Первичные злокачественные опухоли костей, формирующие тазовое кольцо, составляют от 5 до 15% всех первичных злокачественных опухолей скелета человека [1, 2]. В зависимости от морфологического строения наиболее часто в этой анатомической области диагностируют хондросаркому (до 30%), саркому Юинга (до 21%), остеосаркому (7—10%), гигантоклеточную опухоль (6—8%) [3—5]. Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением тазового кольца остается одной из самых сложных проблем в онкохирургии. Клиническое течение первичных опухолей костей, локализующихся в костях таза, редко сопровождается болевым синдромом. Их характерной особенностью является экстенсивный рост в полость малого таза, в связи с чем они достаточно долго протекают бессимптомно. Проявления заболевания обычно возникают при выраженном местно-распространенном поражении с наличием экстраоссального мягкотканного компонента, который может разрушать вертлужную впадину и тазобедренный сустав, сдавливать органы малого таза, тазовые и крестцовые нервные сплетения. Наличие и глубокое расположение в этой анатомической зоне магистральных сосудисто-нервных структур, обеспечивающих кровоснабжение и иннервацию нижних конечностей, также определяют техническую сложность выполнения хирургического лечения этой категории больных [6—8].

Первую операцию по поводу опухолевого поражения костей таза в объеме межподвздошно-брюшной ампутации в 1891 г. выполнил Billroth. В 1914 г. Napalkow сообщил о 38 выполненных Von Bergmann резекциях костей таза [10]. Jaboulay в 1984 г. описал ход операции и первый сформулировал показания для ее проведения [9].

Частая местная распространенность опухоли, топографическое расположение жизненно важных органов и магистральных сосудисто-нервных структур этой анатомической области вызывают у хирургов сложности в реализации технического плана операции. Спинальная и местная анестезии не обладали должным аналгезирующим эффектом, операции сопровождались массивной интра- и послеоперационной кровопотерей, что приводило к высокому проценту летальных исходов. В связи с этим хирурги стремились максимально уменьшить время операции и степень кровопотери. Поэтому до 70-х годов прошлого столетия хирургическое пособие у пациентов с местно-распространенным опухолевым поражением костей таза выполнялось в объеме межподвздошно-брюшных ампутаций или проводилась симптоматическая терапия [11].

Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия, внедрение в хирургию систем интраоперационного кровесбережения и трансфузии собственных компонентов крови, развитие микрохирургии, а также разработка различных систем эндопротезов и металлоимплантатов в конце XX века позволили расширить показания для проведения органосохраняющих операций при опухолевом поражении скелета, в частности тазового кольца [12—14]. Однако, несмотря на объективные успехи развития реконструктивной хирургии в онкологической ортопедии, эти операции до сих пор остаются трудоемкими и сложными оперативными вмешательствами, характеризующимися значительной продолжительностью, выраженной кровопотерей, длительной послеоперационной реабилитацией и высокой частотой послеоперационных осложнений [15, 16]. При этом большинство специалистов тазовой онкохирургии считают, что нарушение непрерывности тазового кольца после удаления опухоли в области вертлужной впадины, подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения требует выполнения реконструкции. Восстановление целостности костей таза по сравнению с межподвздошно-брюшной резекцией и ампутацией позволяет достигнуть лучших функциональных и эстетических результатов, улучшить качество жизни больного, его социальную адаптацию, не уменьшая степени радикализма операции [16—21].

Наиболее сложной для реконструкции и выполнения органосохраняющих операций областью тазового кольца является вертлужная впадина или параацетабулярная область [22]. Таз является опорой и костным «вместилищем» для ряда жизненно важных органов и связующим звеном между туловищем и нижними конечностями, представляя собой важную статико-динамическую часть скелета, несущую опорную и защитную функции, способствуя равномерному распределению нагрузки от головы, верхних конечностей и туловища на нижние конечности (рис. 1). Вертлужная впадина вместе с головкой бедренной кости формируют тазобедренный сустав, через который в свою очередь тазовое кольцо сопрягается с нижней конечностью, обеспечивая горизонтальное положение тазовых костей, вертикальное положение тела и позвоночника, движения в нижних конечностях относительно туловища. Нарушение функций вертлужной впадины приводит к изменению походки, сколиозу, возникновению болевого синдрома. При полном удалении вертлужной впадины без восстановления сопряжения бедренной кости и тазового кольца меняется пространственное положение тазовых костей, возникает укорочение нижней конечности, которая значимо теряет свою опороспособность и часто становится афункциональной с возможным формированием хронического болевого синдрома. Сохранение свободной нижней конечности часто имеет лишь положительный эстетический и психоэмоциональный результаты, однако функциональный результат оставляет желать лучшего.

Межподвздошно-брюшная резекция стала первой органосохраняющей операцией при местно-распространенном опухолевом поражении параацетабулярной области. Реконструкция вертлужной впадины и восстановление связи бедренной кости с тазовым кольцом при межподвздошно-брюшной резекции не производится. Бедренную кость оставляют в области операции, фиксируя к ней резецированные мышцы, после чего проводят иммобилизацию нижней конечности со стороны операции сроком до 3—5 мес, до стойкого формирования рубцовых изменений и фиброзной подушки, после чего производят активизацию больного (рис. 2). А. Asavamongkolkul и соавт. [23] сообщают о 13 пациентах с первичными злокачественными опухолями параацетабулярной области, которым была выполнена межподвздошно-брюшная резекция. Радикальные операции с индексом R0 были выполнены у 9 (70%) пациентов. Положительный край резекции диагностирован у 4 (30%). Послеоперационные осложнения были у 2 (15%), при этом глубокое инфицирование послеоперационной раны отмечено у 1 (7,5%) пациента. За время наблюдения рецидив диагностирован у 3 (23%) и метастазы в легких у 1 (7,5%) больного. Три (23%) пациента умерли от прогрессирования болезни.

Сегодня межподвздошно-брюшная резекция у пациентов с опухолевым поражением вертлужной впадины имеет ограниченное применение. Эти операции показаны тем больным, которым выполнить реконструкцию технически невозможно из-за выраженной местной распространенности опухолевого процесса, но с условием сохранения основных магистральных нервных структур (бедренный и седалищный нервы), которые в состоянии обеспечить адекватную иннервацию оперированной конечности. Не следует проводить межподвздошно-брюшные резекции в клиниках, которые не обладают технической оснащенностью и необходимым опытом выполнения реконструктивных операций.

Реконструктивная онкологическая хирургия тазового кольца берет свое начало с 70-х годов прошлого века [24—26]. Одним из первых реконструкцию костей таза выполнил J. Johnson [25]. После удаления опухоли вертлужной впадины (резекция тип II по Enneking [27]) целостность тазового кольца он восстановил путем проведения через оставшиеся лонную и подвздошную кости несколько стержней и спиц, к которым при помощи костного цемента зафиксировал чашку и головку эндопротеза тазобедренного сустава (рис. 3). Автор сообщил о двух прооперированных больных с хондросаркомой параацетабулярной области. Операция с индексом R0 проведена у одной пациентки. У второго больного был положительный край резекции R2. Реабилитация составила до 6 нед. В течение этого промежутка больные находились в положении лежа. В послеоперационном периоде у одной больной диагностирован вывих головки эндопротеза, который вправлен «закрыто». Данных о возникновении инфекционных осложнений автор не приводит. Прогрессирование в виде генерализации процесса диагностировано у одного пациента после нерадикальной операции, который умер через 2 года после хирургического лечения. Недостатками используемой методики является ее ограниченное использование при местно-распространенных опухолях. Возможно ее применение при изолированной резекции (тип II), когда опухоль не распространяется за вертлужную впадину. При комбинированных резекциях (тип II—III, I—II, I—II—III) этот вид реконструкции может быть фактором, снижающим степень радикализма операции, а также представлять значительные сложности при восстановлении целостности тазового кольца из-за отсутствия точек фиксации стержней и спиц при удалении подвздошной и лонной костей. Кроме того, сама методика создания осевой конструкции представляется трудоемким и технически сложным этапом операции.

Альтернативная методика реконструкции вертлужной впадины была предложена M. O’Connor [28]. Опороспособность конечности после удаления опухоли восстанавливалась путем формирования различных типов артродеза проксимального отдела бедренной кости с подвздошной и лонной костями (рис. 4, 5, 6). Для обеспечения стабильности применяли погружной металлоостеосинтез пластиной и фиксирующими винтами. Автор сообщает о 29 прооперированных больных с саркомой костей параацетабулярной области. Средний период наблюдения составил 66 мес. Продолжительность иммобилизации больного после операции составила в среднем 100 дней. Прогрессирование заболевания диагностировано у 40% больных, при этом рецидив опухоли отмечен лишь у 2 (8%) пациентов. Функциональный результат после операции оценен как хороший у 35%, удовлетворительный у 25% и неудовлетворительный у 40% больных. Частота осложнений составила 62%. Инфицирование послеоперационной раны отмечено у 31% больных и формирование ложного сустава области артродеза также у 31% больных. S. Nagoya и соавт. [29] использовали для формирования артродеза васкуляризированную малоберцовую кость на микрососудистых анастомозах у 4 больных. Все операции были выполнены с индексом R0. Осложнения в виде глубокого инфицирования раны и несостоятельности аутографта отмечены у 2 (50%) больных.

Несмотря на то что, по мнению ряда авторов, эта методика отличается технической простотой выполнения операции, основными и значимыми ее недостатками является частое развитие осложнений и неудовлетворительный функциональный результат после операции [28—32].

В 90-х годах прошлого столетия К. Harrington предложил использовать для реконструкции вертлужной впадины аллографты и автоклавированные аутографты в комбинации с эндопротезом тазобедренного сустава [33]. После удаления пораженного опухолью фрагмента тазового кольца соответствующую исходным размерам трупную кость с вертлужной впадиной фиксировали по краям резекции металлическими стержнями, после чего проводили эндопротезирование тазобедренного сустава и устанавливали чашку металлоимплантата в вертлужную впадину аллотрансплантата (рис. 7). Таким образом, прооперированы 14 пациентов. У 10 (71%) реконструкция выполнена трупной костью, и у 4 (29%) был использован автоклавированный аутографт. Период наблюдения составил 84 мес. Радикально выполнена операция у 11 (78%) пациентов, у 3 (21%) больных был положительный край резекции. Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (21%) пациентов: глубокое инфицирование раны — у 1 (7%), вывих головки эндопротеза — у 1 (7%), нестабильность чашки металлоимплантата — у 1 (7%). Прогрессирование выявлено у 3 (21%) больных: метастазы в легкие у 2 (14%) и рецидив у 1 (7%) больного. Функциональный результат после операции был оценен как отличный у 5 (36%), хороший у 7 (50%) и удовлетворительный у 1 (7%) больного. Подобная методика реконструкции с незначительными изменениями нашла продолжение в работах D. Biau и соавт. и C. Delloye и соавт. [34, 35]. D. Biau и соавт. использовали в качестве аутотрансплантата фрагмент резецированной бедренной кости (рис. 8, 9). Авторы сообщают о 13 прооперированных больных. Средний период наблюдения составил 49 мес. Послеоперационные осложнения диагностированы у 5 (38%) пациентов. Частота осложнений составила 69%: инфекционные — у 2 больных, вывих головки эндопротеза — у 3, нестабильность трансплантата — у 2, перелом трансплантата — у 2 больных. C. Delloye и соавт. выполнили реконструкцию параацетабулярной области аллографтами у 24 больных. Осложнения диагностированы у 50% больных, при этом наиболее распространенными были инфицирование раны и несостоятельность аллотрансплантата. Функциональный результат по MSTS [36] составил 73%.

Использование алло- и аутографтов позволяет наиболее точно смоделировать фрагмент резецированной кости и выполнить анатомическую реконструкцию параацетабулярной области с адекватным функциональным результатом у прооперированных больных. Недостатком этой методики является большое количество послеоперационных осложнений, частота развития которых, по данным ряда авторов, может составлять от 40 до 90%. Наиболее частыми из них являются инфекционные (8—60%), вывих головки металлоимплантата (15—26%), несостоятельность костного трансплантата (12—17%) [37—40].

Широкое использование металлоимплантатов для проведения органосохраняющего хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением длинных костей ознаменовало внедрение методики эндопротезирования в тазовую онкохирургию. Первые эндопротезы вертлужной впадины представляли собой достаточно массивную металлоконструкцию. Тазовый компонент металлоимплантата состоял из чашки, имитирующей вертлужную впадину, и системы крепления к тазовым костям, а бедренный — из эндопротеза тазобедренного сустава. В зависимости от производителя эндопротезы вертлужной впадины различались по строению и методике установки, и все они изготавливались индивидуально для конкретного больного (рис. 10).

В Королевском национальном ортопедическом госпитале (Великобритания) в период с 1971 по 2005 г. реконструкция вертлужной впадины эндопротезом была выполнена 98 пациентам с опухолевым поражением параацетабулярной области, у 73% диагностированы первичные злокачественные опухоли костей [18]. Средний период наблюдения составил 7,5 лет. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 67%. Рецидив заболевания диагностирован у 29 (31%) больных. Частота послеоперационных осложнений составила 40%. Глубокое инфицирование послеоперационной раны было у 17 (18%), вывих головки металлоимплантата у 20 (19%) и перипротезный перелом у 3 (3%) больных. Функциональный результат после операции по шкале MSTS составил 70%.

Одной из модификаций эндопротезов вертлужной впадины являются так называемые «седловидные» эндопротезы. Свое название они получили благодаря тазовому компоненту имплантата, который выполнен в форме выемки, напоминающей седло, в которое фиксируется оставшаяся после резекции часть подвздошной кости (рис. 11). Первоначально эти металлоимплантаты применялись у больных с разрушением вертлужной впадины после ортопедической артропластики, но позже их внедрили и в онкологическую практику [41]. F. Aljassir и соавт. [14] сообщают о 27 пациентах, которым выполнена реконструкция вертлужной впадины седловидным эндопротезом. Средняя продолжительность наблюдения составила 45 мес. Количество радикально выполненных операций составило 44%. Положительный край резекции с индексом R1 был у 41%, с индексом R2 у 15% больных. Прогрессирование заболевания диагностировано у 44% пациентов, при этом рецидив опухоли был у 22%. В зависимости от типа осложнения глубокое инфицирование раны отмечено у 37%, перипротезный перелом подвздошной кости с транспозицией металлоимплантата у 22% и вывих эндопротеза также у 22% больных. Функциональный результат по шкале MSTS составил 51%.

В настоящее время в ряде клиник используют модифицированные седловидные эндопротезы, у которых усовершенствована методика фиксации тазового компонента металлоимплантата к подвздошной кости, обеспечивающая лучшую стабильность конструкции и снижающая частоту вывихов и транспозиции эндопротеза (рис. 12). В клинике университета Южной Калифорнии (США) в период с 2000 по 2009 г. 25 пациентам с опухолевым поражением параацетабулярной области имплантированы модифицированные седловидные эндопротезы [42]. Средний период наблюдения составил 29 мес. У 8 (32%) больных диагностированы саркомы костей и у 17 (68%) солитарные метастазы солидных опухолей. За время наблюдения прогрессирование заболевания выявлено у 15 (60%) больных. Частота значимых осложнений составила 44%. Глубокое инфицирование раны отмечено у 24%, вывих протеза у 12% и перелом подвздошной кости с транспозицией эндопротеза у 8% пациентов. Среднее значение функционального результата по шкале MSTS составило 67%.

Несмотря на значительное количество публикаций в мировой литературе и большое количество модификаций эндопротезов вертлужной впадины, эта методика не лишена значимых недостатков. Основной проблемой является частое развитие послеоперационных осложнений (25—65%), большинство которых, по данным разных авторов, обусловлено инфицированием послеоперационной раны (20—39%) [14, 18, 42—45]. Кроме того, ряд специалистов сообщают о недостаточно высоком (45—57%) по шкале MSTS функциональном результате после подобных операций [1, 45, 46]. На производство таких эндопротезов требуется определенный временной интервал, а, принимая во внимание индивидуальную конструкцию, цена изделия может быть достаточно высокой.

Благодаря совершенствованию методик, появлению новых биосовместимых материалов, вариантов трехмерного моделирования в настоящее время одной из наиболее перспективных методик реконструкции вертлужной впадины являются модульные системы на основе конической ножки. Главным преимуществом этих эндопротезов является возможность интраоперационно собрать из предоставляемых фирмой-производителем модулей металлоимплантат с индивидуальными характеристиками, необходимый для конкретного клинического случая. Кроме того, цена такого эндопротеза значимо ниже немодульных имплантатов, производимых индивидуально. Основой эндопротеза является коническая ножка, которая имплантируется в оставшуюся, после удаления опухоли, часть подвздошной кости или боковые массы крестца. К ножке фиксируется чашка имплантата, в которую затем погружается головка эндопротеза тазобедренного сустава. Благодаря модульности конструкции возможен подбор модулей эндопротеза, соответствующих толщине опила подвздошной кости и диаметру чашки. Технология позволяет во время операции производить изменение угла положения чашки в зависимости от необходимой физиологической проекции (рис. 13). По данным кооперированного исследования D. Witte и соавт. [47], в различных клиниках Европы пациентам с опухолевым поражением вертлужной впадины установлено 40 эндопротезов модульной конфигурации. У 29 (72%) больных диагностированы первичные саркомы костей и мягких тканей и у 11 (28%) солитарные костные метастазы. Средний период наблюдения составил 24 мес. Радикально было выполнено 33 (82,5%) операции, нерадикально с индексом R1 — 6 (15%), с индексом R2 — 1 (2,5%). Средняя общая выживаемость больных с первичными опухолями составила 54 мес, с метастазами — 33 мес. Частота значимых осложнений составила 25%: инфекционные — 7,5%, нестабильность эндопротеза — 14%. Функциональный результат по шкале MSTS в среднем составил 50%. Аналогичные результаты были получены в Великобритании N. Fisher и соавт. [21].

Результаты применения модульных систем эндопротезирования вертлужной впадины свидетельствуют о перспективности этой хирургической методики, которая позволяет достигнуть адекватных и сравнимых с другими техниками реконструкции тазового кольца. К значимым преимуществам можно отнести невысокую, по сравнению с другими методиками реконструкции, частоту послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных, относительную простоту технического выполнения операции, экономическую целесообразность.

При местно-распространенных опухолях вертлужной впадины с поражением тела и крыла подвздошной кости, когда объем резекции тазового кольца сопоставим с межподвздошно-брюшной резекцией, и использование вышеизложенных методик реконструкции лимитировано ввиду отсутствия возможности выполнить адекватную фиксацию металлоконструкции или костного трансплантата к оставшейся половине тазовой кости, С. Gebert и соавт. [48] предложили проводить транспозицию оставшейся бедренной кости и при помощи биосинтетической манжеты фиксировать ее к краю резекции тазового кольца с формированием неоартроза. Для предотвращения укорочения конечности и смещения горизонтальной оси тазового кольца возможно проведение проксимальной резекции бедренной кости с установкой эндопротеза тазобедренного сустава длинной, необходимой для компенсации протяженности резекционной части (рис. 14). Авторы прооперировали 62 пациента, у 98% были первичные злокачественные опухоли костей и мягких тканей. Средний срок наблюдения составил 43 мес. Радикальные операции с индексом R0 выполнены у 53 (85,5%) пациентов. Положительный край резекции R1 был у 5 (8,1%) и R2 у 4 (6,4%) больных. Общая 5-летняя выживаемость составила 80,5%. Значимые послеоперационные осложнения отмечены у 26 (42%) пациентов, из них инфекционные у 20 (32%) и несостоятельность неоартроза у 6 (10%). Функциональный результат после операции по шкале MSTS составил 62%. Безусловным преимуществом изложенной методики органосохраняющего хирургического лечения являются высокий радикализм резекции при местно-распространенных опухолях тазового кольца и адекватный функциональный результат. Частота послеоперационных осложнений сопоставима с аналогичным показателем при других типах реконструкции вертлужной впадины, однако полученные авторами отдаленные онкологические результаты свидетельствуют о перспективности используемой методики.

Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением костей таза и параацетабулярной области, в частности, является одним из самых сложных разделов современной онкологической ортопедии. Ввиду анатомических и функциональных особенностей тазового кольца операции в этой топографической зоне характеризуются технической сложностью выполнения и высокой частотой развития послеоперационных осложнений. Основными, порой конкурирующими, задачами тазовой онкохирургии является необходимость достижения максимального радикализма во время операции, обеспечения адекватного функционально-эстетического результата и качества жизни больного после лечения. В настоящее время решение этих задач возможно благодаря революционному развитию и внедрению в онкологию реконструктивно-пластической хирургии, позволившей расширить показания для проведения органосохраняющего лечения этой сложной категории больных, не уменьшая степени основных принципов онкологического радикализма. В течение последних 40—50 лет разработано и внедрено в практику достаточное количество методик реконструкции вертлужной впадины после ее резекции по поводу онкологической патологии. Все они характеризуются достаточно высокой частотой развития осложнений и неоднозначными функциональными результатами после операции. По мнению большинства специалистов, занимающихся реконструктивной онкохирургией тазового кольца, универсальной методики реконструкции параацетабулярной области при опухолевом поражении в настоящее время не существует [1, 15, 18, 21, 34, 35, 47—49]. Анализ данных литературы свидетельствует об актуальности обсуждаемой проблемы и перспективности совершенствования имеющихся и разработки новых методик органосохраняющего лечения этих пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.