Сочетание рака пищевода и рака легкого наблюдается редко [1]. В то же время, при анализе структуры первично-множественной опухолевой патологии, по данным МНИOИ им. П.А. Герцена, рак пищевода наиболее часто сочетается с синхронными и метахронными опухолями легкого — 35,06%. При этом синхронный и метахронный рак легкого в сочетании с новообразованиями пищевода встречается в 13,25% случаев [2, 3].
В литературе описаны единичные наблюдения выполнения одномоментной трансторакальной эзофагэктомии с пластикой желудочным стеблем (операция Льюиса) и лобэктомии с бронхопластикой [4].
Приводим клиническое наблюдение выполнения успешной одномоментной операции у пациента с первично-множественным синхронным раком пищевода и центральным раком верхней доли правого легкого с одномоментной эзофаго- и бронхопластикой.
Клиническое наблюдение
Пациент Р., 57 лет, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в марте 2014 г. с жалобами на затруднение при глотании твердой и полутвердой пищи (дисфагия II степени), потерю массы тела на 5 кг за 2 мес, общую слабость. Индекс по шкале Карновского составил 80%, активность по шкале ECOG — 1 балл.
Считает себя больным с января 2014 г., когда впервые появились симптомы дисфагии.
По данным комплексного обследования, в среднегрудном отделе пищевода выявлена опухоль протяженностью 4 см (уровень 33—37 см от резцов) с утолщением стенок до 2 см, без признаков инвазии параэзофагеальной клетчатки с единичным увеличенным лимфатическим узлом бифуркационной группы (19×16 мм) (рис. 1, 2). В корне верхней доли правого легкого опухоль размером 24×24×34 мм, распространяющаяся от устья верхнедолевого по ходу сегментарных бронхов с метастатическим поражением бронхопульмональных лимфатических узлов (см. рис. 1, б).
По данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), в режиме «все тело» отмечались очаги патологической гиперфиксации 18F-фтордезоксиглюкозы в области опухоли пищевода (SUV
При бронхоскопии и эзофагогастроскопии были взяты биоптаты. При морфологическом исследовании в пищеводе на фоне тяжелой дисплазии покровного многослойного плоского эпителия и очагов тяжелой дисплазии имеется инфильтративный рост плоскоклеточного высокодифференцированного рака. В биоптате из устья верхнедолевого бронха выявлен умереннодифференцированный плоскоклеточный рак на фоне карциномы in situ метаплазированного плоского эпителия покрова.
Клинический диагноз: первично-множественные злокачественные новообразования: рак пищевода IIIA стадии сT3N1M0 и рак легкого IIA стадии сT2аN1M0, согласно классификации TNM 7-го пересмотра.
Пациент был обследован по соматическому статусу, проведено комплексное обследование состояния кардиореспираторной системы (ЭКГ, эхокардиография, xолтеровское мониторирование, пробы с нагрузкой, функция внешнего дыхания) и оценка нутритивного статуса.
Из сопутствующих заболеваний выявлены выраженная обструктивная болезнь легких, хронический бронхит курильщика (40-летний анамнез курильщика с потреблением 3 пачек сигарет в сутки). При исследовании функции внешнего дыхания FEV1 составил 65%, FVC — 82%, а расчетный послеоперационный объем форсированного выдоха за 1 с (ppoFEV1) — 49,5%.
Тактика лечения пациента была обсуждена на мультидисциплинарном консилиуме. С учетом диагностических данных о распространенности патологического процесса, оба заболевания признаны локализованными и резектабельными и, принимая во внимание относительно сохранное общее состояние пациента, решено выполнить одномоментную операцию по поводу первично-множественных опухолей.
В стационаре пациенту в течение 2 нед проведена поликомпонентная предоперационная подготовка. Пациент получал инфузионную терапию в режиме частичного парентерального питания, кардиотропную, респираторную терапию (муколитики, бронхолитики, отказ от курения), антибактериальную терапию, нутритивную поддержку и лечебную физкультуру.
14 апреля 2014 г. было выполнено оперативное вмешательство в объеме одномоментной резекции и пластики пищевода стеблем из большой кривизны желудка, двухзональной лимфаденэктомии (2F), верхней лобэктомии справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов.
Операция начата с абдоминального этапа. Доступ — срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота, диссеминации, метастазов в печени, забрюшинном пространстве, полости малого таза не выявлено. Произведено формирование желудочного трансплантата с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов, правой желудочной артерии и вены с иссечением малой кривизны. Выполнена пилоропластика с частичным иссечением мышечного жома (без вскрытия просвета желудка) и сформирована подвесная еюностома для энтерального питания.
Второй торакальный этап операции произведен через правостороннюю боковую торакотомию в пятом межреберье. В плевральной полости выпота, диссеминации не выявлено. В пищеводе на уровне бронхиального сегмента отмечалось уплотнение его стенки на протяжении 4 см. На уровне опухоли (бронхиальный сегмент) определялся увеличенный до 2×1 см плотный лимфатический узел. Произведена эзофагэктомия с 2 °F лимфаденэктомией и формированием двухрядного эзофагогастроанастомоза по типу конец-в-бок в куполе плевральной полости.
При ревизии правого легкого, в корне верхней доли определялась опухоль размером 3,5×4,0 см с распространением на шпору верхнедолевого бронха с увеличенными лимфатическими узлами корня верхней доли. Была выполнена верхняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов в пределах здоровых тканей (подтверждено данными срочного морфологического исследования) с формированием непрерывного межбронхиального анастомоза нитью PDS 3,0. Линия анастомоза укрыта перикардиальным лоскутом на сосудистой ножке.
Во время операции гемодинамических нарушений не отмечалось, вазопрессорная поддержка не осуществлялась. Объем кровопотери составил 500 мл. Время операции 600 мин. Гемотрансфузия не проводилась.
Течение послеоперационного периода без осложнений. Проводилась комплексная послеоперационная реабилитационная терапия: лечебная физкультура, инфузионная и антибактериальная терапия, раннее энтеральное питание через еюностому.
При бронхоскопии отмечались признаки нарушения трофики в области межбронхиального анастомоза. В этой связи во время фибробронхоскопий проводились сеансы низкоинтенсивной лазерной терапии на зону межбронхиального анастомоза.
При контрольном рентгенологическом исследовании на 5-е сутки пищеводно-желудочный анастомоз герметичен, пассаж по желудочному трансплантату и эвакуация из желудка удовлетворительные.
При плановом гистологическом исследовании в пищеводе выявлен высокодифференцированный плоскоклеточный рак с инвазией стенки на всю толщину, началом инвазии прилежащей жировой клетчатки, периваскулярным ростом, поверхностным изъязвлением, опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах, перифокальной лимфоидной инфильтрацией. В краях резекции опухолевого роста нет. В одном из семнадцати лимфатических узлов параэзофагеальной клетчатки и в одном из двадцати шести лимфатических узлов малой кривизны желудка — метастаз плоскоклеточного рака без выхода за пределы капсулы узла (рис. 4).
В легком на фоне карциномы in situ метаплазированного эпителия бронха выявлен умереннодифференцированный плоскоклеточный рак с инвазией стенки бронха на всю толщу, прорастанием в бронхопульмональные лимфатические узлы. В тринадцати исследованных лимфатических узлах паратрахеальной клетчатки, четырех бронхопульмональной группы — реактивные изменения, метастазов не выявлено (рис. 5).
Диагноз после операции с учетом морфологического заключения: первично-множественные злокачественные опухоли: рак среднегрудного отдела пищевода рT3N1M0 (IIIА стадия), рак верхней доли правого легкого рT2aN1M0 (IIA стадия). Таким образом, клинический и патоморфологический диагнозы совпали.
В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 21-е сутки после операции.
Через 7 дней пациент был повторно госпитализирован с жалобами на повышение температуры тела до 39 °C. При обследовании выявлена картина правосторонней нижнедолевой пневмонии. Проведена терапия с положительным результатом.
Обсуждение
В литературе имеются единичные публикации о выполнении одномоментной эзофагэктомии и лобэктомии с бронхопластикой [4].
В МНИОИ им. П.А. Герцена подобная операция была произведена впервые. В нашей клинике уже имелся опыт успешного одномоментного выполнения операции Льюиса и лобэктомии в связи с первично-множественными злокачественными опухолями.
Редкая встречаемость таких операций обусловлена, с одной стороны, низкой резектабельностью рака пищевода и легкого, так как чаще всего они диагностируются на стадии распространенного процесса, а также тяжелым коморбидным статусом пациентов.
В работе F. Fekete и соавт. [1] из 39 пациентов с синхронными и метахронными опухолями легкого и пищевода оперирован был лишь 21 (54%) пациент. В нашем наблюдении пациент имел длительный анамнез курения и употребления алкоголя, страдал хронической обструктивной болезнью легких. Однако резервы дыхания были снижены незначительно.
Планируя подобное хирургическое вмешательство, важно тщательно оценить распространенность опухолевого процесса. Поэтому предоперационной диагностике уделяется большое внимание. В нашем случае пациенту, помимо КТ грудной клетки и брюшной полости, МРТ головного мозга, бронхоскопии и остеосцинтиграфии, была выполнена позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ).
Скрупулезность анализа данных обследования пациента позволила определить клинические стадии выявленной патологии, которые в итоге не отличались от заключительного диагноза.
Считаем важным проведение предоперационной подготовки, так как в плане профилактики легочных осложнений именно дооперационная подготовка имеет бóльшее значение, чем реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде [5].
Учитывая большой объем хирургического вмешательства и отягощенный фон сопутствующей патологии у данной категории пациентов, ряд авторов не исключают выполнения подобных хирургических вмешательств в два этапа (в представленных статьях хирургические вмешательства по поводу рака легкого ограничивались выполнением лобэктомий) [6, 7]. Следует признать такой подход разумным.
Двухэтапные операции чаще выполняются при поражении левого легкого: при первой операции выполняют эзофагэктомию правосторонним доступом, а через 1 мес производят лобэктомию слева [8]. Другой вариант применил профессор И.С. Стилиди в 2007 г. (РОНЦ им. Н.Н. Блохина), выполнив одномоментно верхнюю лобэктомию слева и субтотальную эзофагэктомию из левого трансторакального доступа в пятом межреберье с формированием пищеводно-желудочного анастомоза выше дуги аорты.
Несмотря на обширность хирургического вмешательства при синхронном раке пищевода и легкого, у большинства авторов все оперированные пациенты были выписаны из стационара, что свидетельствует о переносимости подобного хирургического вмешательства [8, 9].
В своих обзорах авторы мало уделяют внимания отдаленным результатам лечения, объясняя это незначительным числом наблюдений. В работах H. Ishii и соавт. [7] и K. Kuhn и соавт. [4] срок наблюдения за 3 оперированными пациентами составил 10 мес, признаков прогрессирования заболевания не отмечено. F. Fekete и соавт. [1] приводят данные о 3 пациентах после радикального хирургического лечения, которые пережили 2-летний срок наблюдения без признаков рецидива заболевания (5-летняя выживаемость при синхронном поражении составила 11%). Срок наблюдения представленного нами пациента составил 5 мес.
Сама методика операции не имеет существенных особенностей, так как складывается из двух стандартных, хорошо освоенных в специализированных клиниках хирургических вмешательств: операции Льюиса и лобэктомии с резекцией главного и промежуточного бронхов. Особенностью же является то, что условия для заживления бронхиального анастомоза неблагоприятны, так как в процессе лимфаденэктомии производится лигирование бронхиальных артерий. При этом удаление пищевода также нарушает артериальное кровоснабжение трахеобронхиального дерева.
У нашего пациента мы наблюдали изменение цвета слизистой оболочки бронхов в зоне бронхиального анастомоза как следствие компрометированной трофики. К концу 2-го месяца после операции цвет слизистой бронха приобрел нормальную окраску (рис. 6). В этой связи считаем оправданным дополнительно укрывать зону бронхиального анастомоза тканевыми лоскутами.
Насколько важна последовательность выполнения легочного и пищеводного этапов операции? K. Kuhn и соавт. [4] вначале выполняли лобэктомию с бронхопластикой, а затем резекцию и пластику пищевода, чтобы не происходило инфицирования трахеобронхиального дерева из просвета желудочно-кишечного тракта.
Мы считаем, что риск инфицирования трахеобронхиального дерева преувеличен и придерживаемся обратной последовательности хирургических вмешательств. Кроме того, после эзофагэктомии могут возникнуть анестезиологические причины отсрочки легочного этапа (по функциональным соображениям легочный этап должен быть последним, за исключением случаев легочного кровотечения или ателектазирования), а также после бронхопластики желательно не осуществлять тракцию легкого, что, возможно, если затем выполнять пищеводный этап вмешательства.
Другим сложным моментом является интерпретация очага в легком при одинаковом гистологическом строении опухолей пищевода и легкого: следует ли его рассматривать как первично-множественное или метастатическое поражение. Метастазирование рака пищевода в легкое исключает возможность попытки радикального хирургического вмешательства.
Необходимо учитывать, что диагноз до операции всегда клинико-морфологический. Биопсийный материал часто недостаточен в плане постановки диагноза. Помимо гистологической формы, важны фоновые изменения, наличие раковых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах, степень дифференцировки опухолевых клеток, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. В представленном нами наблюдении в легком и пищеводе плоскоклеточный рак развился на фоне карциномы in situ метаплазированного эпителия, что подтверждает первичную множественность опухолевого процесса.
Таким образом, данное клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного одномоментного хирургического лечения при тяжелой конкурирующей по прогнозу опухолевой патологии при условии тщательной оценки распространенности процесса и функционального статуса пациента.
Конфликт интересов отсутствует.