Патологические состояния шейки матки являются самой частой и широко распространенной проблемой современной гинекологии, затрагивают большой контингент женщин молодого возраста и отражаются на их репродуктивном здоровье [2, 4]. В течение двух последних десятилетий у молодых женщин, больных туберкулезом органов дыхания, наметилась тенденция к росту заболеваемости дисплазией и раком шейки матки [1, 6]. Возникновение и прогрессирование дисплазии эпителия шейки матки у женщин, больных туберкулезом, связывают со снижением защитных сил организма, нарушениями системного и местного иммунитета, персистенцией папилломавирусной инфекции [3, 5].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Т., 1989 г. р., длительно проживала на одной жилой площади с матерью, которая болела и умерла от туберкулеза легких. В 2006 г. впервые обнаружен инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. Микобактерии туберкулеза (МБТ) (+). Выявлена множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) к противотуберкулезным препаратам: изониазид (H), рифампицин ®, стрептомицин (S). Госпитализирована в противотуберкулезный диспансер (ПТД) по месту жительства, где получала лечение в течение 6 мес. В сентябре 2007 г. произведена сегментарная резекция SI—II правого легкого. Гистологическое исследование подтвердило наличие туберкулезного процесса.

В мае 2008 г. — рецидив процесса, проведена терапия в стационаре в течение 7 мес по IIБ режиму, далее амбулаторное лечение в течение 8 мес, бактериовыделение прекратилось. В июне 2010 г. — повторный рецидив процесса, появление симптомов интоксикации, легочное кровотечение. Госпитализирована в Уральский НИИ фтизиопульмонологии, где проходила лечение в течение 12 мес с диагнозом: инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого. МБТ (+), без эффекта. На фоне длительного пребывания в стационаре у пациентки развилась тяжелая психологическая депрессия, предпринимались суицидальные попытки, после чего выписана в ПТД по месту жительства.

11.11.2011 поступила в ЦНИИ туберкулеза РАМН с диагнозом: фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) правого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения. МБТ (+). При поступлении жалобы на повышение температуры тела до 38 °C, слабость, кашель с гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке. Пациентка астенического телосложения, пониженного питания, с дефицитом массы тела (масса 41 кг, рост 157 см). По данным рентгенотомографического исследования органов дыхания (10.11.2011), в SIII, VI, VIII правого легкого выявлены множественные каверны и очаги отсева средней и низкой плотности, в SI—II левого легкого — очаги средней плотности. Заключение: ФКТ правого оперированного легкого в фазе инфильтрации (рис. 1). 12.12.2011 при бронхоскопии определены фиброзная деформация со стенозированием среднедолевого бронха, рубцовый стеноз 6-го бронха справа. Бактериологическое исследование мокроты выявило рост МБТ. Обнаружена широкая лекарственная устойчивость к препаратам: изониазид (H), рифампицин ®, стрептомицин (S), этамбутол (Е), канамицин (K), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fq). Проведено лечение: авелокс 0,4 внутривенно капельно, теризидон 0,6, капреомицин 0,75 внутримышечно, пиразинамид 1,5, ПАСК 9,0; линезолид 600,0 внутривенно капельно, амоксиклав 2,0. Коллапсотерапия — еженедельные инсуфляции воздуха в брюшную полость по 700 мл. При рентгенологическом исследовании 20.03.2012 отмечена положительная динамика в виде уменьшения размера каверн справа и уплотнения очагов (рис. 2). 29.10.2012 установлен эндобронхиальный клапан в устье нижнезонального бронха справа.

18.10.2012 обратилась за консультацией к гинекологу ЦНИИТ РАМН с жалобами на нарушение менструального цикла (задержки до 14 дней, оскуднение менструального кровотечения), периодически боль внизу живота. Диагностировано нарушение менструального цикла по типу опсоменореи, эрозия шейки матки, кольпит. Молекулярно-генетическое исследование с помощью метода ПЦР выявило кандиды и вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го типа. Проведен курс противовирусной и противогрибковой терапии. 20.12.2012 при расширенной кольпоскопии обнаружена зона трансформации 1-го типа. Проба с 3% уксусной кислотой обнаружила участки плотного ацетобелого эпителия с ровными контурами и подворачивающимися краями: аномальная картина II степени 1-го типа. Предварительный диагноз: CIN II—III? (рис. 3). Произведена прицельная биопсия шейки матки. Гистологическое исследование: эндоцервикоз с плоскоклеточной метаплазией и инвазией плоского эпителия в эрозионные железы, дисплазия II—III степени. 05.03.2013 пациентка консультирована в Российском научном центре рентгенорадиологии. При пересмотре гистологического материала выявлены фрагменты шейки матки из области переходной зоны, покрытые плоским эпителием с признаками тяжелой дисплазии (CINIII), соответствующей плоскоклеточному раку in situ. 04.03.2013 при УЗИ органов малого таза убедительных признаков инвазивного процесса в шейке матки нет. Рекомендовано хирургическое лечение в объеме высокой ножевой ампутации шейки матки, от которой пациентка отказалась.

19.03.2013 консультирована в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Проведено исследование генотипов ВПЧ высокого онкогенного риска: результаты теста — 642 отн. ед., в цервикальном образце детектировано присутствие генотипов высокого онкогенного риска ВПЧ 16 и 31 в клинически значимой концентрации. Диагноз: преинвазивный рак in situ шейки матки на фоне персистирующей вирусной инфекции. В июне 2013 г. произведена радиоволновая конизация шейки матки. Гистологическое исследование подтвердило диагноз.

16.09.2013 проведено удаление эндобронхиального клапана. На фоне проведенного лечения отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика (рис. 4). В бактериологических посевах в феврале—декабре 2013 г. и январе 2014 г. МБТ не обнаружено. 28.01.2014 проведен контрольный осмотр шейки матки, кольпоскопия, цитологическое исследование: патологии не выявлено (рис. 5). Рекомендовано наблюдение в динамике. 17.02.2014 выписана домой под наблюдение по месту жительства с диагнозом: кавернозный туберкулез правого легкого в фазе частичного рассасывания. ШЛУ (H, R, S, E, Z, Fq, Cm, K).

Данное клиническое наблюдение демонстрирует сочетание рецидивирующего кавернозного туберкулеза легких и карциномы in situ шейки матки. В условиях развившегося иммунодефицита наблюдалась активная персистенция ВПЧ-инфекции (высокоонкогенных типов), что привело к озлокачествлению процесса в короткие сроки у пациентки молодого возраста. Своевременная гистологическая верификация карциномы in situ шейки матки, радиоволновая конизация шейки матки на фоне рациональной противотуберкулезной и противовирусной терапии привели к успешному излечению и улучшили прогноз для реализации репродуктивной функции в последующем.

Конфликт интересов отсутствует.