Совсем небольшое раковое поражение может дать очень большого размера метастаза, тогда как большая опухоль иной раз дает лишь редкие ближайшие метастазы.

П.А. Герцен, 1934

Колоректальный рак (КРР) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований и в настоящее время занимает 5—6-е место в общей структуре онкологической заболеваемости, опережая по темпам роста многие другие локализации [1].

Проблема лечения больных КРР до настоящего времени продолжает оставаться актуальной, что в значительной степени связано с неуклонным ростом заболеваемости, поздней диагностикой, высокими уровнями инвалидности и смертности. Хирургическое лечение по-прежнему продолжает оставаться основным методом лечения этого тяжелого контингента больных. Традиционно применяемые рутинные дооперационные методы исследования не позволяют точно определить глубину инвазии опухоли в стенку пораженного сегмента толстой кишки (ТК) и степень распространенности злокачественного процесса. Вопрос об операбельности больного КРР в каждом случае решается путем выполнения широкой лапаротомии, во время которой на основании интраоперационной визуализации и ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяется адекватный объем и метод хирургического вмешательства [2].

Достижением оперативной колопроктологии за последнее десятилетие является внедрение в колоректальную хирургию малоинвазивной эндовидеохирургической (ЭВХ) технологии — принципиально новой методологии, которая открыла новые возможности и приоритетное направление в диагностике и лечении КРР [3—5].

Широкое обсуждение различных аспектов лапароскопической хирургии и место малоинвазивной ЭВХ-технологии в хирургии КРР на хирургических форумах, состоявшихся в последние 10 лет, убедительно свидетельствует об актуальности данной проблемы [6—26].

За последнее десятилетие российскими хирургами накоплен значительный опыт по применению лапароскопической технологии (ЛТ) и малоинвазивных вмешательств в хирургическом лечении рака ТК (РТК) [8, 18, 20, 27—29]. Однако, если в хирургии РТК лапароскопические операции прочно утвердились, внедрение малоинвазивных технологий (МТ) при лечении рака прямой кишки (РПК) происходит крайне осторожно, что связано с сомнениями в онкологической эффективности лапароскопических операций у данной категории больных [30—32].

В отечественной и зарубежной литературе появилось довольно большое количество публикаций, доказывающих эффективность применения ЛТ в онкологической колоректальной хирургии (ОКРХ) [3, 19, 33—37]. Однако, несмотря на однозначные результаты, полученные в ходе крупных многоцентровых рандомизированных исследований, посвященных сравнительному изучению результатов лапароскопических и открытых вмешательств, до настоящего времени большинство операций по поводу РТК по-прежнему выполняется традиционным способом [37—39].

На начальном этапе внедрения ЛТ в ОКРХ некоторые авторы [40, 41] высказывали серьезные опасения относительно применения ЛТ при КРР, что мотивировалось опасностью возникновения имплантационных метастазов в зоне троакарных портов. Глубокий скептицизм по отношению к применению ЛТ в ОКРХ был обусловлен также отсутствием рандомизированных контролируемых исследований, анализирующих отдаленные результаты лапароскопических операций на ТК при КРР [21]. Опубликованные в последние годы данные крупных рандомизированных исследований, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических и открытых вмешательств на ТК по поводу КРР, убедительно демонстрируют преимущества малоинвазивных операций за счет улучшения непосредственных исходов и свидетельствуют о соблюдении всех онкологических принципов. Так, метаанализ, проведенный H. Boujer и соавт. [42], основанный на изучении отдаленных результатов 4 наиболее крупных исследований (Barcelona Trial, COST, COLOR и CLASICC), выполненных в Испании, США, Европе и Великобритании соответственно, включавших более 2700 пациентов с РТК, свидетельствует, что лапароскопические операции не уступают открытым по уровню общей и безрецидивной 3-летней (Barcelona Trial, COLOR, CLASICC) и 5-летней (COST) выживаемости. Вместе с тем отмечаются противоречивые рекомендации по технике выполнения лапароскопических вмешательств на ТК при КРР, отсутствуют стандартизованные подходы к выполнению этапов операций, не решен вопрос об уровне и объемах лимфаденэктомии при локализованных опухолях [22, 43—45].

До настоящего времени в специальной литературе широко дискутируются вопросы об абластичности и радикальности ЭВХ-операций на ТК при КРР [3, 4, 33, 46—48]. Опасения относительно возможности соблюдения принципов абластики при выполнении лапароскопических операций на ТК по поводу КРР практически полностью опровергнуты результатами исследований специалистов ведущих клиник. По данным Г.И. Воробьева и соавт. [34], при анализе отдаленных результатов лечения больных, перенесших лапароскопические резекции ТК по поводу рака, не выявлено развитие метастазов как в троакарных, так и в послеоперационных рубцах. По мнению авторов, на диссеминацию опухолевых клеток в брюшной полости влияют не ЛТ, а степень распространенности первичной опухоли. Перенос раковых клеток возможен с рабочими инструментами хирурга при контакте их с опухолью. При этом риск развития троакарных метастазов повышается при наличии местно-распространенного КРР. По данным К.Р. Александрова, вероятность имплантационных метастазов в точках введения троакаров не превышает 0,1% [4].

На основании большого опыта ряда ведущих специализированных клиник представляется возможным отвергнуть сомнения по поводу использования ЛТ в хирургии КРР. По мнению В.Б. Александрова и соавт. [46], законы метастатического, в том числе имплантационного, распространения рака идентичны при всех хирургических технологиях. Соблюдение адекватных мер абластики исключает вероятность «особой», по иным законам, имплантации опухолевых клеток в зоне троакарных входов. По данным этих авторов, солитарный метастаз в области троакарного входа выявлен у 1 (0,1%) пациента, послеоперационные осложнения составили 17,9%, летальность — 2,9%. Авторы считают, что применение ЛТ в ОКРХ обусловливает иные темпы и лучшее качество выздоровления и реабилитации пациентов.

Успехи использования ЛТ при КРР испытаны временем, быстро завоевывают место стандарта в плановом хирургическом лечении РТК и составляют достойную конкуренцию традиционной открытой хирургии.

К настоящему времени работами ведущих клиник и специализированных колопроктологических центров доказано, что ЭВХ-операции на ТК с использованием ЛТ и МТ являются выполнимыми, безопасными, онкологически эквивалентными открытым вмешательствам и при соблюдении онкологических принципов нисколько не уступают традиционному вмешательству в радикализме [3, 46, 49]. Установлено, что более высокие экономические затраты на использование ЛТ и большая продолжительность лапароскопических операций компенсируются малой инвазивностью и прецизионностью ЛТ, быстрым восстановлением физиологических функций в послеоперационном периоде, значительно низким уровнем послеоперационных осложнений, сокращением сроков пребывания больных в стационаре и длительности реабилитационного периода, более ранним возвращением пациентов к социальной активности и высоким косметическим эффектом [7, 19].

В настоящее время разработана рациональная техника лапароскопической лимфаденэктомии, которая эффективно используется у больных КРР [19, 28, 50, 51].

При ректальном раке лапароскопическая экстирпация ПК с низведением ободочной кишки на промежность без создания искусственного запирательного устройства позволяет обеспечить хорошие показатели качества жизни у специально выбранной группы пациентов [52].

По данным литературы, диапазон лапароскопических вмешательств на ТК варьирует довольно широко: от проведения лапароскопической диагностики до выполнения паллиативных (колостомия) и радикальных операций (гемиколэктомия, субтотальная и тотальная колэктомия) [2, 18, 41, 51, 53, 54]. Критериями радикальности лапароскопических операций являются традиционные для онкологии границы резекции ТК со строгим соблюдением принципов «футлярности», «зональности» и адекватного объема лимфаденэктомии [29, 47].

К настоящему времени в ряде клиник накоплен большой опыт выполнения расширенных, комбинированных и сочетанных ЭВХ-операций при КРР с использованием ЛТ и МТ [3, 30, 33, 55, 56]. Некоторые авторы [2] считают необходимым включить видеолапароскопию в алгоритм дооперационного обследования больных КРР. Разработанная этими авторами лечебно-тактическая концепция позволяет, без значительной операционной травмы, четко определить показания к выбору того или иного варианта операции, окончательно выявить контингенты больных для радикального или паллиативного вмешательства. По данным многих авторов [2, 8, 36, 57] видеолапароскопия обладает высокой разрешающей способностью, позволяя получать высококачественное, многократно увеличенное цветное изображение органов и тканей брюшной полости, дает возможность определить степень распространенности опухолевого процесса, выявить наличие отдаленных метастазов, не определяемых другими методами. Кроме того, лапароскопия представляет достоверные сведения о поражении брюшины, выявляя даже минимальное количество жидкости, позволяет оценить перифокальные изменения в зоне пораженного первичной опухолью органа, а также обнаружить, в сочетании с инструментальной ревизией, метастазы в брыжейке кишечника, сальнике и забрюшинном пространстве.

По мнению К.Р. Александрова [4], на современном этапе развития хирургии КРР, когда после довольно длительного периода накопления клинического опыта достигнут консенсус (Лиссабон, 2002 г.), можно с большой уверенностью утверждать, что опытный эндоскопический хирург может выполнить адекватную лапароскопическую операцию больному КРР. Опыт Московского городского центра колопроктологии, охватывающий 1000 лапароскопических операций на ТК по поводу рака, свидетельствует, что в отделении, располагающем подготовленными кадрами хирургов-эндоскопистов и хорошим материально-техническим обеспечением, удельный вес этих операций может достигать 70—80% (при лево- и правосторонних локализациях рака соответственно). Остальные 20—30% приходится на ту группу больных, у которых по тем или иным причинам применение ЛТ нецелесообразно или противопоказано [4]. По данным литературы [4, 57] при применении ЛТ частота конверсий составляет 4,1—9%.

К.Р. Александров [4] считает, что использование ЛТ противопоказано при острых хирургических осложнениях КРР — кишечной непроходимости, перфорации ТК, перитоните, абсцедировании опухоли. При больших, свыше 10 см, пальпируемых опухолях, когда весьма высока вероятность вовлечения в злокачественный процесс соседних органов, применение ЛТ также противопоказано. Нецелесообразно применять ЛТ в случаях, когда по характеру распространения злокачественного процесса планируется выполнить расширенные, полиорганные, комбинированные операции (резекция печени, расширенная лимфаденэктомия, резекция нескольких органов и т. п.). Однако по мере накопления опыта ЛТ позволяют выполнить комбинированные операции с резекцией ТК единым блоком с соседними органами (брюшной стенкой, тонкой кишкой, печенью, мочевым пузырем и т. п.), а также симультанные операции (холецистэктомия, ампутация матки и т. д.). Удельный вес таких вмешательств, по данным К.Р. Александрова [4], составляет 24%. В структуре других причин, ограничивающих использование ЛТ, автор считает заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в стадии декомпенсации, когда длительный напряженный пневмоперитонеум может сопровождаться тяжелыми гемодинамическими и респираторными нарушениями у больных со сниженными функциональными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Противопоказаниями к применению ЛТ являются также морбидное ожирение и выраженный спаечный процесс в брюшной полости после ранее перенесенных операций. Противопоказания к использованию ЛТ могут быть уточнены на дооперационном этапе, во время диагностической лапароскопии и непосредственно в ходе операции.

В литературе имеется сообщение о возможности применения безгазовой диагностической лапароскопии в онкологии с использованием специально разработанного оригинального лапаролифта (OLF-07) [23]. Такая методика позволяет расширить показания к выполнению диагностической лапароскопии у больных с повышенным операционным риском, связанным со сниженными функциональными резервами дыхательной и сердечно-сосудистой систем. По данным автора, при этом не выявлено значимых различий при сравнении лапароскопической диагностики в условиях напряженного пневмоперитонеума и при использовании оригинального лапаролифта OLF-07.

По данным С.С. Слесаренко и соавт. [2], выполнение лапароскопии у 163 больных КРР для стадирования злокачественного процесса позволило подтвердить диагноз у 96% обследованных. При этом 108 из 163 больных были признаны операбельными. Паллиативные операции произведены 59 (54,6%) из 108 больных. По данным авторов, выявленные лапароскопические признаки неоперабельности сделали возможным все паллиативные вмешательства выполнить комбинированным способом, сочетая транстроакарные видеохирургические (ТВХ) методы с минилапаротомным доступом. Такую комбинацию ТВХ-методики и хирургического пособия из минидоступа авторы относят к ассистированным малоинвазивным операциям. На основании опыта симптоматических (36) и радикальных (29) лапароскопических операций, выполненных у больных КРР, К.В. Пучков и соавт. [35, 36] считают целесообразным применение ЛТ при КРР, которая приводит к более благоприятному течению послеоперационного периода, раннему восстановлению физической и социальной активности пациентов, меньшей потребности в анальгетиках и существенному сокращению сроков реабилитационного периода. По данным авторов, продолжительность радикальных лапароскопических операций составила 142 мин, симптоматических — 34 мин. Длительность пребывания пациентов в стационаре после лапароскопических радикальных операций составила 7,1 сут, после симптоматических — 7,8 сут. В.П. Сажин и соавт. [22, 43, 44] на основании сравнительной оценки эффективности хирургического лечения КРР с использованием ЛТ и открытыми методами считают, что лапароскопические операции при КРР так же радикальны, как и открытые вмешательства, и могут быть выполнены у большинства больных. Продолжительность лапароскопических операций колебалась в пределах 140±5,1—187±5,2 мин. Авторами установлено, что при глубине инвазии опухоли Т1—Т3 3- и 5-летняя выживаемость одинакова и не зависит от способа оперативного вмешательства. При поражении регионарных лимфатических узлов результаты лечения ухудшаются, и независимо от метода лечения чаще возникают локорегионарные рецидивы опухоли. По данным этих авторов, при низкодифференцированном КРР 50% больных умирает в первые 3 года как после открытых, так и после лапароскопических операций. При изучении зависимости выживаемости больных от способа оперативного вмешательства установлено, что между этими показателями статистически достоверных различий нет, этот показатель не зависит от хирургической технологии, и составляет после лапароскопических операций 68,4%, после открытых — 67,5%. Рецидивы заболевания выявлены у 43,5% больных после лапароскопических вмешательств и у 46,6% — после открытых. Отдаленные метастазы выявлены у 36,1% больных основной группы и у 36,9% больных — контрольной. Послеоперационная летальность составила 1,2%.

По данным Ю.А. Шелыгина и соавт. [26, 58], фактическая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных КРР после лапароскопических и открытых операций достоверно не различалась и составила 73,4 и 63,4% и 71,4 и 59,1% соответственно. На основании изучения отдаленных результатов лапароскопических операций на ТК по поводу рака Г.И. Воробьевым и соавт. [34] установлено, что ЛТ позволяет выполнять вмешательства на ТК с соблюдением всех онкологических принципов, обеспечивая при этом необходимые границы и объемы резекций, существенно снизить степень травматичности оперативного вмешательства, что приводит к снижению объема интраоперационной кровопотери, болевого синдрома в послеоперационном периоде, более ранней медико-социальной и трудовой реабилитации пациентов, не увеличивая при этом частоты послеоперационных осложнений и не ухудшая отдаленные результаты лечения. По данным авторов, частота конверсий составила 12%. Отдаленные метастазы выявлены в 6,7% наблюдений после лапароскопических операций, в 9,4% — после открытых. Анализ результатов лапароскопических передних резекций с учетом 3- и 5-летней выживаемости больных раком верхнеампулярного отдела ПК показал, что применение ЛТ позволяет соблюсти все онкологические принципы и обеспечить хорошие отдаленные результаты лечения. Местные рецидивы заболевания были диагностированы у 4,5% больных после лапароскопических передних резекций ПК и у 3,8% пациентов после открытых оперативных вмешательств. Отдаленные метастазы выявлены у 6,1% человек в основной группе и в 7,7% наблюдений в контрольной группе. Пятилетняя выживаемость у больных, перенесших лапароскопическую переднюю резекцию ПК, составила 76,7%, после открытых резекций — 78,1% [31].

Широкое применение в хирургии КРР получили лапароскопические операции с ручной ассистенцией и лапароскопически ассистируемые операции, которые по результатам исследований последних лет, демонстрируя все достоинства малоинвазивной хирургии, имеют ряд преимуществ по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами — менее выраженный послеоперационный болевой синдром, меньшую потребность в анальгетиках, более ранее восстановление функции желудочно-кишечного тракта, меньшую продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре и короткий срок реабилитационного периода [2, 12, 13, 15, 16, 19, 20, 25, 26, 45, 50, 53, 54, 59—62]. Лапароскопические операции с ручной ассистенцией подразумевают использование наряду с лапароскопическими инструментами руки хирурга, введенной в брюшную полость. Применение ручной ассистенции в ходе лапароскопической резекции ТК позволяет добиться сокращения продолжительности вмешательства и уменьшения частоты конверсий [63—65]. Термин «лапароскопически ассистированная резекция ободочной кишки» означает, что с выделенной латерально-медиально кишкой работают за пределами брюшной полости после того, как ее достают через ограниченную лапаротомию [66, 67]. Перевязка сосудов и формирование толстокишечного анастомоза производят экстракорпорально. Таким образом, лапароскопически ассистированная резекция ободочной кишки отличается от открытой резекции только очередностью выполнения лапаротомии — после или до мобилизации ТК соответственно [21]. По мнению Г.И. Воробьева и соавт. [12], такая методика позволяет, сохраняя преимущества лапароскопически ассистируемых операций, производить полноценную ревизию брюшной полости и улучшить условия выполнения операций за счет тактильных ощущений и хорошей координации движений, снизить частоту конверсий, сократить продолжительность оперативного вмешательства. Преимущество лапароскопических операций с ручной ассистенцией над лапароскопически ассистируемыми резекциями наиболее выражено при технически сложных ситуациях у пациентов с избыточной массой тела и у больных, ранее перенесших вмешательства на органах брюшной полости, а также при крупных опухолях и противопоказаниях к напряженному карбоксиперитонеуму [13]. При изучении операционных препаратов C. Ringley и соавт. [68] установили, что при лапароскопических резекциях ТК с ручной ассистенцией количество удаленных лимфатических узлов больше, чем при лапароскопически ассистируемых резекциях. По данным R. Pendlimari и соавт. [69], показатель безрецидивной 3-летней выживаемости после лапароскопической резекции ТК с ручной ассистенцией составляет 79%. Продолжительность лапароскопически ассистированных операций, по данным разных авторов, составляет от 45—75 мин до 144±38 и 194±70, 6 мин [12, 16, 18, 26]. Продолжительность лапароскопических операций с ручной ассистенцией в среднем составляет 167±45 мин [13]. Средний койко-день составил 7±1,7 сут. При анализе послеоперационных осложнений выявлено снижение их частоты в группе больных, перенесших лапароскопически ассистируемые операции по сравнению с больными, оперированными открытым способом (4,8 и 10,5% соответственно). Отдаленные метастазы были выявлены у 6,3% больных основной группы и у 11,8% — контрольной. Статистически значимых различий между основной и контрольной группами по частоте местных рецидивов опухоли после операций по поводу РПК не выявлено (11,7 и 10,4% соответственно) [26]. Метаанализ сравнительных исследований, проведенный A. Aalbers и соавт. [70], показывает, что непосредственные результаты лапароскопически ассистируемых вмешательств и лапароскопических операций с ручной ассистенцией не имеют достоверных различий. Эти операции не сопровождаются увеличением риска диссеминации опухолевых клеток по париетальной и висцеральной брюшине.

По сведениям В.В. Грубника и соавт. [15, 16], лапароскопические методики с ручной ассистенцией нивелируют многие недостатки стандартных лапароскопических резекционных вмешательств: улучшают обзор операционного поля за счет лучшей тракции тканей рукой, восстанавливают тактильные ощущения на этапах мобилизации органов при лимфаденэктомии и определении адекватных границ резекции ТК, сокращают частоту конверсий лапароскопических резекций ТК на 13,2%. По данным авторов, средняя продолжительность таких лапароскопических резекций ТК составила 139±34 мин. Многие авторы [60, 65, 71] считают, что ручная ассистенция позволяет шире применять ЛТ в лечении рака ТК за счет технически сложных ситуаций — при ожирении, спайках в брюшной полости и крупных опухолях.

В настоящее время ЛТ используются не только в плановой хирургии КРР, но и при таких осложнениях КРР, как острая кишечная непроходимость [6, 8, 18, 27, 29]. С.И. Емельянов и соавт. [26] считают, что лапароскопически ассистированные операции могут быть альтернативой открытым вмешательствам при декомпенсированных формах опухолевой обтурационной кишечной непроходимости, ввиду малой травматичности, минимальной инвазивности и широких диагностических возможностях метода. По данным М.Ю. Батталова и соавт. [27], применение лапароскопической ассистенции при формировании колостомы у больных с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью позволяет снизить травматичность и осложнения первого этапа оперативного вмешательства, а также оптимизировать сроки основного этапа хирургического лечения. М.В. Тимербулатов и соавт. [72] лапароскопическую колостомию считают операцией выбора, которая являясь первым этапом хирургического лечения больных с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью, позволяет эффективно купировать острые явления непроходимости и выполнить радикальное оперативное вмешательство в отсроченном порядке в более оптимальных условиях с наименьшим риском. Лапароскопически ассистированные операции выполняются не только в качестве первичного хирургического пособия, но могут быть применены при повторных вмешательствах с целью восстановления непрерывности ТК у больных с неуправляемой концевой колостомой. Работами ряда авторов [10, 24] доказана эффективность лапароскопически ассистированных реконструктивно-восстановительных операций у больных, ранее перенесших обструктивную резекцию сигмовидной кишки по типу операции Гартмана, которые могут быть альтернативой при хирургической реабилитации больных с концевой колостомой, не ухудшая при этом результаты лечения.

ЛТ успешно применяются и в хирургическом лечении РПК, о чем свидетельствуют публикации последних лет [14, 17, 28, 32, 73, 74]. На основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения рака дистального отдела ПК А.Г. Рылло и соавт. [75] считают, что брюшно-промежностная экстирпация ПК с лапароскопическим абдоминальным этапом отвечает всем канонам открытой онкохирургии. По данным авторов, лапароскопическое выполнение абдоминального этапа брюшно-промежностной экстирпации ПК удобно за счет хорошей визуализации тканей, снижения степени травматичности операции и сокращения реабилитационного периода. В арсенале хирургического лечения ранних форм рака средне- и нижнеампулярного отдела ПК применяется методика трансанальной эндомикрохирургии (ТЭМ), разработанная G. Buess и соавт. [76]. По мнению ряда авторов [9, 11, 55, 56] малая травматичность, минимальная инвазивность вмешательства, удовлетворительные функциональные результаты, сохраняющие качество жизни больных, низкая частота послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания позволяют использовать эту методику не только в специализированных колопроктологических учреждениях, но и в хирургических стационарах, использующих Л.Т. Продолжительность операции составляет в среднем 120 мин [77]. С.В. Васильев и соавт. [9] считают, что ТЭМ, как хирургическая методика, предлагает наиболее оптимальную и, возможно, превосходящую по результатам радикальные абдоминальные или традиционные трансанальные эндоскопические вмешательства, альтернативу при некоторых ректальных новообразованиях, в том числе при ранних формах РПК. Однако высокая стоимость комплекта инструментов и низкая рентабельность ограничивают широкое применение метода. В последние годы в ряде клиник все шире используются модифицированные варианты классической ТЭМ, которые отличаются простотой и доступностью применения [56, 57]. В Государственном научном центре колопроктологии разработана методика открытого безгазового трансанального эндохирургического удаления опухоли ПК [56]. Преимуществами предложенной методики являются: 1) высокая прецизионность; 2) возможность точного иссечения опухоли в пределах любого выбранного слоя кишечной стенки, вплоть до полностенного удаления новообразования, что позволяет использовать метод при злокачественных опухолях; 3) доступность любого отдела ПК; 4) возможность обеспечения надежного гемостаза различными способами (коагуляцией, прошиванием, гармоническим скальпелем); 5) возможность удаления опухоли единым блоком, что снижает вероятность неполного удаления новообразования и позволяет провести его морфологическую верификацию и выбрать адекватную тактику последующего лечения; 6) не требуется специальное дорогостоящее оптическое оборудование. По данным Г.И. Воробьева и соавт. [11], результаты трансанальной эндохирургии сравнимы с результатами классической ТЭМ. Авторы считают, что метод трансанального эндохирургического удаления опухоли может быть использован для лечения больных с ранними формами рака средне- и нижнеампулярного отдела П.К. Однако для окончательного суждения результатов необходимы более длительное наблюдение и накопление опыта. Некоторые авторы [17] считают, что при тщательном динамическом наблюдении малоинвазивные операции расширяют диапазон излеченности при РПК у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Таким образом, мультифакторный анализ данных литературы убедительно свидетельствует, что применение ЛТ и МТ позволяет выполнить патогенетически обоснованные операции на толстой и прямой кишке у больных КРР с соблюдением всех онкологических принципов. Отдаленные результаты лапароскопических и малоинвазивных операций с учетом онкологического радикализма вполне сопоставимы с аналогичными показателями при выполнении традиционных открытых вмешательств. Лапароскопически ассистированные реконструктивно-восстановительные операции могут быть альтернативой при хирургической реабилитации у определенной категории больных с концевой колостомой. Это дает основание считать, что дальнейшее развитие ЭВХ-технологии и совершенствование лапароскопических операций на большом клиническом материале, несомненно, позволят получить статистически достоверные результаты ЛТ и МТ и займут приоритетное направление в диагностике и лечении КРР.