замкнутости полости рта и носа для адекватного речеобразования, жевания и удержания пищи в полости рта; реконструкция трехмерного лицевого контура; эстетическая реабилитация внешнего вида пациента [2, 3].

Микрохирургическая трансплантация тканей является основным компонентом хирургической реабилитации пациентов с сочетанными дефектами центральной зоны лица. Для восстановления опорных структур челюстно-лицевой зоны применяются различные реваскуляризованные аутотрансплантаты, такие как кожно-мышечно-костный малоберцовый аутотрансплантат [3—5], кожно-костный аутотрансплантат с включением гребня подвздошной кости [3, 6—8], лучевой кожно-фасциально-костный аутотрансплантат [9, 10], кожно-костный лопаточный аутотрансплантат [3, 11], кожно-мышечно-реберный аутотрансплантат [12].

После обширной резекции центральной зоны лица с экзентерацией орбиты, резекции тканей лица, костных структур, альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба аутотрансплантация позволяет восстановить утраченные ткани, однако для полноценной реабилитации пациентам требуется зубочелюстная и ортопедическая реабилитация с изготовлением обтураторов верхней челюсти, а также косметическая реабилитация с восстановлением внешнего вида за счет эктопротезов.

Чтобы выработать тактику реконструктивного лечения для пациента с дефектом челюстно-лицевой области требуется разработка адекватной классификации дефектов, которая должна быть значимой, достоверной, рациональной, включать обозначения для всех анатомо-функциональных составляющих дефекта, в том числе сочетанного, являться основанием для выбора идеального метода реконструкции у пациента с конкретным вариантом дефекта, а также быть единой для отображения в документации для сравнения результатов реконструкции. Все существующие классификации верхней челюсти (Triana R.J., 2000, Cordeiro P.G., 2000; Okay D.J., 2001; Brown J.S., 2010; Moreno M.A., 2010 и др.) не соответствуют поставленным требованиям и ни одна из них не является общепринятой [13, 14].

В настоящее время мы имеем большой выбор сложносоставных лоскутов, включая поликомплексы тканей. Однако за счет сложности и многосоставляющих дефекта челюстно-лицевой зоны далеко не всегда можно устранить дефект одним аутотрансплантатом. Для решения этой задачи мы разработали критерии категорий сложности дефекта, определяющих тактику реконструкции и выбора пластического материала.

Нами выделены три анатомо-функциональные зоны, составляющие дефект верхней челюсти (рис. 1, а): I — кожа, подкожно-жировая клетчатка и мышечный слой средней зоны лица, II — собственно костные структуры верхней челюсти, III — основание черепа, твердая мозговая оболочка.

В определении категорий сложности дефектов верхней челюсти I зона рассматривается только в сочетании со II и III. Изолированный дефект II зоны относится к 1-й категории сложности и к нему применяется классификация Brown 2010 г. без дополнений (см. рис. 1, б). Дефект верхней челюсти, состоящий из I и II или II и III зон, относится ко 2-й категории сложности и требует иного подхода к устранению (см. рис. 1, в, г). К 3-й категории сложности относятся дефекты верхней челюсти, включающие в себя все три зоны. Сложность категории обусловлена наличием дефекта основания черепа, во всех случаях требующего использования второго лоскута для изоляции полости мозгового отдела черепа (см. рис. 1, г).

Таким образом, представленная классификация позволяет распределить дефекты после удаления опухолей челюстно-лицевой зоны по локализации и категории сложности в зависимости от резецированных структур и функциональных нарушений. Классификация позволяет выбрать необходимый костный аутотрансплантат, определить необходимость однолоскутной или комплексной реконструкции и ее этапность.

Представляем клинический пример комплексной реконструкции центральной зоны лица у пациента Г., 56 лет, с клиническим диагнозом: рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи справа IV стадии T4N0M0.

На первом этапе комбинированного лечения пациенту в онкологическом диспансере по месту жительства проведена предоперационная лучевая терапия в СОД 40 Гр в феврале 2007 г. Для дальнейшего лечения пациент был направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена.

По данным инструментальных методов исследования определяется опухолевое образование верхнечелюстной пазухи справа, разрушающее альвеолярный отросток, твердое небо, латеральную, медиальную, верхнюю и переднюю стенки верхнечелюстной пазухи, распространяющееся в полость носа, орбиту справа, решетчатую кость и инфильтрирующее мягкие ткани правой щеки размером 47×57 мм (рис. 2).

При гистологическом исследовании биоптата опухоли выявлен плоскоклеточный рак. При цитологическом исследовании пунктата подчелюстного лимфатического узла справа гиперплазированный лимфатический узел.

Учитывая распространенность опухолевого процесса, морфологическую структуру опухоли, высокую вероятность рецидива, выработан план комбинированного лечения с проведением интраоперационной лучевой терапии и выполнением отсроченной реконструкции при условии отсутствия в последующем прогрессирования заболевания.

29.05.07 выполнена ороорбитофациальная резекция справа с сеансом интраоперационной лучевой терапии РОД 15 Гр, трахеостомия.

Сформирован блок тканей, включающий правую половину верхней челюсти с передней, латеральной, медиальной, верхней стенками, содержимое правой половины полости носа, орбиты, кожу и мягкие ткани правой щеки. Препарат единым блоком удален (рис. 3). Дополнительно резецированы параорбитальная клетчатка и крылонебные мышцы, нижняя стенка основной пазухи. Сформирован дефект верхней челюсти по J. Brown IVb, по нашей классификации — 2-я категория сложности дефектов.

При плановом морфологическом исследовании — плоскоклеточный ороговевающий рак верхнечелюстной пазухи справа, со слабым лечебным патоморфозом, прорастанием всей толщи неба, массивной инфильтрацией мягких тканей щеки до орбиты, в краях резекции кожного лоскута элементов опухоли не обнаружено.

Учитывая отсутствие прогрессирования опухолевого процесса, в плане реабилитации 25.06.08 выполнена отсроченная микрохирургическая реконструкция покровных тканей ороорбитофациальной области, нижней стенки орбиты, альвеолярного отростка верхней челюсти справа кожно-мышечно-костным лоскутом, включающим правую зубчатую мышцу с кожной площадкой размером 20×15 см, VIII ребро и расщепленное Х ребро (рис. 4).

Сформирован контур нижней и боковых стенок орбиты из расщепленного X ребра, VIII ребро расположено в проекции ранее резецированного альвеолярного отростка верхней челюсти справа. За счет части кожной порции лоскута сформировано твердое небо и восстановлены покровные ткани средней зоны лица.

Наиболее частым осложнением при вмешательствах на зоне крылонебной ямки является внутрисуставная контрактура (анкилоз височно-нижнечелюстных суставов), развитие которой является сложной и в настоящее время нерешенной проблемой в лечении опухолей средней зоны латеральной локализации.

Учитывая наличие внутрисуставной контрактуры, 11.11.14 выполнено протезирование височно-нижнечелюстных суставов справа и слева с использованием индивидуальных эндопротезов (рис. 5).

Протезирование височно-нижнечелюстных суставов позволило осуществить следующий этап зубочелюстной реабилитации (рис. 6). Пациенту изготовлен обтуратор верхней челюсти (рис. 7, в—д).

После завершения функциональной реабилитации мы приступили к улучшению внешнего вида пациента. Пациенту выполнен эктопротез глазницы на очковой оправе, который представляет собой смоделированную художественную имитацию отсутствующей части лица, повторяющую имеющийся рельеф структур орбитальной области и прикрывающую дефект (см. рис. 7, а, б). Эктопротез глазницы изготовлен по индивидуальному слепку из высококачественного силикона, окрашенного пигментом в массе, и имеет плотность человеческой кожи. Специальный материал для протеза индивидуально подогнан к изгибам костей лицевого отдела и тону кожи. В центральной части эктопротеза изготовлены искусственные веки с ресницами и подходящая имитация глазного яблока.

Таким образом, после завершения всех этапов реконструкции пациент имеет удовлетворительный внешний вид, полноценно питается через рот и не закрывает лицо повязками, т. е. комплексная этапная реконструкция позволила полностью реабилитировать пациента в функциональном и эстетическом плане.

Основными критериями для выбора варианта костного аутотрансплантата при реконструкции лицевого скелета у онкологических больных являются размер, локализация, функциональная значимость, а также объем дефекта мягких тканей и наличие дефекта основания черепа.

Использование адекватной классификации дефектов позволяет распределить их после удаления опухолей челюстно-лицевой зоны по локализации и категории сложности в зависимости от резецированных структур и функциональных нарушений, облегчает выбор необходимого костного аутотрансплантата, позволяет определить необходимость однолоскутной или комплексной реконструкции и ее этапность.

Комбинация метода микрохирургической аутотрансплантации тканей с инновационными технологиями челюстно-лицевой реабилитации позволяет полноценно реализовать задачи комплексной социальной и функциональной реабилитации пациентов. Полноценная реабилитация пациента с осуществлением всех этапов комплексной реконструкции является продолжительной по времени и возможна после радикального лечения опухолевого процесса при положительном онкологическом прогнозе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.